Tamponade

hvis væske akkumuleres i perikardiet ved høyt nok trykk for å hindre hjertefylling, vil det kliniske syndromet av hypotensjon og dyspnø på grunn av redusert hjerteutgang kjent som tamponade resultere. I innstillingen av en nylig MI, kan tamponade oppstå brått fra fri veggbrudd som diskutert ovenfor. Hos pasienter som nylig har hatt koronar angiografi og angioplastikk, bør man imidlertid også vurdere en iatrogen komplikasjon som koronararteriedisseksjon. Aortadisseksjon, enten på grunn av nylig angiografi eller andre årsaker (spontan eller traume-indusert), er en annen viktig årsak til tamponade og sanguineous perikard effusions. Også pasienter som nettopp har gjennomgått pacemaker eller automatisert implanterbar hjerte defibrillator (aicd) plassering eller RV biopsi er i fare for blødning inn i hjerteposen. Onkologipasienter, spesielt de med bryst -, lunge-og hematologiske maligniteter samt mesotheliom eller melanom, kan presentere akutt eller subakutt med en ny hemodynamisk signifikant perikardial effusjon. Til slutt kan pasienter med alvorlig nyresvikt også utvikle betydelige perikardiale effusjoner, selv om disse ikke akkumuleres raskt.Ekkokardiografi Er det fremste verktøyet for å evaluere for tamponade.1 sonografen må raskt identifisere størrelsen og fordelingen av perikardial effusjon, og dens hemodynamiske påvirkning. Hemodynamisk signifikante effusjoner vil ofte (1) forårsake kollaps av hjertekamrene, typisk høyre atrium og ventrikel først, og (2) forårsake respirofasisk strømningsvariasjon i atrioventrikulære ventiler (samt tilsvarende utløpskanaler i venstre og høyre hjerte) i motsatte retninger, målt ved toppstrømningshastigheter.

en anspent perikardial sac vil begrense det totale volumet av blod som hjertet kan huse. Under inspirasjon øker venøs retur til høyre hjerte og forårsaker en økning i strømmen (og dermed toppstrømningshastigheter) i trikuspidalklaffinnstrømning og høyre ventrikulær utløpskanal (RVOT) utstrømning. Fylling av høyre hjerte tvinger interventricular septum å skifte mot venstre, redusere venstre hjerte fylling. Således, i motsetning til de høyresidige mønstrene, reduseres mitralventilinnstrømning og venstre ventrikulær utløpskanal (LVOT) hastigheter under inspirasjon. Dette er en overdrivelse av den samme svake respirofasiske variasjonen som eksisterer under normale forhold. Det er variasjon i kriteriene som er vedtatt, men større enn 50% variasjon i trikuspidal tilsigshastigheter og større enn 25% variasjon i mitral tilsigshastigheter er en vanlig diagnostisk standard som anses å være en indikasjon på en hemodynamisk signifikant effusjon. Fallet I LVOT hastigheter med inspirasjon (Se Fig. 13.7C) er den direkte ekkokardiografiske ekvivalenten til pulsus paradoxus (a >10 mm Hg fall i systolisk blodtrykk under inspirasjon). Respirofasisk strømning over ventiler og utløpskanaler alene bør ikke brukes til å diagnostisere tamponade, men i nærvær av kammerkollaps og IVC-overflod er spesifisiteten for klinisk tamponade svært høy.

Advarsler: sensitiviteten og spesifisiteten til høyresidig kammerkollaps for klinisk tamponade er relativt høy i de fleste kliniske settinger. SPESIELT HAR RA-inversjon på minst 1/3 av den totale hjertesyklusen vist seg å være svært spesifikk for klinisk åpenbar tamponade. I teorien, hvis det er signifikant pulmonal hypertensjon eller RV dysfunksjon, kan det forhøyede intrakavitære trykket forhindre AT RA og RV inversjon oppstår til tross for forhøyet intrapericardial trykk (dvs.falske negative ekkokardiografiske funn). Respirofasisk variasjon i valvulær flyt er imidlertid ikke særlig spesifikk og kan ses hos pasienter med store svingninger i intratorakalt trykk uansett årsak (f. eks., intubasjon, akutt respiratorisk nød) ligner på en pulsus paradoxus. Tamponade er ettertrykkelig en klinisk diagnose, og en pasient kan faktisk bli tilstrekkelig kompensert, uten symptomer, til tross for ekkokardiografiske tegn på forhøyet intrapericardial trykk (dvs.ikke når en terskel for å forårsake klinisk tamponade). Dette kan oppstå hvis effusjonen har akkumulert sakte over en lang periode.

Hemopericardium refererer til fritt blod eller dannet trombus (perikardial hematom) i perikardiet, og bør umiddelbart øke mistanke om lv-brudd eller aorta-disseksjon. Eksempler er vist i

Videoer 13.12 Og 19.12. Perikardial effusjoner kan være lokalisert, som rammer på isolerte områder av hjertet. Selv om venstre atrial og til og med venstre ventrikulær regional kollaps er sjeldne, er det tilfeller der regional hjertetamponade kan forekomme (

Videoer 13.13 Og 13.14). Vanligvis skjer dette etter hjertekirurgi, perikardiotomi eller MI, men kan også oppstå på grunn av thorax maligniteter. Perikardeffusjon kan også lokaliseres med omfattende fibrinstranding, noe som kan forårsake effusiv-constrictive fysiologi (dvs.vedvarende interventrikulær gjensidig avhengighet selv etter fjerning av væske). Teoretisk sett kan tykke fibrinstrenger som strekker seg fra visceral til parietal perikardium faktisk forhindre utseendet av kammerkollaps også, og igjen forårsake en falsk negativ tolkning av ekkokardiogrammet.noen ganger kan transtorakal ekkokardiografi ikke på en pålitelig måte skille en perikardial fra en pleural effusjon, spesielt hvis bildekvalitet eller vinduer er svært begrenset. I slike tilfeller kan thorax røntgendata være svært nyttige, og viser enten kardiomegali (vanligvis tilstede når det er minst 200 mL perikardial væske) eller en venstre pleural effusjon. Til slutt, hvis det foreligger perikardeffusjon med avvikende eller grenseoverskridende ekkokardiografiske indikasjoner på tamponade, er det rimelig å følge opp ekkokardiogrammer for å vurdere utviklingen av effusjonen og dens kliniske effekt over tid. Pasienter som er betydelig hypovolemiske, på grunn av overdiuresis, volumfjerning gjennom hemodialyse, dehydrering eller blødning, vil være mer utsatt for tamponadfysiologi selv ved relativt lave perikardiale volumer og trykk. EN IV – væskebolus kan brukes til å stabilisere de pasientene som bare har mildt forhøyet intrapericardial trykk uten frank tamponade, men hvis tegn på kammerkollaps og respiratorisk variasjon i transvalvulære strømmer forblir og kliniske symptomer utvikles, er sann «lavtrykk» tamponade tilstede.

Haster ledelse: Umiddelbar ledelse generelt for tamponade krever ofte perikardiocentese (vanligvis den raskeste), som bare trygt kan nå perifer, fremre og dårligere effusjoner på minst 1 cm. Merk perikardiocentese er kontraindisert hvis effusjonen skyldes myokardbrudd eller aortadisseksjon, da teoretisk dekompresjon kan forlenge brudd eller disseksjon.2

IV væsker anbefales i mellomtiden for å heve intrakavitært trykk utover perikardialtrykk. Effusjoner som er regionalisert bak eller lateral til hjertet, må behandles ved kirurgisk drenering. Kirurgisk utvasking av perikardiet kan også være nødvendig for effusjoner som er svært fibrinøse eller lokulerte. Ved tilbakevendende effusjoner kan et perikardialt vindu (kirurgisk eller perkutant) vurderes.Perikardiocentese: Ekkokardiografi kan identifisere det optimale punkteringsstedet for perikardiocentese ved å identifisere den største væskeoppsamlingen, måle avstanden fra brystveggen til effusjonen og bekrefte nålplassering i perikardial sac. Selv om både anterior (parasternal) og subxiphoid tilnærminger er mulig for å tappe effusjon, er subxiphoid tilnærming mer vanlig, da det er mindre sannsynlighet for å rive en koronararterie (Fig. 13.8). Ekkokardiografi kan gjøres kontinuerlig under prosedyren (ved hjelp av en steril kappe for transduseren hvis den gjøres i et prosedyrerom): transduseren brukes i parasternale eller subkostale vinduer for å oppnå optimal visning av effusjonen, og nålen innføres rett ved siden av transduseren. I praksis kan det imidlertid være teknisk vanskelig å opprettholde visualisering av nålespissen i samme plan, og samtidig avbildning er vanligvis ikke nødvendig. En alternativ tilnærming er å få nåltilgang, og deretter injisere en liten mengde agitert saltvann under ultralydveiledning for å bekrefte at spissen er i perikardial effusjon. Et pigtailkateter kan deretter settes inn for kontinuerlig drenering og beholdes vanligvis til dreneringen er redusert til mindre enn 25 mL i løpet av 24 timer. Gjentatt ekkokardiografi bør utføres for å bekrefte ingen signifikant reakkumulering av effusjonen.