Last ned dette problemet tilbake til sammendraget

SAMMENDRAG

posisjonskompresjon av popliteal venesyndrom, eller popliteal Vein Entrapment, Går ofte Ukjent. I de siste 5 årene har vi systematisk søkt å oppdage denne tilstanden i tilfeller der kliniske tegn tyder på tilstedeværelse. Disse er: ødem relatert til stilling, kramper forbundet med langvarig stående, anstrengende smerte sammen med kramper og hevelse i kalvemuskelen hos idrettsutøvere, og asymmetri av omkretsen av fremre og bakre tibialis muskler.
de hyppigste omstendighetene der denne tilstanden oppdages er:
• intensiv muskelbyggingstrening hos unge kvinner som praktiserer høyrisiko sport;• br> * gjentatt gjentakelse av åreknuter i området som leveres av den korte saphenøsvenen;
• tilbakevendende sural venetrombose utenfor enhver sammenheng med trombofili.

diagnosen er bekreftet ved tosidig skanning undersøkelse med aktive og passive manøvrer, hvis mål er å oppdage posisjonen som utløser denne tilstanden. Imaging metoder supplere workup: dynamisk venografi, og dynamisk MR.
Kirurgi eliminerer kompresjon på bekostning av en relativt lang snitt for å tillate undersøkelse av venen langs hele sin lengde. En gjentakelse av perioperative manøvrer, muligens hjulpet av elektrisk stimulering, bekrefter at venen har blitt helt frigjort i alle posisjoner. Vi opererte på 11 pasienter, med umiddelbare gode resultater. Hos to pasienter måtte en supplerende aponeurotomi utføres.Å være klar over mulig popliteal venekompresjon gir en effektiv løsning for å tilby pasienter som er skuffet over gjentakelsen av deres venøse lidelse.

INNLEDNING

selv om popliteal arterie entrapment er en veldefinert anatomisk enhet, hvis behandling har fått en bred konsensus om godkjenning, ekstrinsisk komprimering av popliteal venesyndrom, mer nylig anerkjent, er 1 sjelden systematisk søkt.
Behandling av denne tilstanden er gjenstand for forskjeller når det gjelder metoder og indikasjoner. Noen forfattere har foreslått begrepet «popliteal vene entrapment syndrom» for å knytte såkalte «funksjonelle former» og anatomiske former, observert sjeldnere.

vi foretrekker å bruke begrepet «popliteal vein extrinsic positional obliteration syndrome» refererer til utløsende posisjon funnet i disse to enhetene. Vi har observert dette syndromet hos unge idrettsutøvere. Det innebærer da oftest effekten av altfor intensiv eller feil balansert fysisk trening.det systematiske søket etter posisjonskompresjon, i visse tilfeller av en inkompetent kort saphenøs vene, har imidlertid tillatt oss å diagnostisere popliteal venekompresjon som opprinnelsen til mange varicose tilbakefall. Disse tilfellene kan bidra til å gi lindring til pasienter med en gjentakelse av åreknuter ildfast til de vanlige terapier.

MATERIALE og METODER

siden 2001 har diagnosen popliteal venekompresjon som krever kirurgisk inngrep involvert 11 pasienter i vårt senter.* Gjentatt gjentakelse av åreknuter i området som leveres av den korte saphenøsvenen: fire tilfeller;
* Hurtig innsettende ødem eller hevelse i kalvemuskelen under anstrengelse hos en ung idrettsutøver: tre tilfeller;
* Ensidig posisjonsødem: to tilfeller;
* Tilbakevendende sural venetrombose uten trombocytopeni: to tilfeller• Pasientens alder varierte fra 19 til 47 år: gjennomsnittsalder = 28,4 år.Åtte av de 11 pasientene var kvinner.

den kliniske undersøkelsen besto av følgende
• et systematisert intervju for å lete etter symptomer som tyder på denne tilstanden: Anstrengende ødem eller etter å ha stått i en lengre periode;
– nattkramper eller kramper som oppstår etter langvarig sitte;
– Lane ‘ s sign: vekslende vektbærende av en underben på den andre i stående stilling;– br> – Kalv smerte etter å ha på seg sko uten hæl;– br> – Tyngde i bena uten overfladisk eller dyp refluks.* undersøkelsen måler benomkretsen for å oppdage mulig asymmetri funnet i 8 av 11 tilfeller (Figur 1). Det registrerer eksistensen av varianter i området som leveres av den korte saphenøsvenen.

Figur 1. Asymmetri av kalvemuskler: flere åreknuter
tilbakefall.

• Ultrasonografiske hemodynamiske undersøkelser ble utført Med Esaote Partner tosidig skanning og hokanson continous Doppler:– br> – Tosidig skanning av poplitealvenen er gjort i stående stilling, med normal vektbærende på fotkulen, med kneet låst i forlengelse. Transduseren er plassert høyt på poplitealvenen for å oppdage kompresjon av gastrocnemius muskelen.
– Tosidig skanning av poplitealvenen med pasienten i utsatt stilling, med føttene utvidet over undersøkelsesbordet.
• Morfologisk opparbeidelse: å lete etter dilatasjon av suralårene, spesielt de bakre tibialårene, noe som tyder på et soleus syndrom.
• Leter etter en reduksjon eller avskaffelse av arterielt signal av den bakre tibialarterien ved ankelen under tvungen bøyning av foten.
• Passive manøvrer av foten i fleksjonforlengelse, med benet strukket mot låret, med transduseren plassert på midten av poplitealvenen, og deretter på den øvre delen av poplitealvenen.
• Aktive manøvrer: av bøyning av foten mot motstand for å oppnå optimal sammentrekning av kalvemuskulaturen.

– Dynamisk stigende venografi var hovedkomponenten i diagnosen.
– Fremre og laterale visninger, med benet i ro og deretter med bøyning / forlengelse av foten; om nødvendig med foten i vektbærende stilling med eksamenstabellen vippet til 60, kombinert med varicografi i tilfeller av tilbakevendende åreknuter. Det ble alltid utført i kirurgens nærvær(Figur 2 og 3).– br > – vi brukte ikke moderne bildemetoder, dvs. angio-skanning og angio-NMR, fordi venografi bekreftet diagnosen.

Figur 2. Preoperativ venografi: medial komprimering av
popliteal vene i varicose vein tilbakefall.

Figur 3. Preoperativ venografi: alvorlig medial kompresjon i en ung idrettsutøver.

Kirurgi ble utført under generell anestesi.
– tilnærmingen var som følger:
• i tre tilfeller, intern tilnærming til ringen av soleus muskel i tilfelle av lavtliggende kompresjon (to tilfeller), gjenta prosedyren for fire varicose vein tilbakefall (ett tilfelle).
• i 8 tilfeller, bakre tilnærming med et tverrsnitt 1 fingerbreadth fra punktet av bøyning av kneet, og vertikal eller skrå forlengelse som kreves under disseksjonen. Dermed ble pasienten installert i utsatt stilling med føttene utvidet over kanten av operasjonstabellen for å tillate perioperative manøvrer.

en lang vertikal aponeurotomi ga tilnærmingen til området. Ved slutten av prosedyren ble den omdannet til en aponeurektomi ved reseksjon av en trekantet stripe for å forhindre kompresjon ved lukking.
ved tilbakefall av åreknuter ble en injeksjon av skleroserende skum administrert ved bruk av et kort 18 G kateter i periferien for å begrense ytterligere flebektomier og blødning under disseksjonen. Skleroserende skum ble oppnådd Ved Hjelp av tessari ‘ s whirlpool-metode, med 1 del Lauromakrogol 1% og 4 deler luft samlet gjennom et filter. Den popliteale venen ble lokalisert og gradvis dissekert. Små sikkerhetsfartøy plassert på laterale og bakre aspekter ble ligert med absorberbar 3/0 suturtråd. I tilfelle av en neojunksjon ble sistnevnte seksjonert på et nivå selv med poplitealvenen ved hjelp av suturer med 5 / 0 ikke-absorberbar enkelt suturtråd. Perforeringskarene i popliteal fossa ble behandlet på samme måte. Ved å utvide disseksjonen av poplitealvenen oppover ble anatomien til innsetting av gastrocnemusmuskel identifisert. Ved unormal innsetting: tre muskelhoder, med lateral innsetting, ble disinsertion utført. På samme måte ble enhver muskelkomponent som krysset venen (plantaris muskel) seksjonert. Venen ble «rengjort» av alt adventitialt fibrøst materiale.
etter frigjøring av venøs akse ble bevegelser av flexionextension av foten utført for å hjelpe til med å verifisere fraværet av kompresjon av en muskuløs eller gjenværende fibrøs komponent.hos de fire pasientene som gjennomgikk kirurgi, ble en muskelstimulator brukt til å oppnå aktive sammentrekninger, som ligner den faktiske utløsende kliniske situasjonen.
Drenering Med Redon avløp ble installert. Aponeurectomy ble utført med lukning av huden. Pasienten fikk lov til å ambulere på kvelden på dagen for prosedyren og ble tømt neste dag, med en elastisk kompresjonsstrømpe i 1 uke. Følgende abnormiteter ble funnet:
• et tredje hode for innsetting av gastrocnemius muskelen: to tilfeller;
* høy og lateral innsetting av denne muskelen: tre tilfeller;
* globulær hypertrofi av muskelen: seks tilfeller;
* hypertrofi av plantaris eller popliteal muskel: fire tilfeller (Figur 4);
* perivenøs fibrose: syv tilfeller;
* en fibrøs stripe som krysser venen: tre tilfeller;
* en postkirurgisk bøyning: tre saker.
dvs. et gjennomsnitt på omtrent tre abnormiteter per pasient.

derfor er det vanskelig å referere til et funksjonelt syndrom fordi kirurgi alltid avslørte en eller flere anatomiske årsaker til kompresjon.

Figur 4. Perioperativ visning: hypertrophied popliteal muskel før
til snitting.

RESULTATER

Pasienter ble sett igjen 1 måned etter prosedyren, og deretter ved gjentatte besøk på 6 måneder og 1 år. Langtidsmonitorering ble igangsatt med en hemodynamisk evaluering hvert 2. år, med unntak av pasienter med tilbakefall av åreknuter som ble sett årlig.
Symptomer forbedret hos ni av 11 pasienter. De to pasientene som forblir symptomatiske gjennomgikk gjentatt kirurgi for aponeurotomi av tibialis-muskelen i innstillingen av et kompartmentsyndrom. Begge disse pasientene var idrettsutøvere som hadde gjenopptatt trening i ukene etter operasjonen. Tyngde i leggmuskelen vedvarte hos to pasienter, hvorav den ene hadde følgetilstander av sural venetrombose.de kliniske tegnene, dvs. posisjonsødem, tilstede før kirurgi hos alle pasientene, viste varig forbedring i åtte: to presenterte en gjentakelse på et mer moderat nivå og gjennomgikk ikke gjentatt kirurgi. I de to tilfellene var ødem manifestert i sittende stilling.
kalveomkretsen ble økt med over 2 cm sammenlignet med motsatt kalv hos ni pasienter. Den gikk ned med 1,5 cm i gjennomsnitt i seks, mindre enn 1,5 cm i tre, og var uendret i to andre.
i de siste fem pasientene som gjennomgikk kirurgi, ble ET Sf 12 Spørreskjema For Livskvalitet fylt ut før prosedyren, og ved de to første gjentatte besøkene. Det viste en signifikant forbedring med et gjennomsnitt på 34 før og 8 etter operasjonen.
de fire pasientene med gjentatt tilbakefall av åreknuter som gjennomgikk kirurgi, hadde ingen større tilbakefall under oppfølging. Tre av dem gjennomgikk skleroserende terapi av sikkerhetsårer ved besøk på 1 og 2 år.den hemodynamiske evalueringen bekreftet eliminering av ekstrinsisk kompresjon hos de ni pasientene som gjennomgikk kirurgi.De to andre gjennomgikk gjentatt venografi, som viste persistensen av et posisjonelt avtrykk som var mindre uttalt enn preoperativt.

DISKUSJON

vi diagnostiserte ekstrinsisk kompresjon av poplitealvenen i tre forskjellige kliniske situasjoner:
• hos aktive pasienter, ofte idrettsutøvere, eller pasienter hvis yrke fremmet hemodynamisk dekompensasjon;
• hos pasienter som gjennomgikk kirurgi for en inkompetent kort saphenøs vene;
• i tilfelle av tilbakevendende sural venetrombose.

1 / Popliteal vene entrapment i idrettsutøvere
ved å undersøke asymptomatiske fag, dvs. medisinske studenter, Viste Nicolaï 2 eksistensen av postural svekkelse til tømming av poplitealvenen i 25% av tilfellene.Anatomiske variasjoner i popliteal fossa er vanlige, og vitner om embryonisk utvikling. Noen variasjoner består av eksistensen av en ekstra bunt for innføring av gastrocnemius muskelen, som blir arterien og manifestasjonen av iskemiske lidelser. Andre variasjoner er mindre patogene: høy, lateral innsetting av denne muskelen, som gir gunstige forhold for venøs kompresjon i tilfelle av en ekstra faktor.For Tiden er denne faktoren representert av atletisk aktivitet, særlig hos unge kvinner.øvelsen av en sport som resulterer i overutvikling av kalvemuskelen, for eksempel vektløfting (benkpress), er ofte en utløsende faktor: vi fant dette hos 5 av 7 personer som gjennomgikk kirurgi.
i en serie på 30 tilfeller rapportert Av Nepe, 3 27 ble bekreftet idrettsutøvere som gjennomsnittlig alder var 24 år.

skal disse unge kvinnene bli utsatt for kirurgi, som etterlater et langt arr, og hvis kosmetiske resultat ikke kan garanteres (hyppig forekomst av keloider i dette området)?
Raju og Neglen4 rapportert av 30 pasienter behandlet med kirurgi som kan bidra til å gi et svar. Deres pasients gjennomsnittsalder var klart høyere (49 år), 30% av dem hadde avansert venøs insuffisiens med varicose ulcers. Dette internasjonalt anerkjente teamet fikk pasienter vurdert som vanskelige tilfeller, og dermed var det en seleksjonsskjevhet.det er imidlertid mulig å vurdere at blant personer diagnostisert i ung alder, risikerer en betydelig prosentandel å utvikle seg til kronisk venøs insuffisiens dersom hindringen for venøs drenering ikke fjernes. I tillegg ønsker disse fagene å gjenoppta sin atletiske aktivitet: 24 av de 27 idrettsutøvere som drives av Turnipseed, gjenopptok trening under gode forhold.den kirurgiske tilnærmingen tillater en mindre skadelig prosedyre: Raju bruker en intern tilnærming, Turnipseed en kort bakre medial tilnærming fokusert på innsetting av gastrocnemius. Imidlertid tillater disse begrensede tilnærmingene ikke utvidet disseksjon av poplitealvenen, og dermed risikerer utilstrekkelig frigjøring med påfølgende tilbakefall.det kan være nyttig å studere en laparoskopisk tilnærming til området i et forsøk på å redusere kostnadene for en resulterende arr.
kan forekomsten av dette syndromet forebygges?
i et anatomisk disponert område, alle fag ikke presentere med symptomer.
Nicolaï fulgte ikke langsiktig kurs og utfall av hans medisinske studenter som hadde en hemodynamisk hindring: hvor mange av dem ble symptomatiske?i innstillingen av idrettsmedisin, kan det være mulig å vurdere å ha unge kvinner som deltar i en «highrisk» sport svare på et spørreskjema rettet mot screening for å oppdage posisjonskompresjon. I tilfelle svar som tyder på dette, vil en hemodynamisk evaluering med tosidig skanning bli bestilt. Treningsprogrammet bør da tilpasses for å ta hensyn til hemodynamisk skjøthet, særlig unngå sammentrekninger av kalvemuskelen som følge av store belastninger, og ved å jobbe mer på forlengelse.En annen mulighet ville være å utføre en isolert aponeurektomi, som krever et lite snitt, men som kan være tilstrekkelig til å redusere trykket som utøves på venen. Forholdet funnet av noen forfattere mellom popliteal vene entrapment og en compartmental syndrom oppfordrer oss til å forsøke denne relativt ikke-invasiv løsning.

2 / Popliteal vene entrapment og varicose vein surgery
Fire av våre opererte pasienter hadde gjennomgått kirurgi for behandling av varices: en samtidig reseksjon av de lange og korte saphenous årer, tre stripping av den korte saphenous vene. Alle av dem hadde presentert med raskt innsettende tilbakefall av åreknuter, 6 til 18 måneder etter den første prosedyren. Alle hadde gjennomgått gjentatt kirurgi minst en gang, og to hadde gjennomgått tre prosedyrer!

forholdet mellom ekstrinsisk kompresjon av poplitealvenen og varicer ligger på flere nivåer:
* Kompresjon avslørt ved stripping
saphenous vener er hovedveien til sikkerhetssirkulasjonen av utslettelse av poplitealvenen i tilfelle av en popliteal trombose. Accelerasjon av saphenøs blodstrøm sett Med Doppler-skanning er et konstant tegn på dette. Avhengig av kompresjonsnivået vil den dype blodstrømmen bli shunted enten av den korte eller den lange saphenøsvenen, som Gillot demonstrerte i hans venografiske studier.5
Eliminering av denne sikkerhet sirkulasjon kan dekompensere en skjør hemodynamisk situasjon. Det obstruktive syndromet i det dype venøse nettverket induserer deretter tilbakefall av varices, som er tilbehørsdreneringsårer. Denne prosessen forklares for eksempel ved sekundær forekomst av refluks av popliteal perforatorvenen etter kirurgi av den korte saphenøsvenen.
så lenge den dype hindringen ikke fjernes, oppstår varices, som det var tilfelle hos våre fire pasienter.
• Kompresjon indusert av stripping
i en» borderline » anatomisk situasjon kan stripping resultere i kompresjon hvis aponeurotomi av saphenopopliteal krysset er horisontalt og hvis det sutureres ved slutten av den kirurgiske prosedyren. Denne suturen begrenser popliteal fossa og fremmer postural kompresjon.Raju mener Også at stubben av en crossectomy kan indusere dannelsen av en fibrøs kanal som kan produsere en bøyning i poplitealvenen i noen stillinger.

hvordan unngå disse komplikasjonene
i preoperativ vurdering er det viktig å oppdage popliteal vein entrapment, spesielt før kirurgi på den korte saphenøsvenen.
også her, som i idrettsutøvere, kan intervjuet gi pekere. En hemodynamisk vurdering vil bli bestilt. Hvis det er positivt, bør det ikke være tøft å bestille dynamisk venografi før du utfører en intervensjon. Forebygging av et iatrogen syndrom er basert på å lage en vertikal unsutured aponeurotomi ved slutten av prosedyren. Det er også nødvendig å ligere og dele sikkerhetsfartøyene, som kan produsere en bøyning i poplitealvenen. Operatøren bør huske å utføre dynamiske manøvrer under prosedyren.

3 / Tilbakevendende sural venetrombose
to av våre pasienter fikk en sural venetrombose som dukket opp igjen i månedene etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling. Laboratorietester avslørte ikke noen koagulasjonsforstyrrelser som trombofili. Wakefield6 har beskrevet denne mulige etiologien og mulige resulterende følger.dette problemet kan mistenkes basert på kliniske funn når kalvødem vedvarer til tross for dyp repermeasjon, og forbedrer ikke noen måneder etter en akutt episode. Hvis diagnosen ikke er etablert, vil disse pasientene bli sett på scenen av kronisk venøs insuffisiens, som Var Tilfelle Av Rajus kirurgisk behandlede pasienter. Våre to pasienter med denne lidelsen som gjennomgikk kirurgi, har ikke hatt tilbakefall 2 og 4 år etter prosedyren.