Abstrakt

Over Hele Verden Er Shigellose et betydelig folkehelseproblem, forbundet med nesten en million dødsfall årlig. Omtrent en halv million tilfeller Av Shigella-infeksjon rapporteres årlig i Usa. Shigella bakteriemi er uvanlig og generelt sett hos barn og immunkompromitterte voksne. Vi presenterer et tilfelle Av En Shigella sonnei bakteriemi med markert hepatisk forstyrrelse i en 27 år gammel tidligere sunn homofil mann med historie Med roux-en-Y gastric bypass, som presenterte til beredskapsrommet med en 4-dagers historie med løs vannaktig avføring, magekramper, kvalme og oppkast og gul hud av 2-dagers varighet. Han rapporterer lignende diare sykdom i to nære kontakter i foregående dager. Ved undersøkelsen var han fullt orientert, men dehydrert, isterisk og febril. Laboratoriedata viste WBC på 2200 / µ, forhøyet ASAT og ALAT (201 IE/ L, 73 IE / L resp.), normal alkalisk fosfatase, forhøyet total og direkte bilirubin på 8,2 mg / dl og 4,4 mg / dl, albumin på 3,2 g / dL, INR på 2,9, protrombintid på 31,7 og blodplate på 96 000 / µ. Opparbeidelse for infeksiøs, autoimmun og medisin-indusert hepatitt, Wilsons sykdom og hemokromatose var negativ. Abdominal ultralyd og computertomografi av magen viste hepatisk steatose og høyresidig kolitt. Avføring og blodkulturer var positive For Shigella sonnei. Han ble behandlet med ciprofloxacin med forbedring i leverfunksjonen. Oppfølging blodprøve 4 måneder senere var innenfor normale grenser.

1. Innledning

Over Hele Verden Er Shigella en vanlig matbåren bakteriell årsak til dysenteri og forårsaker sjelden bakteriemi i den immunkompromitterte verten . Infeksjon er mer vanlig i utviklingsland og områder med dårlig hygiene og forurensede vannkilder, men seksuell overføring er rapportert blant menn som har sex med menn (MSM) . Vi rapporterer et tilfelle Av shigella bakteriemi hos en homofil mann komplisert av leverdysfunksjon.

2. Case Report

En 27 år Gammel Afroamerikansk mann med en historie med sykelig fedme status post-Roux-en-Y gastrisk bypass 9 år tidligere presentert med smertefull nonblodig mucoid diare, icterus, og mørk urin av fire dagers varighet. Han beskrev nylig reise med familien til en strand resort i Usa der han bemerket at to familiemedlemmer hadde utviklet en selv-begrenset diarrheal sykdom. Tre dager etter eksponering, han bemerket magekramper etterfulgt av time vassen gul avføring uten blod. Han hadde også intermitterende kvalme og en episode av bilious oppkast og rapporter ikke spise siden utbruddet av diarrheal sykdom. Han la merke til et 17 pund vekttap over 1 uke. Han hadde ingen feber, frysninger eller utslett. Det var ingen tidligere historie med å spise ukokt fisk eller kjøtt, og han hadde ingen flåtteksponering. Medisinsk historie inkluderte Lisinopril Og Amlodipin, og han nektet noen nye medisiner eller alkoholbruk. Han innrømmet å homoseksuell samleie.

Han var akutt dårlig utseende med isterisk sclera og tørre slimhinner. Vitals tegn viste lavgradig feber på 100.2°F og puls på 126 slag per minutt. Hjerte -, lunge-og hudundersøkelser var unremarkable. Abdomen var diffust øm med hyperaktive tarmlyder uten peritoneale tegn.

Laboratoriedata var bemerkelsesverdig for leukopeni på 2200/µ, hemoglobin på 12,7 g / dL, normal blodplate på 158 000 / µ, natrium på 128 mekv / L og kalium på 3,2 mekv / L, akutt nyreskade med kreatinin på 1,59 mg/dL (baseline på 0,63 mg / dL), BUN på 41 mg/dL og aniongap på 19. Etter intravenøs hydrering falt hemoglobin til 10,1 g / dL og blodplater til 96 000 / µ. Natrium, BUN og kreatinin forbedret også med rehydrering. Han ble også observert å ha forhøyede transaminaser ASAT 201 IE/L OG ALAT 73 IE/L, forhøyet total bilirubin på 8,2 mg/dL, direkte bilirubin på 4,4 mg/dL, normal alkalisk fosfatase på 66 IE/L, albumin på 3,2 g/dL, normal lipase på 40 U/L og forhøyet laktat på 3,5 meq/L. INR var forhøyet til 1,8; imidlertid hadde han normalt haptoglobin 236 mg/dL (36-195 mg/dL) ldh 177 ie/l (NORMALT: 94-202 ie/L). Hepatittpanelet var negativt. Pasienten testet også negativt FOR HIV, CMV, EBV og Parvovirus B19 infeksjon. Tylenolnivået var normalt. Urinalyse viste moderat bilirubinuri. Krakkstudien var positiv For Shigella sonnei, men var ellers negativ for bakterier, egg eller parasitter. Rickettsia rickettsii IgM var positiv og han ble behandlet Med Doksycyklin. Andre undersøkelser av flåttbårne infeksjoner inkludert Lyme, Babesia, Ehrlichia og Anaplasma var negative. Autoimmune workups inkludert ANA, antismooth muskel, lever / nyre mikrosom, og mitokondrielle antistoffer var negative. Alfa-1 antitrypsin og ceruloplasmin var også normale.

Abdominal ultralyd viste diffus økt heterogen leverekkogenisitet med underliggende hepatomegali i samsvar med hepatisk steatose. Hepatoportal duplex viste patentportalvein og hepatisk arterie. Beregnet tomografi av mage og bekken var signifikant for leversteatose, hepatomegali, mild høyre kolitt og fravær av gallestein. Magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) var unremarkable med normalt intra-og ekstrahepatisk galletre.under hans sykehus kurs, bilirubin trended opp til 9 mg / dL og INR nådde 2.9. Pasienten var ikke encefalopatisk. Gitt forestående leversvikt ble det anbefalt å overføre pasienten til et transplantasjonssenter, men han avslo. Han ble behandlet Med n-acetylcystein. Blodkultur først rapportert Som Gram-negative stenger presumptivt Escherichia coli (E. coli) ble senere bekreftet Å Være Shigella sonnei. Urinkulturen forblir negativ. Han ble behandlet med ciprofloxacin basert på følsomhetsresultater med en forbedring i diarefrekvens og nedadgående trend i transaminaser. Han holdt seg stabil og ble tømt hjem på dag 8. Han gjorde det bra 4 måneder senere med normale celletall, normal lever og nyrefunksjon.

3. Diskusjon

Shigella Har en lav smittsom dose som krever så lite som 10 organismer for infeksjon, og det overføres lett fra person til person . Utbrudd er vanlig i barnehager, institusjoner og urbane områder med overfylte levekår . I Usa og andre utviklede land er overføring vanligvis fekal-oral fra symptomatisk pasient og fekal forurensning av rå grønnsak har blitt identifisert i utbrudd . Gjennomsnittlig inkubasjonstid er tre dager og pasienter vanligvis presenterer med lite volum vassen til mucoid diare, magesmerter, oppkast, feber, og blodig diare.Shigella sonnei er ansvarlig for tre fjerdedeler av alle tilfeller I USA, Mens shigella flexneri er dominerende i utviklingsland . Komplikasjoner spenner fra sjeldne tarmkomplikasjoner av giftig megakolon, intestinal obstruksjon til systemiske komplikasjoner av hypovolemi, anfall, hyponatremi og leukemoidreaksjon.denne saken er unik av flere grunner, først fordi Shigella bakteriemi er uvanlig hos voksne og enda mindre vanlig i fravær av underliggende immunsuppresjon . Vår pasient var ikke immunsupprimert og omfattende utredning for å påvise underliggende predisposisjon var negativ. Pasienten hadde En historie Med roux-en-Y gastrisk bypass og muligheten for underliggende ernæringsmessige mangel kan ikke utelukkes. Morduchowicz et al. rapportert 27 tilfeller Av shigella bakteriemi hvorav 16 hadde en underliggende predisponerende tilstand . Appannanavar et al. også rapportert et tilfelle av bakteriemi hos en nyretransplantasjon pasient og to andre tilfeller i postrenal transplantasjon er rapportert i litteraturen . Hawkins et al. presentert totalt 9 tilfeller Av shigella bakteriemi hos voksne med underliggende predisponerende komorbiditet, inkludert bruk av immunsuppressiv, diabetes mellitus, alkoholleversykdom, HIV/AIDS og malignitet . I likhet med vårt tilfelle, Huynh et al. presentert en ellers sunn mann uten identifiserte komorbiditeter; han var EN MSM .

Økende tilfeller Av Shigellose er rapportert blant MSM . I en saksserie på 466 tilfeller Av shigella-bakteriemi var to tredjedeler av rapporterte tilfeller hos voksne menn I MSM . Utbrudd Av Shigella BLANT MSM har også blitt rapportert I Europa, USA og Australia . Det er ingen økning i forekomsten Av shigella bakteriemi BLANT HIV-infiserte individer, selv om økt dødelighet er observert hos HIV-positive pasienter med Shigella bakteriemi .

I tillegg er Dette det første rapporterte tilfellet av hepatisk manifestasjon Av Shigellose hos en voksen. Vår pasient hadde koagulopati med bilirubinemi, forhøyede transaminaser og trombocytopeni, men var ikke encefalopatisk og dermed ikke per definisjon ved fulminant leversvikt. Workup for viral hepatitt, toksin eller narkotika hepatitt, autoimmun hepatitt, Wilsons sykdom, ondartet eller vaskulær etiologi var negativ i innstillingen Av Shigella bakteriemi. Hans underliggende fettleversykdom kan ha spilt en rolle. Til tross for fravær av encefalopati ble vår pasient vurdert for henvisning til transplantasjonssenter gitt stigende bilirubin og INR angående forestående fulminant leversvikt. Guidet av bevis på økt transplantasjonsfri overlevelse i leversvikt, ble han behandlet Med n-acetylcystein da han nektet overføring. Av notatet, leverfunksjonen forbedret med behandling Av Shigella infeksjon. Et tilfelle av fulminant leversvikt i en tre og en halv år gammel gutt med shigella bakteriemi gjorde også klinisk og biokjemisk forbedring med Shigellosebehandling .Vår pasient testet positivt For Rickettsia rickettsii IgM og dette ble ansett å være et falskt positivt resultat i fravær av fremtredende feber og klassisk utslett som er sett i 90% av tilfellene. Også vår pasient hadde ikke andre vanlige trekk Ved Rocky Mountain spotted fever (RMSF), inkludert hodepine, myalgi og artralgi og ingen forutgående krysseksponering. TIDLIGERE TILFELLER AV RMSF, økning i serumaminotransferaser og bilirubin og forlengelse av protrombintid er mulig; det ble imidlertid ansett som en usannsynlig forklaring i vårt indekstilfelle. Falsk positiv Rickettsia IgM er kjent for å forekomme i nærvær av andre bakteriepatogener på grunn av kryssreaktivitet til lignende lipopolysakkarid .

Huynh et al. rapportert et tilfelle Av shigella bakteriemi hos 34 år GAMLE MSM der en positiv blodkultur først ble rapportert Som E. coli . E. coli og Shigella Begge Enterobacteriaceae er genomisk like med identiske o-antigener og lignende virulensdeterminanter . Raske testmetoder som natrix-assistert laser desorpsjon ionisering-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) som brukes i mange diagnostiske mikrobiologi laboratorier kan ikke skille mellom begge . Hos pasienter med uharmoniske Shigella avføring kultur Og E. coli bakteriemi, konvensjonell og serologisk testing er nødvendig for å identifisere Shigella riktig og forhindre unødvendig søk etter en ekstra infeksjonskilde.Vi fant 18 rapporterte voksne tilfeller Av shigella sonnei bakteriemi i litteraturen. 14 av de 18 pasientene hadde en underliggende immunkompromitterende komorbiditet inkludert diabetes mellitus, AIDS, malignitet og postorgantransplantasjon (Tabell 1). En av de 4 pasientene uten identifisert komorbiditet var EN MSM som ligner på vårt tilfelle. Alle 3 pasienter med underliggende solid organ malignitet døde i Løpet Av Shigella bakteriemi. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.