Innledning

skaden Av Dieulafoy er en arteriell skade forbundet med massiv gastrointestinal blødning, som først ble beskrevet Av Gallard i 1884 og senere delvis preget av den franske kirurgen George Dieulafoy i 1896, opprinnelig kalt «exulceratio simplex» 1,2. Det er for tiden ansett som en vaskulær misdannelse, kjent som «Dieulafoy lesjon», ansvarlig for 6% av ikke-varicose øvre fordøyelsesblødninger 3, 4 og 1-2% av alle fordøyelsesblødninger 5,6. Slike blødninger er vanligvis beskrevet i magen, men kan forekomme gjennom mage-tarmkanalen, inkludert esophage7, 8, duodeno9, tynn tarm, 10 kolon, 11 rett, 12 ano13 og utenfor mage-tarmkanalen, som i lungen.14

behandlingen Av Dieulafoy lesjon er ikke standardisert og det er ingen konsensus om terapien2. Det er hovedsakelig kasusrapporter og flere serier som beskriver rollen til endoskopisk behandling, de fleste av dem beskrivende og retrospektive, sannsynligvis på grunn av lav forekomst.2

det generelle målet med denne prospektive studien er å bestemme betydningen av endoskopisk behandling av øvre gastrointestinal blødning på Grunn Av Dieulafoy skade ved skleroterapi med adrenalin pluss polidokanol påført i 2 ganger («second look»‘).

Materialer og metoder

Prospektiv studie, utført På Vicente Corral Moscoso regional hospital» Av State University Of Cuenca-Ecuador, over en periode på 6 år. Protokollen ble utført med samtykke Fra Sykehusets Vitenskapelige Råd, og i intet tilfelle ble identiteten til pasientene inkludert i studien avslørt. 18 pasienter med diagnose av gastrointestinal blødning På Grunn Av Dieulafoy skade (HDLD) ble analysert, tilfeldig separere dem (i henhold til rekkefølgen av inkludering av pasientene, det vil si den første pasienten ble inkludert I gruppe A (G-A) og den andre i gruppe B (G-B), og så videre). 9 pasienter ble inkludert I G-A (en enkelt skleroterapi økt) og 9 I G-B (2 skleroterapi økter).

alle pasienter fikk aktiv gastrointestinal blødning, manifestert ved hematemese og / eller melena, i noen tilfeller med signifikant hemodynamisk dekompensasjon. Ingen av disse pasientene hadde dyspeptiske symptomer før gastrointestinal blødning, eller en historie med sår-peptisk sykdom. En endoskopisk studie ble utført innen de første 24 timene etter symptomstart av en enkelt operatør, og krever i gjennomsnitt 1,5 endoskopier for å etablere den etiologiske diagnosen.

diagnosen ble gjort endoskopisk oppfylle ett av følgende kriterier: (a) blødning jet eller flow micropulsá gjennom en slimhinnefeil minimum, mindre enn 3mm; (b) visualisering av et fartøy som buler, med eller uten tegn på aktiv blødning, innenfor en slimhinnefeil minimum med normal slimhinne rundt, og c) blodpropp frisk festet til, eller plugg av fibrin gjennom en klype innsetting på en slimhinnefeil minimum eller slimhinne med normalt utseende. Umiddelbart etter at ENDOSKOPISK DIAGNOSE AV HDLD ble etablert, ble injeksjonsterapi utført, for hvilken en fortynning basert på hypertonisk saltvann med adrenalin ved 1:10.000 pluss 3% polidokanol ble injisert en mengde på 5-10cc. G – a gjennomgikk en enkelt økt skleroterapi, Mens G-B mottok en ny økt 7 dager senere, med injeksjon av samme løsning, på samme opprinnelsessted for den tidligere blødningen (fig. 1 og 2). Alle pasientene ble fulgt opp poliklinisk, og opprettholdt telefonkontakt for å følge opp utviklingen og oppfølgingen av poliklinisk med klinisk gastroenterologitjeneste på 15 dager, en måned, 3 og 6 måneder.

Figur 1.

Dieulafoy lesjon: aktiv blødning sikling (IB), sendt til injeksjonsmetode.

(0,1 MB).

Figur 2.

Dieulafoy lesjon: ny endoskopisk intervensjon med injeksjonsmetode.

(0,08 MB).

Resultater

18 pasienter ble inkludert, hvorav 13 (72%) var menn: G-A med 8 menn og en kvinne, G-B med 5 menn og 4 kvinner. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 63,83 år med et intervall mellom 21-88. Fire pasienter (22%) (G-a: 3 og G-B: 1) var i alderen mellom 20 og 50 år, 5 (27%) (G-a: 3 og G-B: 2) mellom 50 og 70 år, og 9 (50%) (G-a: 3 og G-B: 6) var eldre enn 70 år. G-B presenterte en eldre gjennomsnittsalder (71 år) enn G-A (56,6 år).

Når det Gjelder komorbiditeter, fant vi at flere pasienter hadde følgende viktige patologiske historie: 4 (22%) alkoholmisbruk, en (5%) diabetisk nefropati, en (5%) tidligere kirurgi med subtotal gastrektomi og gastroenteroanastomose, en (5%) som gjennomgår umiddelbar postoperativ laparoskopisk kolecystektomi og 6 (33%) anamnese med episoder med fordøyelsesblødning. det kliniske bildet av disse pasientene var preget av fravær av symptomer før blødning, men utbruddet av bildet var plutselig og presentasjonsmåten var med melena i 18 (100%) av tilfellene og hematemese hos 12 (72%). I den første evalueringen av pasienter fant data om dekompensasjonshemodynamikk hos 12 (66%) av pasientene med et gjennomsnittlig hemoglobin på 8,5 g. laboratorietester viste hemoglobin mellom 4 og 6g hos 2 (11%) av pasientene, mellom 6 og 8g hos 5 (27,7%), mellom 8 og 10g i andre 5 (27,7%) og verdier større enn 10g hos 6 (33%). I G-A ble det påvist et gjennomsnittlig hemoglobin på 8,9 g, mens I G-B var det 8,1 g. I 4 (22%) (G-a: 1 og G-B: 3) av tilfellene var det nødvendig med opptak til intensivavdelingen og 10 (55%) (G-a: 3 og G-B: 7) av pasientene fikk transfusjoner av globulære pakker (fig. 3).

Figur 3. Innledende vurdering av hemoglobin hos alle pasienter i begge grupper (A og B).

Gruppe A: en enkelt skleroterapi økt.

Gruppe B: 2 økter av skleroterapi.

(0,12 MB).

av alle undersøkte pasienter var gjennomsnittlig sykehusopphold 5 dager, uten signifikante forskjeller mellom de 2 gruppene. For beskrivende formål Ble Forrest-klassifiseringen brukt, som opprinnelig ble utviklet for å klassifisere fordøyelsesblødning på grunn av magesår, for å beskrive endoskopiske funn, Som Forrest la (aktiv blødning med jet, pulsatil) hos 3 (16%) (G-a: 1 og G-B: 2) av pasientene. Forrest lb, dvs. siklende blødning, ved 7 (38%) (G-a: 3 og G-B: 4). Forrest all (synlig ikke-blødende kar) i 5 (27%) (G-a: 3 og G-B: 2). i en (5,5%) (G-a: 1 OG GB: 0) type iib (klebende blodpropp) og i 2 (11%) (G-a: 1 og G-B: 1) tilfeller var det type iii (fibrinplugg). Det skal forstås at Det Ikke er sårdannelse I Dieulafoy-lesjonen, og i våre tilfeller ble det observert milde mukosale depressioner med fibrinplugg (Fig. 4). Når det gjelder plasseringen av lesjonene, fant vi at det var 9 (50%) tilfeller i gastrisk fundus, 7 (39%) i antrum, en (5,5%) i kroppen og en (5.5%) i jejunum på tarmhellingen til en pasient med subtotal gastrektomi. Primær hemostase ble oppnådd hos 100% av pasientene i Både G-A og G-B. Rebleeding ble definert ved klinisk evaluering, dvs. hypotensjon, takykardi og rapporter om melena og / eller hematemese, samt endoskopiske tegn på blødning fra samme lesjon som tidligere ble behandlet. I G-A som gjennomgikk en enkelt endoskopisk intervensjon, oppsto rebleeding hos 2 (22%) av pasientene, i gjennomsnitt 20 dager etter skleroterapi, i en 6-måneders oppfølgingsperiode. Mens I Gruppe B, i samme observasjonsperiode, viste ingen av de 9 (100%) pasientene nye episoder av gastrointestinal blødning. Ingen av de 2 gruppene presenterte komplikasjoner sekundært til endoskopisk prosedyre utført. Alle pasientene i begge gruppene fullførte oppfølgingen i løpet av studiemånedene.

Figur 4.

Klassifisering av pasienter I Gruppe A og Gruppe B i Henhold Til Forrest-klassifiseringen.

Gruppe A: En enkelt skleroterapi økt; Gruppe B: to skleroterapi økter; Forrest la: aktiv jetblødning, pulsatil; Forrest lb: drooling blødning; Forrest all: synlig ikke-blødende fartøy; Forrest llb: clotted clot; Forrest lll: fibrinplugg.

(0,1 MB).

Diskusjon

HDLD er en uvanlig årsak til gastrointestinal blødning, men noen forfattere anser DET som en underdiagnostisert enhet.7,15 Skade Dieulafoy-en sjelden form for medfødt vaskulær misdannelse, i hvilken diameteren av en av de arterielle kar dypere lag av fordøyelseskanalen (som vanligvis gradvis redusert i diameter på 0,12 mm til 0,2 mm, mens du reiser til slimhinnen) opprettholdes (0,4-4mm), denne arterien unormalt utvidet, skjærer gjennom overflatelagene til slutt svulmende til slimhinnen. Slimhinnen I Dieulafoy lesjonen kan komprimere og bli iskemisk, atrofi og tynning som predisponerer for dannelsen av et lite sår; og dette, i kontakt med sekreter i fordøyelseskanalen og friksjonen som utøves av bevegelsen av chymen, kan utsette arterien av vedvarende kaliber til lyset, det samme som under disse forholdene kan bryte og bløde. Den berørte arterien er ofte en av grenene til venstre gastrisk arterie, derfor er blødningsskaden vanligvis funnet i den mindre krumningen i magen 6cm fra gastroøsofagealforbindelsen.16Med tanke på patofysiologien og den viktige implikasjonen på hemodynamisk status av blødning av arteriell opprinnelse, ble det besluttet å bruke et vasokonstriktormiddel (adrenalin), som med sin hurtige effekt gir god hemostase primær, mer et stoffskleroserende (polidokanol), med det formål å utrydde fartøyets kaliber vedvarende. I En Kinesisk studie med 46 HDLD-pasienter som fikk polidokanol som monoterapi, var det et tilbakefall på 28,26% (13/46).16

disse dataene er kompatible med de som presenteres av Våre G-A pasienter( 22% tilbakefall); muligens summen av vasokonstriktor effekten av adrenalin påvirket nedgangen i tilfeller av rebleeding presentert i vår studie.

Det er flere studier som støtter teorien om at behandling AV HDLD med elastisk båndligasjon har nær 100% effektivitet for å forhindre rebleeding. 17,18; disse studiene har imidlertid et begrenset antall tilfeller, og sammenlignet med studier med et større antall pasienter, viser sistnevnte en effekt på bare 77% (24/31 pasienter) hos de som behandles med elastisk båndligasjon18. Derfor er det elastiske båndet, som for tiden anses som valgmetode for behandling AV HDLD, ikke unntatt fra rebleeding, og dermed betydningen av et «andre utseende» i prognosen FOR HDLD. En koreansk studie 19 som også brukte Forrest-klassifiseringen for å beskrive endoskopiske funn, konkluderte med at det var en statistisk signifikant sammenheng mellom Forrest la og lb i rebleeding-indeksen.

I vår studie presenterte G-B et høyere antall pasienter Med Forrest la og lb, lavere gjennomsnittlig hemoglobinnivå og høyere gjennomsnittsalder, sammenlignet Med G-A; påvirkningen av et annet endoskopisk inngrep» second look » reduserte imidlertid rebleedingindeksen til 0%.

I Tilfelle Av G-A, hvor risikoen for rebleeding kunne betraktes som lavere, ble en ny episode AV HDLD presentert i 22%, så det antas at denne gruppen kunne ha hatt nytte, også fra «andre utseende».Vår studie presenterte svært gode resultater med bruk av «second look» vurderer det en billig og sikker terapi, som kan brukes i nesten alle medisinske sentre med lavere kjøpekraft, og dermed unngår rebleeding i minst en periode på 6 måneder. Vi er også enige med andre forfattere20 om behovet for kontrollerte studier og store case-serier for å definere mer presist den beste endoskopiske tilnærmingen for behandling Av Dieulafoy lesjon. Opplevelsen av endoskopisten og de tilgjengelige ressursene påvirker direkte effektiviteten av diagnosen, behandlingen og overlevelsen av pasienter med denne patologien. Vi foreslår å gjennomføre mer randomiserte og prospektive studier for å oppnå en mer detaljert evaluering for å avgjøre hvilken pasient som kan dra nytte av et «andre utseende» som karakteriserer de positive og negative prediktive faktorene for hver pasient. Endoskopisk behandling av injeksjon av en vasokonstriktor og sklerosant løsning er 100% effektiv for å oppnå primær hemostase. En enkelt endoskopisk intervensjon har en 22% rebleeding rate, uten komplikasjoner sekundært til endoskopisk prosedyre utført. Anvendelsen av et» andre utseende » med ny injeksjonsbehandling på grunnlag av en vasokonstriktor og en sklerosant hos pasienter MED HDLD med økt risiko for rebleeding er 100% effektiv for å forhindre resangrados i en oppfølgingsperiode på 6 måneder, uten sekundære komplikasjoner i begge endoskopiske prosedyrer.

Finansiering

forfatterne mottok ikke sponsing for å utføre denne artikkelen.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt .