Anatomi

en grundig forståelse av spyttkjertelanatomi er viktig for vellykket sialendoskopi. Parotidkjertelen er den største av spyttkjertlene og finnes over mandibulær ramus like foran ørekanalen. Parotidkanalen heter Stensens kanal. Kanalen ligger 1,5 cm dårligere enn den zygomatiske buen og løper parallelt med den. Det reiser overfladisk til masseter muskel og deretter skjærer buccinator før du går inn i munnhulen. Papillen av kanalen finnes i munnhulen ved den andre maksillære molar. Kanalen er ca 4-6cm lang med en diameter i snitt 0.5-1.4 mm. papillen er den smaleste delen av kanalen, men den masseteriske bøyningen kan vise seg utfordrende å navigere under sialendoskopi. Parotidkanalen er i gjennomsnitt ca 3 mm i diameter. Når det gjelder tilgang, er det lettere å kanyle, men vanskeligere å navigere. De unike utfordringene som arbeider med parotidkanalen er sannsynligheten for spyttlekkasje i kinnet eller masseterisk rom i tilfelle kanalperforering og nærhet til bukkale deler av ansiktsnerven. Stener og strictures anterior to the masseter kan nærmer seg transoralt, og de bakre til den fremre grensen vil kreve en ekstern parotidtilnærming er en kombinert (endoskopisk og åpen) prosedyre som vurderes.

den submandibulære kjertelen ligger dårligere enn gulvet i munnen som strekker seg inn i den submandibulære trekanten i nakken. Den submandibulære kanalen heter Wharton ‘ s kanal. Det er gjennomsnittlig 5 cm i lengde og 0,5-1,5 mm i diameter. Kanalen starter ved medial kjertel og går mellom mylohyoid og hyoglossus muskler. Kanalen kommer inn i munnhulen på gulvet i munnen bare lateral til lingual frenulum. Banen til kanalen er mer direkte Enn Stensens men papilla kan være smal og utfordrende å kanyle; følgelig Wharton kanal er vanskelig å angi, men lettere å navigere. Den unike utfordringen med submandibular ductal systemet inkluderer dens forhold til sublingual kjertel og kanal; skade på enten under sialodochotomy kan øke sannsynligheten for å utvikle gulv munn og stuper ranulas. Også, nærhet av lingual nerve til kanalen som den krysser fra en lateral posisjon posteriorly, under nerve til en mer medial posisjon til kanalen anteriorly må tas i betraktning for å redusere trekkraft og direkte skade på kanalen under komplekse stein fjerning og kombinert teknikk; skade på lingual nerve kan føre til midlertidig eller permanent smak forstyrrelse og tap av følelse til fremre 2/3 av tungen på siden av skaden. Pasienter med lingual nerve parese eller parese rapport metallisk smak i munnen eller tungen nummenhet. mens tradisjonelle metoder for behandling av ikke-neoplastiske lidelser i spyttkjertelen inkluderer vaktsom observasjon, medisinsk behandling og kirurgisk utskjæring av den involverte spyttkjertelen, er sialendoskopi en relativt ny prosedyre som tillater endoskopisk transluminal visualisering av store spyttkjertler og tilbyr en mekanisme for diagnostisering og behandling av både inflammatorisk og obstruktiv patologi relatert til ductal systemet.

den vanligste ikke-neoplastiske patologien som sialendoskopi er indikert for, er spyttstein. Det vanligste opprinnelsesområdet for sialolitter (80%) er den submandibulære kjertelen. Nitten prosent forekommer i parotidkjertelen, og 1% finnes i det sublinguale glandulære systemet. Sialolithiasis er oftest funnet hos voksne, men det kan også forekomme hos barn.

Sialendoskopi kan være både diagnostisk og terapeutisk. Det er komplementært til diagnostiske teknikker som vanlig radiografi, ultralyd, computertomografi( CT), magnetisk resonans sialografi og konvensjonell sialografi, som alle er tradisjonelle, tidstestede metoder for evaluering av spyttduktalsystemet. Ultrasonografi av spyttkjertlene har blitt populær fordi Den er ikke-invasiv, repeterbar, og gir utmerket definisjon av spyttkjertelen, og oppdager steiner 1, 5 mm eller større i størrelse med 95-99, 5% følsomhet. Begrensninger av ultralyd omfatter begrenset vurdering av den dype delen av submandibular kjertel og del av parotidkjertelen bak kjeven. I tillegg er verdien svært operatøravhengig.Computertomografi (CT) kan brukes til å identifisere plassering, diameter og orientering av kalkulatoren.Begrensninger av BÅDE CT og ultrasonografi inkluderer å skille steiner som ikke er synlige eller detekterbare ved avbildning fra stenose, på grunn av diameteren av kanalen som er distal for hindringen.i disse tilfellene kan magnetisk resonans (MR) sialografi, en ny teknikk som bruker spytt som kontrastmedium for å forbedre spyttkjertelenes luminale anatomi, være nyttig i behandlingsplanlegging. Til Tross for sin tilsynelatende enkelhet er sialendoskopi en teknisk utfordrende prosedyre som krever organisert og sekvensiell læring. Når prosedyren er mestret, kan suksessraten overstige 85% for både diagnostiske og intervensjonelle applikasjoner.

Indikasjoner

Nåværende bevis validerer sialendoskopi for behandling av ikke-neoplastiske lidelser i spyttkjertlene, inkludert sialolithiasis. Sialolithiasis er en av de vanligste av disse lidelsene og er en viktig årsak til sialadenitt og ensidig diffus hevelse i de store spyttkjertlene. Andre vanlige indikasjoner for sialendoskopi inkluderer diagnostisk evaluering av tilbakevendende uforklarlig hevelse i de store spyttkjertlene forbundet med måltider, ductal stenose, og intraductal massene.

noen få serier har også foreslått fordeler hos pasienter med radiojodindusert sialadenitt. Pasienter med ildfaste symptomer fra spyttkjertelpatologi som ikke reagerer på konservativ ledelse, kan ha nytte av intervensjonell sialendoskopi, noe som gir suksessrate på 50-67%. Flere studier, samt forfatterens erfaring, tyder på fordel hos barn med tilbakevendende parotitt og også hos pasienter som har tilbakevendende sialadenitt fra autoimmune prosesser som Sjö syndrom. Faktisk rapporterte Vashishta og Gillespie bruk av biopsier for å diagnostisere Sjö syndrom i 31% av tilfellene, til tross for tidligere negativ serologi. Andre forskere så på bruken av sialendoskopi med steroidkanal vanning hos pasienter med Sjorgrens syndrom og fant en 87% postoperativ reduksjon i gjennomsnittlig antall episoder av glandular hevelse etter steroid vanning. Marchal et al har foreslått en algoritme for steinhåndtering som er basert på steinstørrelse (se bildet nedenfor). Generelt er mindre steiner (< 4 mm i submandibulær kjertel, < 3 mm i parotidkjertelen) mottagelig for endoskopisk fjerning. Mellomstore steiner (5-7 mm) må kanskje fragmenteres ytterligere med enten en holmiumlaser eller litotripsy før endoskopisk ekstraksjon. Store steiner (> 8 mm) krever vanligvis bruk av en kombinert teknikk for fjerning av stein.

Algoritme som viser styring av tilbakevendende glandulær hevelse forårsaket av spyttstein. Ledelsen er basert på steinstørrelse: liten, mellomliggende eller stor.

i tillegg til størrelse kan steinhåndtering også påvirkes av plassering (proksimal eller distal kanal eller intrakjertel), antall steiner, hvis steinen er påvirket eller fritt mobil i kanalen, og kirurgopplevelse. Generelt forutser tidlig ledelse med sialendoskopi et gunstigere utfall. Jo lengre sykdomsvarigheten, jo større og mer faste steinene er sannsynlig å være. Imidlertid utelukker lang varighet av sialolithiasis ikke en pasient fra å være kvalifisert for en endoskopisk tilnærming.

når Det gjelder stenose, Anbefaler Koch et al en transoral tilnærming for steiner som ligger i den distale tredjedel Av Whartonkanalen. Tilsvarende er en transoral tilnærming kombinert med sialendoskopi mulig for parotid stenoser som ligger like ved papillen eller den distale delen av parotidkanalen, distal til den masseteriske bøyningen. Men hvis stenosen befinner seg i proksimal, hilar eller posthilar ductal system, anbefales intervensjonell sialendoskopi med eller uten kombinert tilnærmingsteknikk.

Kontraindikasjoner

den eneste kontraindikasjonen for sialendoskopi er akutt sialadenitt. Selv om denne tilstanden ikke er en absolutt kontraindikasjon, gjør den sialendoskopi problematisk fordi et betent duktalsystem er vanskeligere å utvide. I tillegg øker bruken av det stive dilatatorsystemet, et semirigid endoskop, eller begge under en akutt episode av sialadenitt sjansen for duktalt traume og potensielt fremmer spredning av infeksjon i det myke vevet i hodet og nakken.

Tekniske Hensyn

Vellykkede resultater avhenger av riktig teknikk, som kan oppnås gjennom trening og passende pasientvalg. Dette gjelder spesielt for sialolithiasis. Endoskopisk steinfjerning anbefales for steiner mindre enn 4 mm i submandibulære tilfeller og mindre enn 3 mm i parotid tilfeller. Fjerning av større steiner krever tidligere fragmentering ved modaliteter som ekstern litotripsy eller laser. Når steinene er svært store eller når preoperativ vurdering tyder på at endoskopisk fjerning vil være vanskelig, har forfatterne vellykket anvendt den kombinerte tilnærmingen beskrevet Av Marchal. Denne teknikken innebærer lokalisering av steinen i ductal systemet ved hjelp av sialendoskopi. Undersøkelse av kanalen styres av belysningen av sialendoskopet.

i submandibulære tilfeller krever utforskningen et intraoral snitt. I parotid tilfeller kan en delvis eller fullstendig parotidectomy snitt og heving av en overfladisk musculoaponeurotic system (SMAS) klaff være nødvendig å levere steinen. Dette følges av kirurgisk reparasjon av kanalen og plassering av en stent under endoskopisk visualisering.

Forventede Resultater

I mer enn 900 sialendoskopiprosedyrer utført i både parotid-og submandibulære tilfeller rapporterte Marchal ingen tilfeller av ansiktsnervelammelse eller blødning. Ekstern kirurgi for parotidkjertelen er forbundet med en betydelig risiko for ansiktsnerveskade og submandibulær kjertelutryddelse forbundet med en risiko for hypoglossale, lingale og marginale nerver; derfor er endoskopisk styring verdifull og foretrukket når det er mulig.

i en retrospektiv analyse av 56 sialendoskopitilfeller ble det ikke rapportert tilfeller av ansiktsnervellammelse eller blødning. I tillegg fant forfatterne at store komplikasjoner (definert som iatrogen fornærmelser som er direkte ansvarlige for ytterligere prosedyrer) forekom i bare 2% av tilfellene, og at mindre komplikasjoner (definert som enhver bivirkning som førte til enten feil i prosedyren, en annen kirurgisk prosedyre, en endring i kirurgisk plan eller avvik fra det planlagte hendelsesforløpet som følge av selve prosedyren) forekom hos 23%.Med hensyn til diagnostisk sialendoskopi rapporterte Marchal og Dulguerov en suksessrate på 98% i 450 tilfeller, Mens Nahlieli og Baruchin rapporterte en suksessrate på 96% i deres kasuserier. En studie med 1154 Pasienter Zenk et al rapporterte høye stein-og symptomfrie suksessrater på 100% og 98% for sialendoskopi alene i henholdsvis submandibulære og parotidtilfeller. I tillegg var langsiktig suksess større enn 90% for pasienter med submandibulære og parotidsteiner behandlet med sialendoskopi. I intervensjonsinnstillingen rapporterte Nahlieli et al suksessrate på henholdsvis 86% og 89% for endoskopisk parotid og submandibulær sialolithotomi i 736 tilfeller av sialolithiasis. Imidlertid var deres suksessrate for endoskopisk sialolithotomi 80% i en tidligere serie som representerte 3 års erfaring, hvor de rapporterte totalt 32 tilfeller av sialolithiasis med 4 feil. nahlieli et al rapporterte at 30-40% av steinene kunne styres av sialoendoskopi alene. Leurs et al rapportert at den største prediktor for vellykket sialendoskopi var stein mobilitet. Steinstørrelse mindre enn 5 mm resulterte i en 80% fjerning rate, og steiner mindre enn 4 mm resulterte i 91% fjernet. I en studie av 175 pasienter med 191 steiner i submandibulær kjertel som ble behandlet ved endoskopisk henting eller kirurgisk frigjøring, ble 149 pasienter (85%) gjort fri for steiner. Bare 20 pasienter (11%) hadde reststein og 6 pasienter (4%) fortsatte å kreve eksisjon av kjertelen.{re34}

Delagnes et al viste symptomatisk forbedring i tilfeller av spyttkjertel stenose etter sialendoskopi med dilatasjon. Symptomene forbedret seg betydelig for parotidkjertler med 16.6 poeng på Et 20-punkts Kronisk Obstruktiv Sialadenitt Symptomer (COSS) Spørreskjema. For distale kanalstenoser ble signifikant symptomforbedring sett i tilfeller behandlet med dilatasjon bare med en gjennomsnittlig 20,6 poeng COSS reduksjon. De konkluderte med at partielle kanalstenoser eller distale kanalstenoser er forbundet med de største forbedringene i COSS-score etter sialendoskopi.

Kjertel bevaring er en av de store fordelene med sialendoskopi. Kjertel bevaring rate for store steiner ved hjelp av en kombinert tilnærming teknikk (endoskopi pluss åpen eller transoral teknikker) har blitt rapportert som 86%.