DISKUSJON

Bestemme etiologien av hypoksemi kan være utfordrende. De vanligste årsakene til hypoksemi er shunter (både intrakardiale og ekstrakardiale) og ventilasjons-perfusjon mismatch i lungen (2). Mindre vanlige årsaker inkluderer hypoventilering, lavinspirert oksygenkonsentrasjon, nedsatt lungeoksygendiffusjon og utilstrekkelig påfylling av systemisk oksygengjeld, noe som fører til lav blandet venøs metning og påfølgende arteriell hypoksemi (2). Shunting er vanligvis skilles fra ventilasjon-perfusjon mismatch av manglende evne til supplerende oksygen for å forbedre arteriell oksygenering og minske alveolar-arteriell oksygen gradient. Sammen med pasientens medisinske historie var dette den kliniske ledetråden som førte til diagnosen hennes. Vanligvis er en patologisk prosess ansvarlig for å reversere den normale trykkgradienten fra venstre atrium til høyre atrium, som predisponerer pasienter for påfølgende systemisk hypoksemi (3). Slike myriader av tilstander inkluderer alvorlig trikuspidalklaffregurgitasjon, atresi eller stenose, myxomer i høyre atrium eller metastatisk sykdom i hjertet (4), perikardial tamponade (5), pulmonal ventilstenose, fallots tetrade, tilbakevendende lungeemboli, infarkt i høyre ventrikkel (6), pneumonektomi og andre tilstander som fører til pulmonal hypertensjon (7).

Pasienter med shunter er ofte til stede for legehjelp når De viser utilstrekkelig forbedring i sin arterielle oksygenmetning i forhold til supplerende oksygen (8). Selv om vår pasient syntes å ha en interatrial shunt, bekreftet den første transtorakale ekkokardiografien ikke en trykkgradient mellom høyre og venstre atria, ikke en uvanlig diagnostisk fallgruve. Flere hypoteser kan forklare hvorfor høyre til venstre shunting oppstår hos pasienter med normalt intrakardialt trykk: forbigående, snarere enn langvarig, betyr interatriale trykkforskjeller som oppstår under normal hjertesyklus; et strømningsfenomen, med fortrinnsrett strømning fra den dårligere vena cava direkte gjennom PFO; en reduksjon i samsvar med høyre ventrikkel, for eksempel en som kan oppstå med høyre ventrikkel iskemi eller infarkt; og produksjon eller betoning av interatriale gradienter sett med normal respirasjonssyklus eller Med Valsalva manøvrer (9).

gjennom hjertesyklusen er venstre atrialt trykk generelt høyere enn høyre atrialt trykk. I tidlig ventrikulær systole overstiger imidlertid høyre atrialt trykk forbigående venstre atrialt trykk på grunn av at høyre atrial systole slutter etter venstre atrial systole, noe som resulterer i en forbigående øyeblikkelig trykkforskjell under normal hjertesyklus (10). Dette kan også skje umiddelbart Etter En Valsalva-manøver. Valsalva-manøveren har en rekke faser. I fase 1 er det en økning i intratoraktrykk og reduksjon i venøs retur til hjertet. Dette resulterer raskt i en reduksjon i systemisk blodtrykk og en refleks sympatisk takykardi (betegnet fase 2). Fase 3 oppstår med frigjøring av stammen, noe som medfører en ytterligere plutselig forbigående nedgang i systemisk blodtrykk på grunn av et nesten tomt pulmonalt venøst reservoar. Men umiddelbart etter disse få slagene frigjøres blodet som har blitt demmet opp i venae cavae, noe som fører til fylling av høyre atrium og ventrikel (i motsetning til venstre ventrikel, som fortsatt inneholder relativt mindre volum) og økt høyre mot venstre shunting (10). I vår pasient skjedde dette fenomenet og desaturering umiddelbart etter En sengevalsalva-manøver under en brystfysioterapi-økt, hvor hun ble oppfordret til å hoste og bruke incentiv spirometri. Disse øvelsene resulterer ofte i respiratoriske trykkvariasjoner som nærmer Seg En Valsalva-manøver. Stoddard et al (11) undersøkte 73 pasienter som gjennomgikk elektiv kontrast transtorakal ekkokardiografi under stille respirasjon, hoste og Valsalva manøver. Både hoste og Valsalva-manøveren fremhevet PFO-strømmen, og repeterende hoste var den mest provoserende. Disse forfatterne bemerket at høyre atrial systole er fullført senere enn venstre atrial systole og resulterer i en venstre bevegelse av interatrialseptum i tidlig ventrikulær systole. Både Valsalva-manøveren og hostingen øker denne fysiologiske venstrebevegelsen av det interatriale septum som oppstår i tidlig systole.Venøst blod fra den nedre vena cava kan fortrinnsvis rettes mot fossa ovalis og foramen ovale, en teori kjent som flytfenomen eller streaming (8,9). Blod som kommer tilbake fra den dårligere vena cava er rettet mot PFO og kan derfor også utgjøre høyre til venstre shunting uten høyere gjennomsnittlig høyre atrielt trykk. Dette fenomenet er vanligvis forbundet med En vedvarende Eustachian ventil ved krysset mellom den dårligere vena cava og høyre atrium. Orienteringen av atrialseptumet til den horisontale akse kan også resultere i denne fortrinnsrettede blodstrømmen. Pasienter som har gjennomgått pneumonektomi (7), abdominal kirurgi (8) eller som har dilatasjon av den proksimale nedadgående aorta (12,13) har også vist seg å ha det interatriale septum forskjøvet mot horisontal stilling, noe som resulterer i AT PFO blir plassert i tråd med den dårligere vena cava blodstrømmen. I den nåværende pasienten, under hjertekateterisering, tillot forholdet mellom den dårligere vena cava og det interatriale septum kateteret å passere umiddelbart over defekten, og demonstrere dette fenomenet. Slike ‘streaming’ kan ha vært relatert til den siste abdominal kirurgi. Inferior vena cava flow kan også ha blitt forbedret under fysioterapi og hoste, noe som resulterer i en plutselig økning i systemisk venøs retur.Vår pasient ble empirisk behandlet med nitrogenoksid, i troen på at hypoksemien kan skyldes økt lungetrykk og høyre til venstre shunting. Nitrogenoksid er en selektiv pulmonal vasodilator. Det forbedrer ofte ventilasjons-perfusjonstilpasning og forbedrer oksygenering, men resulterer ikke i forbedrede kliniske resultater for pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt (14). Bruken i å redusere høyre til venstre shunt er dokumentert hos pasienter etter hjertekirurgi eller lungeemboli (15). Nitrogenoksid reduserer høyre ventrikulær etterbelastning, høyre atrialt trykk, og reduserer til slutt høyre mot venstre shunting (16). Det er ikke overraskende at oksygenering ikke ble bedre hos pasienten, gitt at den interatriale shunten skjedde i en innstilling av normalt høyresidig trykk.