Inguinal mikrokirurgisk tilnærming

Inguinal tilnærming er modifikasjonen av teknikken beskrevet Av Ivanissevich og Gregorini i 1918. Den inguinale tilnærmingen innebærer en 3-5 cm snitt over inngangskanalen, åpningen av den ytre skrå aponeurosen og levering av spermatisk ledning. Ledningen er forhøyet og eventuelle eksterne spermatiske vener som løper parallelt med spermatisk ledning eller perforerer gulvet i inngangskanalen, identifiseres og ligeres. Alle indre spermatiske vener identifiseres og dissekeres under mikroskopi og deretter ligeres med suturer eller kirurgiske klips. Vas deferens, vasal fartøy, testikulær arterie (eller arterier) og så mange lymfatiske kanaler som mulig er bevart. Postoperativt er testikulær venøs retur via vasalårene, som drenerer inn i det indre pudendale systemet og har vanligvis kompetente ventiler.4

Sammenlignet med inguinal tilnærming, er bruk av subinguinal tilnærming forbundet med et større antall indre spermatiske vener og arterier som krever oppmerksomhet. Hopps og kolleger5 bekreftet denne mikroanatomivariasjonen og dens innvirkning på kirurgisk teknikk. Det primære grenpunktet for testikkelarterien skjedde oftest i løpet av kurset gjennom inngangskanalen. Interne spermatiske arterier på subinguinal nivå var mer enn 3 ganger så sannsynlig å være omgitt av et tett nettverk av adherente vener enn når de ble identifisert på inngangsnivå. Samlet sett tyder disse dataene på at mikroskopisk disseksjon er vanskeligere med et subinguinal snitt. På samme måte kan identifisering av testikkelpulsering være vanskelig i subinguinal tilnærming på grunn av arteriell kompresjon ved kanten av den ytre ringen mot forhøyet ledning, sammenlignet med når den ytre skrå aponeurosen åpnes.6 Arterie identifikasjon er avgjørende i hver pasient, og enda mer hos barn eller prepubertal ungdom i hvem arterien er svært liten og systemisk blodtrykk er lavt. Inguinal tilnærming bør også være førstevalg hos menn med en ensom testis i hvem bevaring av arterien er kritisk.6

Levering av testis for direkte visuell tilgang til alle mulige veier for testikulær venøs drenering (scrotal eller gubernacular collaterals) eller for samtidig diagnostisk testikkelbiopsi er mulig gjennom en liten inguinal snitt4; andre fant imidlertid at varicocelectomy uten testikulær levering har like eller større gunstige effekter på sædparametere uten å påvirke tilbakefall av varicocele eller graviditetsrater etter varicocelectomy.7

det er få studier som sammenligner hode til hode de 2 åpne tilnærmingene ved hjelp av mikrokirurgisk teknikk. En gruppe forskere fra Italy8 sammenlignet de intraoperative resultatene av inguinal versus subinguinal varicocelectomy ved hjelp av forstørrelseslupe under lokalbedøvelse. Den inguinale tilnærmingen til spermatisk ledning viste en trend mot en lettere bevaring av arterien og en redusert forekomst av tilbakefall, mens postoperativ smerte var signifikant lavere i subinguinal gruppen. Orhan og kolleger9 evaluerte i ettertid 82 mikrokirurgiske inguinal varicocelectomies og 65 subinguinal tilfeller. Det var ingen signifikant forskjell mellom de 2 gruppene i operativ tid, sædforbedring eller graviditet, selv om antall vener og arterier var høyere i subinguinal gruppen.

endelig har åpen mikrokirurgisk varicocelektomi lavere tilbakefall og færre komplikasjoner sammenlignet med laparoskopisk varicocelektomi eller retroperitoneal høy åpen ligering.10-12

til slutt er inguinal varicocelectomy den opprinnelige tilnærmingen og standarden som andre skal sammenlignes med. Bortsett fra i begrensede situasjoner, som tidligere inguinal kirurgi eller markert fedme som hindrer disseksjon, bør mikrokirurgisk inguinal varicocelectomy være behandling av valget.