Diskusjon

Akutt scrotal smerte Er en pose med overraskelser, da den skjulte årsaken kan variere fra alvorlige medisinske forhold, som testikkeltorsjon eller en strangulert inguinal brokk, til godartede årsaker som symptomatisk varicocele eller hydrocele. I denne retrospektive studien identifiserte vi genital / paragenital infeksjoner (epididymitt, epididymo-orchitis, prostato-vesiculo-epididymitt) som den ledende årsaken til akutt scrotal smerte (58,4%). Testikulær torsjon var den tredje ledende årsaken som påvirket 9,5% av pasientene med akutt skrotal smerte. For å unngå alvorlige konsekvenser (dvs. tap av testikkel) er en nøyaktig og rask diagnose obligatorisk innen seks timer etter symptomdebut for å avgjøre om kirurgi er nødvendig. Vi viste at ingen enkeltfaktor på en pålitelig måte kan forutsi årsaken til et akutt skrotum, men snarere en kombinasjon av faktorer, inkludert pasienthistorie (kjennetegn ved smerte, dysuri), kliniske funn (feber, Prehns tegn) og laboratorietester (CRP og WBC i blod, WBC i urin). Bemerkelsesverdig, et utmerket samarbeid mellom beredskapsteamet og urologene er viktig. Men som vist i vår studie, er opplevelsen av de involverte urologene en annen viktig faktor. Fordi i vår avdeling en erfaren urolog må alltid være involvert, kan dette være grunnen til at ingen av testikkel torsjoner ble savnet, og 87,5% (42/ 48) scrotal undersøkelser viste seg å være testikkel torsjoner.I en retrospektiv syv-års gjennomgang, Lyronis et al,1 viste at den vanligste generelle årsaken til akutt pungen i 140 gutter presentere med scrotal smerte var epididymo-orchitis (35%), etterfulgt av vridning av scrotal vedheng. Den vanligste årsaken i undergruppen av førskole-alder gutter var spermatisk ledning torsjon (p < 0.020). I motsetning til disse dataene på pediatriske pasienter identifiserte D ‘ Andrea et al, 2 i en toårig retrospektiv gjennomgang en infeksjon hos 56% (72/128) av voksne pasienter med testikulær smerte. Åtte prosent av pasientene ble diagnostisert med testikkeltorsjon, 6% med testikkeltrauma, 14% med varicocele og 16% med hydrocele. Disse dataene er i tråd med våre funn at omtrent en av 10 voksne pasienter med akutt skrotum viser seg å ha testikkelvridning.

Epididymitt er klassisk beskrevet som en sakte økende smertefull prosess, i motsetning til den ganske akutte starten av testikkelvridning. Men å gjøre et klinisk skille mellom disse to forskjellige årsakene til akutt skrotum er ofte alt annet enn åpenbart. Symptomene på pasienter med epididymitt varierer fra lokal hevelse og ømhet av epididymis til massiv erytem i pungen. Andre ledsagende symptomer kan være urethral utslipp, dysuri, feber og andre nedre urinveis symptomer som urethral brenning.3 Ultralydundersøkelse av pasienter med epididymitt kan vise dilatasjon av epididymis og en tilhørende hydrocele, samt økt blodgass i det betente området.2 i vår studie, bare 15.5% (40/257) av pasientene med infeksjon hadde patologiske funn i urinen, som er i tråd med flere publiserte studier som rapporterte patologisk urin hos 20% til 30% av pasientene med infeksjon i kjønnsområdet.4,5 Mironov et al, 6 gjennomførte en laboratorieundersøkelse hos 243 pasienter for å etablere etiologien av akutt epididymitt. De fant at akutt epididymitt hos seksuelt aktive unge pasienter hovedsakelig var forårsaket av seksuelt overførbare infeksjoner. Urinveisinfeksjon utelukker imidlertid ikke testikkelvridning, da to av de 42 pasientene med vridning i vår kohort hadde > 4 WBC per felt i urin.

i denne studien led 9,5% (42/440) av pasienter med akutt skrotum av testikkelvridning. I slike tilfeller må akutt kirurgisk undersøkelse utføres så snart som mulig, da irreversibel iskemisk skade på testikulær parenchyma kan begynne å utvikle seg fire til seks timer etter okklusjon av ledningen. Da intratestikkulær blodstrøm var permanent fraværende hos bare 30% av disse pasientene, er det ikke noe pålitelig, ikke-invasivt diagnostisk verktøy (ikke engang fargedoppler ultralyd), og derfor er kirurgisk utforskning viktig. Torsjon kan forekomme i eller utenfor tunica vaginalis i ulike aldersgrupper. Tilfeller hos nyfødte og barn under 10 år er sjeldne, men blir vanligere i det andre tiåret. Denne tilstanden oppstår vanligvis hos ungdom med fullt nedstammet testikler og er ofte forbundet med en underliggende strukturell misdannelse. I deres meta-analyse Fant Hadway Og Reynard7 hos pasienter som lider av testikulær torsjon en levedyktig testis hos 98% av pasientene med symptomer som varte opptil seks timer ved operasjonen. Testikulær levedyktighet falt til 95% når kirurgi ble utført innen 12 timer og til < 89% når pasientene gjennomgikk kirurgi innen syv til 12 timer. Testis ble lagret hos bare 25% av pasientene når operasjonen skjedde senere enn 12 timer.7 i en annen studie som dekker en 16-måneders periode og totalt 104 pasienter med vridning; ingen enkelt klinisk funn ble funnet å utelukke testikkelvridning. De kliniske trekkene (smerte < 24 timer, kvalme / oppkast, unormal cremasterisk refleks, høy stilling av testis, positiv Prehns tegn) hadde 100% følsomhet for diagnose av testikkelvridning. Det kliniske skåringssystemet viste seg å være pålitelig og reduserte den negative leteraten med> 55%. Ultralyd prediktorer alene var ikke i stand til å identifisere alle menn med testikkel vridning.8 Kalfa et al., 9 rapporterte en sensitivitet på 89,9%, en spesifisitet på 98.8%, og en falsk positiv hastighet på 1% for fargestrøm Doppler ultralyd i diagnosen testikkel vridning. I den tidlige fasen av torsjon (1-3 timer), synes ekkogeniteten av testis normal. Med progresjon inkluderer vanlige funn utvidelse av den berørte testis og økt eller heterogen ekkogenitet. En endelig diagnose av fullstendig testikkel vridning er laget når blodstrømmen er visualisert på normal side, men er fraværende på den berørte siden. Hos pasienter med ufullstendig vridning, fortsetter noen arteriell strøm i den berørte testis.2

Interessant, i denne studien var tiden mellom smertestart og presentasjon ved ED ikke en faktor som kunne skille mellom genital/paragenital infeksjon og testikkelvridning. Mens alle pasienter med vridning ble presentert I ED innen seks timer etter smertestart, var det fortsatt en høy andel av disse pasientene med genital / paragenital infeksjon (93,3%).