Stedsspesifikk Posterior Colporrhaphy og Perineorrhaphy For Rectocele
Abstract
pasienten er en 38 år gammel kvinne som presenterte fekal inkontinens, forstoppelse og stressinkontinens. Hun ble funnet å ha stadium II bakre vaginalvegg prolaps. Hun ønsket endelig kirurgisk behandling av hennes prolaps og valgte posterior vaginal reparasjon. Selv om stressinkontinens ble demonstrert ved urodynamisk testing, ble det besluttet ikke å fortsette med samtidig miduretral slynge gitt sin historie med bekkenbunnsdyssynergi og intermitterende urinretensjon. Operasjonen var ukomplisert, og hun ble tømt på operasjonsdagen. Hennes utvinning var unremarkable.
Case Oversikt
Bakgrunn
pasienten er en 38 år GAMMEL g3p3 kvinne med en historie med cøliaki som presenterte for urogynekologikontoret med fekal inkontinens, forstoppelse og stressinkontinens. Hun har en historie med tre vaginale leveranser, hvorav den ene var pincet-assistert. Hennes største baby var 7 pounds 14 ounces.pasienten rapporterte langvarig forstoppelse siden barndommen som hadde forverret seg siden diagnosen cøliaki. Hun ble etterfulgt av kolorektal kirurgi og ble funnet å ha en nonrelaxing puborectalis på elektromyografi (EMG), i samsvar med bekkenbunnsdyssynergi. Hun innrømmet å anstrenge og bruke hennes sifre å skinne under avføring. Hun ble startet på en tarm diett og ble henvist til bekken fysioterapi, som bidro til å redusere straining. Hun hadde også symptomer på stressinkontinens som forbedret seg med bekkenbunns fysioterapi.
Fysisk Undersøkelse
hennes fysiske undersøkelse var i samsvar MED stadium II fremre og bakre vaginalvegg prolaps. Den bakre vaginale veggen var på hymen, og det var påviselig rektovaginal pocketing. Den fremre vaginale veggen var 1 cm over hymen. Apikal støtte og total vaginal lengde var normal. Perineal kroppen var normal; genital hiatus ble imidlertid forstørret på 5 cm. Se Figur 1 for en grafisk demonstrasjon av preoperativ prolaps.
Figur 1. POP-Q Målinger
en grafisk demonstrasjon av PREOPERATIVE POP-Q målinger. Brukt med tillatelse Fra American Urogynecologic Society (AUGS).
Bildebehandling
det var ingen indikasjon for bildebehandling for denne pasienten.
Annen Testing
Hun hadde urodynamisk testing som viste stressinkontinens ved lavt volum, haster urininkontinens og ufullstendig tømming. Basert på hennes forhøyede postvoid residual, gjennomgikk hun en renal ultralyd, som utelukket hydronephrosis.
Behandlingsalternativer
behandling av prolaps avhenger av pasientens symptomer og mål. Alternativene inkluderer forventningsstyring, bekkenbunnsøvelser, bekkenbunns fysioterapi, pessary og kirurgisk ledelse (Figur 2). Fordi pasienten fant prolaps plagsom, hun avslo forventningsfull ledelse og foretrakk å gå videre med definitive kirurgisk behandling.
Figur 2. Prolaps Decision Tree
et flytskjema representasjon av prolaps decision tree.
Begrunnelse For Behandling
pasienten bestemte seg for at hun ønsket en rekonstruktiv kirurgi som var den sikreste og som bare ville involvere sitt eget vev.
Spesielle Hensyn
pasienten hadde gjennomgått urodynamisk testing, som oftest utføres preoperativt for å vurdere for mulig okkult stressinkontinens som er en type urininkontinens som er «unmasked» av prolaps reparasjon. Under testingen blir prolaps forhøyet for å simulere reparasjonen, og pasienten blir tatt gjennom ulike manøvrer for å fremkalle stressinkontinens. Hvis pasienten har lekkasje under testing, har hun en 58% sjanse for å ha urininkontinens etter prolaps reparasjon.1 det er en 38% sjanse for at pasienten kan ha lekkasje selv om testingen er negativ og kan kreve en separat trinnvis prosedyre for å løse inkontinensen.1
Gitt tilstedeværelse av bekkenbunnsdyssynergi ved tidligere testing, tilstedeværelse av signifikant detrusor overaktivitet og forbedring av stressinkontinens med bekkenbunns fysioterapi, ble pasienten rådet til ikke å fortsette med samtidig miduretral slynge ved tidspunktet for prolaps reparasjon. Pasienten var enig med planen og forsto at hun kan oppleve forverring av urininkontinens postoperativt.
Diskusjon
pasienten ble tatt til operasjonen hvor generell anestesi ble gitt, og en larynxmaske luftvei ble oppnådd. Sekvensielle kompresjonsinnretninger ble plassert på nedre ekstremiteter som venøs tromboemboliprofylakse og intravenøs cefazolin ble gitt som antibiotikaprofylakse. Hun ble plassert i dorsal lithotomy posisjon i sukkerstang stigbøyler. En timeout ble utført med hele operative staben. Et Foley kateter ble plassert for å tømme blæren.
den fremre vaginalveggrevisjonen ble utført først. Området med forventet disseksjon ble injisert med fortynnet 0,25% Marcaine med epinefrin. Et tverrsnitt ble deretter gjort på nivået av vaginalvegg lappets, ca 3 cm proksimal til urinrøret. Det vaginale epitelet ble så sparsomt dissekert av det underliggende pubocervikale bindevevet og trimmet for å fjerne den overflødige skjeden. Snittet ble deretter lukket på en tverrgående måte med en løpende 2-0 Vicryl sutur.
den bakre reparasjonen ble utført neste. En fortynnet løsning Av Marcaine Med epinefrin ble injisert under perineal hud og bakre vaginalvegg. Den svekkede arrete perinealhuden ble skåret ut. Den bakre vaginalvegg ble dissekert kraftig ut av den underliggende rektum. Rectocele ble deretter lukket på en stedsspesifikk måte; først ble det bemerket at den proksimale kanten og begge sidekantene av rectovaginal fascia hadde blitt løsrevet. Alle steder ble reattached med en løpende 2-0 PDS sutur. Vanning ble utført, og utmerket hemostase ble notert. Overflødig bakre vaginalvegg ble skåret ut. Snittet ble lukket med 2-0 Vicryl i en løpende søm ned til 3 cm over hymen og holdt. Avbrutt masker av 0 Vicryl ble plassert for å bygge opp perineal kroppen og redusere genital hiatus. Midtlinjen snittet ble deretter lukket på en løpende måte ved hjelp av 2-0 Vicryl sutur. Perineum ble lukket med submukosale og subkutane avbrutt masker. En avsluttende rektal eksamen ble utført, bekrefter at det var ingen masker i endetarmen og at det var god støtte til fremre rektalvegg og perineal kroppen. Skjeden ble vannet, og hemostase sikret. Foley kateteret ble fjernet, og prosedyren ble ansett som fullført.
Postoperativt Kurs
omtrent to timer etter operasjonen gjennomgikk pasienten en tilbakefylling av tomrom. Blæren ble etterfylt via Foley kateteret med 300 ml sterilt vann. Foley kateteret ble fjernet, og pasienten var i stand til å tømme mer enn 200 ml, og derved passere forsøket på tomrom. Etterpå, fordi hun møtte alle utslippskriterier, dro hun hjem på operasjonsdagen.
pasienten ble sett to uker etter operasjonen. Hun gjorde det bra og nektet enhver vaginal bulge eller voiding dysfunksjon.
Utstyr
Cystoskopiutstyr med 70-graders linse for å visualisere ureterale stråler.
Avsløringer
Ingenting å avsløre.
Samtykkeerklæring
pasienten nevnt i denne videoartikkelen har gitt sitt informerte samtykke til å bli filmet og er klar over at informasjon og bilder vil bli publisert på nettet.
Sitater
- Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; Bekkenbunnsforstyrrelser Nettverk. Rollen av preoperativ urodynamisk testing i stresskontinent kvinner som gjennomgår sacrocolpopexy: Colpopexy og Urin Reduction Innsats (CARE) randomisert kirurgisk studie. Int Urogynecol J Bekkenbunnen Dysfunksjonelle. 2008;19(5):607-614. doi: 10.1007 / s00192-007-0498-2.