G&H Kan du beskrive manifestasjonen av portal hypertensiv gastropati, særlig ettersom den adskiller seg fra varicer og andre forhold relatert til portal hypertensjon?

FW både varices og portal hypertensive gastropati (PHG) er manifestasjoner av komplikasjoner av portal hypertensjon. Ofte kan de to forholdene forekomme sammen i samme pasient. Varices er distended vener plassert enten langs spiserøret (Figur 1a) eller i fundus i magen, MENS PHG involverer slimhinnen i magen (Figur 1b). Varices er sikkerhetsfartøy, som utvikler seg som følge av hindring av portalstrøm. De er alternative blodkar som returnerer portalblodet til systemisk sirkulasjon. PHG utvikler seg også som følge av økt motstand mot portalstrøm. Mageslimhinnen blir overbelastet med utvidede og utvidede kapillærer(Figur 2). Endoskopisk ser mageslimhinnen rødt og edematøst ut med et overlagret mosaikkmønster. NÅR PHG blir mer alvorlig, blir slimhinnen sprø og bløder lett ved kontakt. Ofte er det hemorragiske flekker på mageslimhinnen (Figur 3). VANLIGVIS ER PHG mest åpenbar i den proksimale magen. Mukosale endringer som LIGNER PÅ PHG har imidlertid også blitt observert i andre deler av mage-tarmkanalen (GI).

Klinisk er varicer tilstede med akutt innsettende ØVRE GI-blødning som kan være voldsomme og livstruende fordi venene strekkes ut under høyt trykk. Pasienter med PHG også tilstede med øvre GI blødning. Når de utvidede kapillærene bløder, har de en tendens til å sive i små mengder. Pasienter med PHG generelt tilstede med kronisk anemi. Når det er mildt, kan slike pasienter ikke søke lege. Men når det er alvorlig, pasienter kan potensielt være avhengig av blodoverføringer på grunn av den langsomme, men konstant, blodtap.

G & H Kan DU beskrive patofysiologien TIL PHG?

FW PHG oppstår som følge av portalhypertensjon, og dette kan være relatert til cirrhose eller ikke-cirrhotisk portalhypertensjon. Forhøyet portaltrykk induserer endringer i lokal hemodynamikk. Mageslimhinnen blir overbelastet som følge av obstruksjon til portalstrømmen. Det er en debatt om hvorvidt den totale blodstrømmen til magen økes eller ikke, da målinger ved Hjelp Av Doppler-bildebehandling har vist variable resultater. Uavhengig av om det er en faktisk økning i gastrisk blodstrøm eller ikke, kan den endrede gastriske hemodynamikken indusere aktivering av ulike cytokiner og vekstfaktorer, som igjen kan formidle noen av endringene som observeres I PHG.Tumor nekrosefaktor (Tnf) Er et slikt cytokin som har vært involvert i patogenesen AV PHG ved å regulere produksjonen av nitrogenoksid (NO), en potent vasodilator, via induksjon av den konstitutive no-syntasen. Overuttrykk AV no-syntase gir et overskudd AV NO, som induserer kapillær dilatasjon og peroksynitrit overproduksjon. Anti-TNF-α nøytraliserende antistoff er vist å redusere gastrisk no-syntaseaktivitet og normalisere gastrisk blodstrøm. Økt angiogenese har også vært involvert i patogenesen AV PHG, og høye nivåer av vaskulær endotelvekstfaktor har også blitt observert hos PASIENTER med PHG.Det er generell enighet om at mageslimhinnen I PHG er mer utsatt for skade av skadelige stoffer som gallsyrer og ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) som aspirin. Dette kan være relatert til en reduksjon i mageslimhinnenes forsvarsmekanismer, muligens et resultat av en relativ reduksjon i prostaglandinnivået. Andre faktorer som er involvert i økt følsomhet hos disse pasientene for mageskade inkluderer økt peroksynitritnivå fra overstimulering AV no-syntase. Dette, i nærvær av endotelin overproduksjon som ofte observeres i cirrhose, har vært forbundet med økt mageskade hos disse pasientene. Overekspresjon av transformerende vekstfaktor-α er rapportert i områder med mageskade i en dyremodell AV PHG. Reduksjon i epidermal vekstfaktor (EGF) i tolvfingertarmen hos pasienter med cirrhose har vært assosiert med økt forekomst av duodenalsår hos disse pasientene. Det har blitt postulert at samme reduksjon I EGF også kan bidra til utvikling AV PHG.

G & h svarer frekvensen ELLER alvorlighetsgraden AV phg til alvorlighetsgraden av portalhypertensjon? Hvorfor utvikler noen pasienter MED portalhypertensjon PHG og andre ikke?

FW selv om utviklingen AV PHG er relatert til tilstedeværelsen av portalhypertensjon, er det generelt ingen direkte sammenheng mellom UTVIKLINGEN AV PHG og nivået av portaltrykket. Hos pasienter som har cirrhose og PHG, kan alvorlighetsgraden av PHG øke med mer alvorlig leversykdom, men det har ikke vært konsistent korrelasjon mellom alvorlighetsgraden AV PHG med alvorlighetsgraden av leversykdommen. Det har blitt foreslått at bruk av skleroterapi eller banding av varicer er forbundet med økt forekomst AV PHG, men dette ser ikke ut til å være relatert til endringer i hepatisk venetrykkgradient etter utryddelse av varicer. Vi har ennå ikke sporet utbredelsen av noen av disse forholdene til en bestemt genetisk eller anatomisk abnormitet.

G & H Hva er behandlingsalternativene for PASIENTER med PHG?

NÅVÆRENDE behandlingsalternativer er ikke tilfredsstillende. To små studier har vist en reduksjon i gastrisk blodstrøm ved bruk av β-blokkere, og propranolol har vist seg å redusere tilbakevendende blødningsrate i en annen liten, ukontrollert studie. En nyere og større randomisert, kontrollert studie har bekreftet reduksjon i blødningsrate hos pasienter MED PHG som tar β. Somatostatin eller dets analoge, oktreotid, kan redusere gastrisk perfusjon hos PASIENTER MED PHG. På samme måte kan vasopressin og dets derivater som terlipressin redusere gastrisk blodstrøm, men på bekostning av å redusere mukosal oksygenering. Imidlertid må disse midlene administreres intravenøst, så de er ikke av praktisk bruk hos disse pasientene, bortsett fra akutt blødning.Endoskopisk BEHANDLING AV PHG har ikke vist seg å være effektiv, da lesjonene er utbredt. Lokal behandling med endoskopisk administrerte lasere, selv om den er effektiv for gastrisk antral vaskulær ektasi, er ikke vist å redusere blødningsfrekvensen. Sikkerheten til DENNE behandlingsmåten FOR PHG er heller ikke bekreftet.

hos pasienter som enten ikke tolererer eller ikke responderer på β, kan en transjugulær intrahepatisk portosystemisk stent shunt (TIPS) vurderes. I en liten serie på 16 pasienter forbedret TIPS PHG hos alle pasienter med alvorlig PHG, men var bare delvis effektiv hos de med mild PHG. Dette ble oppnådd ved å redusere total gastrisk blodstrøm, både i slimhinnen og submukosa. Andre har også rapportert lignende forbedring i endoskopisk utseende, samt en reduksjon i transfusjoner følgende TIPS. PÅ grunn av komplikasjoner, BØR TIPS reserveres som en redningsbehandling for pasienter som er transfusjonsavhengige.

Kirurgisk shunting kan ikke anbefales, da cirrhotiske pasienter tolererer abdominal operasjoner dårlig. Administrasjon av antikoagulantia for å oppløse en blodpropp i portalveintrombose som forårsaker portalhypertensjon, anbefales vanligvis ikke, da dette kan øke blødningsgraden. Videre anbefales ikke reseksjon av den berørte mageveggen igjen, fordi pasienter med portalhypertensjon generelt ikke er gode kandidater for abdominal kirurgi.Levertransplantasjon Er den endelige behandlingen FOR PHG, da Den ikke bare fjerner den syke leveren, men det eliminerer også portalhypertensjon. MEN I en tid med knappe ressurser ER PHG som eneste indikasjon på levertransplantasjon ikke et alternativ.

i første omgang anbefaler jeg at PASIENTER med PHG får en prøve av β-blokkere for å avgjøre om dette reduserer hyppigheten av blodtransfusjoner. Hvis det ikke gjør det, er det verdt å henvise disse pasientene til spesialiserte sentre for TIPS plassering.

G & H er noen nye behandlinger for TIDEN undersøkt FOR PHG?

FW nylig har rebamipid, et nytt anti-sårmiddel, vist seg å være effektivt for å beskytte mageslimhinnen mot NSAID-indusert sårdannelse. Ved mageslimhinneskade blir oppreguleringen av intracellulær adhesjonsmolekyl – 1 på endotelceller etterfulgt av nøytrofilaktivering, som er ansvarlig for skaden. Rebamipid, gjennom dets antioksidantegenskaper, hemmer sistnevnte trinn. Det faktum at rebamipid kan forhindre NSAID-indusert gastrisk mucosal skade og reduksjon av gastrisk mucosal blodstrøm hos friske frivillige antyder at det kan ha en lignende effekt på PASIENTER med PHG.