BEGREPET PRIS—propofol infusjonssyndrom—ble opprinnelig laget Av Bray i 1998 for å beskrive bivirkninger forbundet med bruk av propofol i den pediatriske populasjonen. PRIS ble definert som akutt refraktær bradykardi som fører til asystol i nærvær av en eller flere av følgende: metabolsk acidose (baseoverskudd på -10 mmol liter−1), rabdomyolyse eller myoglobinuri, lipemisk plasma eller forstørret lever eller fettlever.1

selv om det først er beskrevet i den pediatriske populasjonen, er det i økende grad rapportert hos voksne intensivpasienter, spesielt i nevrointensiv behandling. Den sikre dosen av propofol infusjon for sedasjon i intensivbehandling anses å være 1-4 mg kg – 1 h−1, men fatale TILFELLER AV PRIS er rapportert etter infusjonsdoser så lave som 1,9–2,6 mg kg−1 h−1, og fremmer ideen om at genetiske faktorer kan spille en rolle.

Insidens

den første død forbundet MED PRIS ble rapportert i 1990, en dansk medisinsk komite utstedt en advarsel om bruk av propofol i den pediatriske populasjonen.2 I 1992 fremhevet en saksserie publisert I BMJ farene ved høye doser propofolinfusjoner hos barn og oppfordret forsiktighet hos voksne.3 voksen case rapporter OM PRIS begynte å vises i publikasjoner av 1996. En amerikansk prospektiv mixed adult intensive care unit (ICU) multisenterstudie som undersøkte forekomsten AV PRIS viste at DEN var 1.1% og inntreffer ved en median på 3 dager (1-6 dager) etter oppstart av propofol.4 Dette var basert på en konservativ definisjon AV PRIS, definert som metabolsk acidose med hjertedysfunksjon og ett eller flere av følgende: rabdomyolyse, hypertriglyseridemi eller nyresvikt. Med forekomsten av 1,1% i året, bør en gjennomsnittlig generell ICU med opptakshastigheter på 300-400 i året se tre til fire tilfeller AV PRIS. En uforklarlig metabolsk acidose og rask pasient død kan føre til feildiagnose av tilstanden. Dødelighet ble vist å være 18% hos pasienter som utviklet PRIS, men i sammenheng med økt bevissthet OM PRIS, kan dette være lavere.

en upublisert industristudie med 327 PEDIATRISKE INTENSIVPASIENTER viste en konsentrasjonsavhengig økning i 28 dagers dødelighet hos propofolbehandlede pasienter med en trend mot signifikans. Gruppen som fikk standard ikke-propofol sedasjon hadde 4% dødelighet, de som ble behandlet med 1% propofol hadde 8% dødelighet, og de som ble behandlet med 2% propofol hadde 11% dødelighet.2

Klinisk presentasjon

i løpet Av De siste 14 årene, siden begrepet Ble laget Av Bray, har flere kasusrapporter blitt publisert om PRIS. DET er fastslått at DE vanligste presentasjonsfunksjonene TIL PRIS er nyoppstått metabolsk acidose (86%) og hjertedysfunksjon (88%). Andre funksjoner inkluderer rabdomyolyse (hjerte-og skjelettmuskulatur) (45%), nyresvikt (37%) og hypertriglyseridemi (15%).4 andre viktige funksjoner inkluderer hepatomegali, hyperkalemi og lipemi.

metabolsk acidose hos PRIS ser ut til å skyldes en kombinasjon av nyresvikt og laktacidose. Laktatproduksjon fremstår som et tidlig fellestrekk; 2,5 men i mange tidlige kasusrapporter ble laktat ikke målt og dermed ikke rapportert. Hjertedysfunksjon som manifesterer SEG SOM EKG-endringer er det første tegn på forestående hjertestabilitet. Brugada-LIGNENDE EKG-endringer (Coved TYPE st høyder I V1–V3) er karakteristiske I PRIS.2 andre arytmier inkluderer atrieflimmer, ventrikulær eller supraventrikulær takykardier, buntgrenblokker, bradykardier og til slutt asystol. Serumprøver er ofte lipemiske når DE analyseres i laboratoriet hos PRIS-pasienter. Denne lipemien kan skyldes økt sympatisk stimulering, høyt sirkulerende kortisol-og veksthormonnivå og blokkering av mitokondriell fettsyreoksidasjon som svekker lipidmetabolismen.1 dette fører til høye sirkulerende nivåer av ikke-forestrede fettsyrer og er klinisk manifestert som forhøyet serum triglyserid.

direkte muskelnekrose forårsaker rhabodomyolyse av både skjelett-og hjertemyocytter og frigjøring av kreatininkinase (CK) og myoglobin. I de fleste tilfeller er CK ved DIAGNOSEN PRIS ofte >10 000 enheter liter-1. Etter vår erfaring bør økende CK-nivåer etter 24-48 h propofolinfusjon øke mistanken OM PRIS i fravær av andre muskulære patologier. Nyresvikt forekommer ofte, og det antas å være relatert til myoglobinuri.Risikofaktorer for UTVIKLING AV PRIS inkluderer alvorlige hodeskader, sepsis, høye eksogene eller endogene katekolamin-og glukokortikoidnivåer, lavt karbohydrat til høyt lipidinntak eller medfødte feil ved fettsyreoksidasjon.

Etiologi og patofysiologi

PRIS antas å være sekundær til en ubalanse mellom energibehov og utnyttelse forårsaket av nedsatt mitokondriell oksidativ fosforylering og fri fettsyreutnyttelse, som til slutt fører til melkesyreacidose og myocyttnekrose. I tillegg motvirker propofol β-adrenerge reseptorer og kalsiumkanalbinding og dermed ytterligere hemmende hjertefunksjon.Histopatologiske resultater i PRIS viser at den grunnleggende mekanismen er ødeleggelse og nedbrytning av skjelett-og hjertemyocytter.6 i dyre-og menneskemodeller løsner propofol intracellulær oksidativ fosforylering og energiproduksjon i mitokondriene og hemmer elektronstrømmen gjennom elektrontransportkjeden i myocytter. Dette fører dessverre til en ubalanse mellom energibehov og utnyttelse, og dermed kompromittere hjerte – og perifer muskelcellefunksjon.Muskelbiopsier og fettmetabolismen analyse av pasienter med PRIS ligner de som finnes i mitokondrie cytopatier og ervervet acyl-karnitin metabolisme mangler. En arvelig mitokondriell fettsyre metabolisme svekkelse som ligner middels kjede acyl-CoA dehydrogenase mangel har blitt postulert som å være ansvarlig for mottakelighet FOR PRIS, men forskning på dette har vært mangelfulle.7 Propofol øker aktiviteten av malonyl CoA, som igjen hemmer camitine palmitoyl transferase I, ansvarlig for transport av langkjedede frie fettsyrer i mitokondriene. En annen mekanisme som propofol utøver sin effekt på, er ved å koble fra β-oksidasjon og respiratorisk elektrontransportkjede ved kompleks i, noe som betyr at verken medium – eller kortkjedede frie fettsyrer, som fritt krysser mitokondriamembranene, kan benyttes.6 Frie fettsyrer er et viktig drivstoff for hjerteinfarkt og skjelettmuskulatur under faste eller stressforhold. Under slike forhold er oksidasjon av fettsyrer i mitokondriene den viktigste prosessen for å produsere elektroner, som overføres til luftveiene. Enhver langvarig svekkelse av fri fettsyreutnyttelse fører til muskelnekrose.5

lipidoverbelastning assosiert med propofol-eller parenteral næringsinfusjoner kan også bidra til økte plasmafettsyrer. Akkumulering av ubrukte fettsyrer har blitt identifisert som en proarytmogen risikofaktor, og derfor anbefales et tilstrekkelig karbohydratinntak sterkt for å undertrykke lipolyse.6 en enkel glukoseinfusjon er vanligvis tilstrekkelig til å redusere endogen lipolyse. Barn er mer utsatt FOR UTVIKLING AV PRIS på grunn av lav glykogenlagring og høy avhengighet av fettmetabolismen.6

Økte endogene katekolaminnivåer forårsaket av intracerebrale lesjoner og hyperdynamiske sirkulasjoner forårsaket av systemisk inflammatorisk responssyndrom reduserer plasmanivåene av propofol ved økt hepatisk og ekstrahepatisk clearance. Dette kan føre til utilstrekkelig sedasjon og økt infusjonshastighet for propofol. Propofol hemmer binding av adrenoseptorer i hjertet og funksjon av kalsiumkanaler i hjertet. Det undertrykker også aktiviteten til sympatiske nerver og baroreceptor refleksen, og forverrer dermed hjertesvikt I PRIS og motstanden mot inotroper.2

Ledelse

ledelsen AV PRIS krever en høy suspensjonsindeks i risikopopulasjonen og rask anerkjennelse av kliniske tegn. Vi overvåker CK og triglyseridnivåer daglig, etter 48 h propofol infusjon. Økende NIVÅER AV CK i fravær av andre muskulære patologier utløser mistanke OM PRIS og propofol stoppes umiddelbart og alternative legemidler (midazolam og alfentanil) brukes til sedasjon. PRIS er vanskelig å behandle når det oppstår. Utløsningsfaktoren stoppes og alternative beroligende midler påbegynnes. Kardiovaskulær støtte gis etter behov, og renal erstatningsterapi kan være nødvendig for å behandle påfølgende laktacidose, klar propofol og dets metabolitter raskt fra pasienten.Mange publiserte artikler har rapportert et katekolaminresistent sjokk med eskalerende doser av inotroper. Elektrisk pacing (enten via midlertidig ledning eller transkutant) har blitt møtt med begrenset suksess for bradykardi.2 Ekstrakorporal membranoksygenering er rapportert som vellykket i kardiovaskulær støtte AV PRIS.

Forebygging

Propofol bør brukes med forsiktighet ved langvarig sedasjon hos kritisk syke pasienter. Cremer og kolleger8 viste en proporsjonal RISIKO FOR PRIS (odds ratio på 1.93) for hver milligram per kilo per time økning i gjennomsnittlig propofoldose over 4 mg kg-1 time-1. Det anbefales at propofol-dosen for langvarig sedasjon ikke overstiger 4 mg kg-1 h-1. Arterielle blodgasser, serumlaktat og CK bør overvåkes ofte, spesielt hvis propofol sedasjon er nødvendig i mer enn 48 timer. Fodale og La Monaca5 har imidlertid gjennomgått sjeldne rapporter om UTVIKLING AV PRIS etter 3-5 timer med høydose propofolanestesi og også tilfeller der propofol infusjonshastigheter så lave som 1,4 mg kg−1 h−1 ble brukt.Lav karbohydrattilførsel kan være en risikofaktor for PRIS på grunn av økt lipolyse i perioder med sult forårsaket av høye energibehov.6 Å Gi tilstrekkelig karbohydratinntak med glukoseinfusjoner og minimere lipidbelastninger (f. eks. fra lipidbasert parenteral ernæring) kan forhindre PRIS.2

Risikofaktorer for UTVIKLING AV PRIS inkluderer alvorlige hodeskader, sepsis, høye eksogene eller endogene katekolamin-og glukokortikoidnivåer, lavt karbohydrat til høyt lipidinntak og medfødte feil i fettsyreoksidasjon. En høy indeks for klinisk mistanke og rutinemessig overvåking AV CK og triglyserid i høyrisikogrupper bidrar til å forhindre AT DE fleste TILFELLER AV PRIS utvikler seg.

Konklusjon

DE FLESTE britiske Generelle Icuer ville ha møtt flere tilfeller AV PRIS per år, basert på forekomsten sitert Av Roberts og kolleger.4 Pasienter i alle aldre med alvorlig kritisk sykdom som nevrologiske skader, alvorlige forbrenninger, traumer, alvorlig sepsis og pankreatitt er i fare for PRIS. Høydose propofol i lengre perioder (>4 mg kg−1 h−1 for >48 timer) bør unngås, eller hvis det brukes, bør det bare være med vanlig CK -, laktat-og triglyseridmonitorering.

Erklæring av interesse

ingen erklært.

2

.

,

,

, vol.

(s.

–

3

,

Stevens ØYNE ,

, et al.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

, et al.

,

,

, vol.

s.

.

,

,

, vol.

(s.

–

. Propofol infusjonssyndrom: oppdatering av klinisk manifestasjon og patofysiologi,

,

, vol.

(s.

–

,

,

latronico .

,

,

, vol.

(s.

–

) ,

Måner ,

, et al.

,

,

, vol.

(s.

–

)