Haster melding: Symptomer fra steiner i urineren kan etterligne andre forhold, noe som gir et diagnostisk dilemma i akutt omsorg. Imaging er nøkkelen til nøyaktig vurdering og riktig behandling.WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP OG KATE ABERGER, MD

Ureterolithiasis, som bokstavelig talt oversetter til steiner i urineren, blir noen ganger referert til feil som «nyrestein», som er riktig kjent som nephrolithiasis. Selv om steiner dannes i nyrene, forårsaker de vanligvis ikke akutt smerte. Ureterolithiasis kan forårsake ekstrem smerte, ubehag som noen ganger anses å være verre enn opplevd med fødsel. Slike smerter er referert til som nyrekolikk fordi den vokser og avtar. Mage-og ryggsmerter forbundet med ureterolithiasis etterligner noen ganger andre forhold, noe som gjør tilfeller til et diagnostisk dilemma.Syv prosent Av Amerikanske kvinner og 12% Av Amerikanske menn vil utvikle steiner på et tidspunkt i livet, og utbredelsen øker i begge kjønn. Forekomsten er dobbelt så høy hos personer som har et familiemedlem med steiner. Hvert år i Usa søker 2 millioner mennesker poliklinisk behandling for steiner, noe som er en økning på 40% fra 1994. I dette landet står nyrestein for 1% av sykehusinnleggelsene, og 2,1 milliarder dollar i helseutgifter per år.

de fleste nyrestein forekommer hos pasienter i alderen 20 til 49 år, med maksimal startalder mellom 35 og 45 år. Et første steinangrep hos en pasient eldre enn 50 år er uvanlig, og det skjer sjelden hos barn opp til 16 år. Forholdet mellom mann og kvinne er 3:1. Stener på grunn av infeksjon (struvitt) er vanligere hos kvinner, og kvinner har høyere forekomst av infisert hydronephrosis. Asiater og hvite har en langt større forekomst av steiner enn Gjør Afroamerikanere, Afrikanere, Og Indianere. Residivraten for urinberegninger er 50% innen 5 år og 70% eller høyere innen 10 år.Personer med lav sosioøkonomisk status har lavere risiko for ureterolithiasis enn de med høyere sosioøkonomisk status. De sørlige og sørvestlige områdene I Usa er kjent som «steinbeltet» fordi forekomsten av steiner er høyere der enn i andre områder av landet. Fedme, hypertensjon og osteopeni er forhold forbundet med lidelsen. Kosthold spiller en viktig rolle i forekomsten av steiner. Høyt inntak av animalsk protein og salt og lavt væskeinntak og kalsiuminntak er også medvirkende faktorer.
Stein typer

de fire viktigste kjemiske sammensetningene av renal calculi og deres forekomst er:Kalsium (75% til 80%)

hovedmekanismen for steindannelse er supermetning. Dette er en faseendring hvor oppløste lameller kondenserer til faste stoffer. Overmetning avhenger av balansen mellom promotorer (kalsium og oksalat) og inhibitorer (magnesium og citrat) av krystallisering.Kalsiumstein Er de vanligste, som omfatter ca 80% av alle tilfeller av ureterolithiasis. Disse kalkulatorene består vanligvis av kalsiumoksalat med kalsiumfosfatkjerne, og steiner laget av kalsiumfosfat er mindre vanlige. Det karakteristiske utseendet av kalsiumstein under mikroskopet er av en konvolutt. De dannes hos pasienter som har lavt urinvolum og høye konsentrasjoner av kalsium og oksalat.

Uten Tvil den viktigste faktoren i dannelsen av steiner er lavt væskeinntak. På grunn av dette er volumet av urinproduksjon lav, noe som igjen gir høye konsentrasjoner av steindannende oppløsninger-kalsium og oksalat – i urinen. Hyperkalsiuri kan skyldes økt diettinntak eller overaktiv kalsiumabsorpsjon, eller overflødig resorpsjon av kalsium fra bein, som i hyperparathyroidisme. Hyperkalsiuri kan også være relatert til manglende evne av nyretubuli til å absorbere kalsium i glomerulær filtratet. Reduserte nivåer av magnesium og citrat-inhibitorene av steindannelse – i urinveiene predisponerer for steindannelse.

når etiologien til pasientens kalsiumstein er skilt, kan behandlingen skreddersys for årsaken. Den nåværende trenden er IKKE å begrense diettinntaket av kalsium, spesielt hos postmenopausale kvinner. Mange studier har vist at dette er ineffektivt og muligens til og med skadelig.Struvittstein er assosiert med kroniske urinveisinfeksjoner (Uvi) forårsaket av gram-negative stenger. Disse spesifikke bakteriene er i stand til å dele urea i ammonium, som deretter kombinerer med fosfat og magnesium. De vanlige bakteriene som gjør Dette er Proteus, Pseudomonas og Klebsiella. Escherichia coli kan ikke splitte urea. Urin pH er vanligvis større enn 7.

for disse typer steiner, vil infeksjonen ikke løse før hele steinen er fjernet. Underliggende etiologi for kronisk Uvi må undersøkes.Urinsyre steiner er forbundet med lav pH (mindre enn 5,5) og forhøyede nivåer av purin relatert til høyt inntak av innmat, fisk eller belgfrukter, eller på grunn av malignitet. Disse steinene er forbundet med gikt; 25% av pasientene med urinsyre steiner lider av gikt. Alkalisering av urinen med natriumbikarbonat eller citrat (som omdannes til natriumbikarbonat) er bærebjelken i terapi, pluss å sikre tilstrekkelig hydrering. Hos pasienter med høye serumurinsyrenivåer er allopurinol nyttig for å senke serumnivåene og bidra til å forhindre steindannelse, men det vil ikke oppløse en allerede dannet stein.Cystinstein, som er den sjeldneste typen, oppstår fra en iboende metabolsk defekt som resulterer i svikt i nyrene for å reabsorbere cystein, ornitin, lysin og arginin. Urinen kommer deretter overmettet og steiner dannes. Diett, bindemidler og alkaliserende midler kan brukes til behandling.

Stener dannes vanligvis i nyrene og går deretter inn i urineren. Noen steiner passerer og gir aldri ubehag, mens andre blir sittende fast i urineren eller begynner å gni mot urineren under bevegelse, utløser smerte. Som et resultat av» traumer » til urineren har pasienter med steiner ofte blod i urinen, noe som kan variere fra mikroskopisk til brutto hematuri.

Work-Up For Den Mistenkte Stein
det første trinnet i arbeidet opp for den mistenkte stein i akutt omsorg miljøet er en peilepinne urinalysis å evaluere for tilstedeværelse av blod, leukocytter, ketoner og nitritt. Ketose i ansiktet av oppkast bør berettige intravenøs (IV) væskehydrering og bevis på infeksjon bør også behandles. Det er ikke alltid lett å avgjøre om infeksjon er den eneste årsaken til pasientens smerte eller presentere i forbindelse med en stein.Mikroskopi er nyttig for å identifisere tilstedeværelsen av krystaller, noe som kan bidra til ytterligere å støtte en steindiagnose over andre årsaker til urinklager, og en urinkultur kan styre inn eller ut av tilstedeværelsen av bakteriell infeksjon. Rutinemessig serumtesting av nyrefunksjon er ikke nødvendig, men bør vurderes for pasienter som tidligere har hatt nyresykdom eller som har eller har mistanke om signifikant hydronefrose.

Radiografisk bildebehandling (røntgen, datatomografi , ultralyd ) er svært nyttig for å evaluere steiner, som beskrevet i neste avsnitt i denne artikkelen. Steinanalyse kan være nyttig for å bestemme steinsammensetning, som kan bidra til å bestemme forebyggende tiltak. Pasienter som blir behandlet hjemme, bør gis en sil og bedt om å returnere en stein som de passerer, om mulig.Fordi 80% av steinene er kalsiumbaserte og radiopaque, er røntgenbilder nyttig for diagnose. EN ikke-kontrast forbedret CT-skanning av magen og bekkenet (Figur 1) har en 95% til 100% følsomhet og 95% til 98% spesifisitet og er vår foretrukne første eksamen fordi den gir all viktig innledende styringsinformasjon: Stone plassering, størrelse, antall (Stein byrde), og omfanget av hydronephrosis, hvis tilstede. U / S-bildebehandling er begrenset fordi den ikke viser den nøyaktige steinplasseringen utenfor nyrene, og bildekvaliteten kan påvirkes av fedme og overdreven tarmgass. U / S (Figur 2) har fordelen av å ikke bruke ioniserende stråling, noe som er en vurdering hos gravide kvinner, unge kvinner og pasienter med tilbakevendende steiner som kan ha hatt FLERE CT-skanninger tidligere.

Bruk av ultra-lav dose CT-skanninger, som leverer nesten halvparten av strålingsdosen av typiske Ct-skanninger, øker også. På disse skanningene har organer et mer» kornete » utseende fordi detaljene er redusert, men de viser fortsatt steiner veldig bra.En abdominal røntgen av » flat plate av magen «(KUB) kan være nyttig i den akutte omsorgsinnstillingen for screening fordi CT-skanning og U / S kanskje ikke er lett tilgjengelig. EN KUB kan også brukes til å skjerme pasienter med en kjent historie med radiopaque nyrestein. Før advent og avansert TEKNOLOGI FOR CT-skanning og U/S, var plan KUB og intravenøse pyelogrammer, HVOR IV-kontrast ble injisert og en rekke abdominale vanlige filmer ble tatt, de viktigste diagnostiske modaliteter. EN KUB har en følsomhet på omtrent 50% og følsomhet på omtrent 75%, og dermed utelukker en negativ KUB ikke ut av en stein. EN KUB viser heller ikke mild eller moderat hydronephrosis, selv om den kan vise alvorlig hydronephrosis.

Behandling Med Medisinering
Initial akutt behandling av nyrekolikk er smertebehandling. Intramuscluar (IM), eller ENDA BEDRE IV, er ketorolac en typisk innledende medisinering. Den ikke-steroide effekten har vist seg å forhindre ureteral spasme og gir dermed meget god smertelindring. Opiater er ofte nødvendig for å kontrollere smerten av nyrekolikk. IM eller IV morfin eller hydromorfin er gode valg. Hvis en pasient ikke kaster opp og kan tolerere medisiner gjennom munnen, er en ikke-steroid antiinflammatorisk medisin, som naproxen eller intranasal ketorolak sammen med oral oksymorfin eller oksykodon/APA for gjennombruddssmerter en god start. Oppmuntre pasienten til å drikke mye væske som vann (med sitron) og Gatorade er også viktig. Kvalme og oppkast kan behandles med metoklopramid eller ondansetron parenteralt om nødvendig først, og deretter oralt.

det er litteratur som støtter bruk av alfa blokkere, spesielt tamsulosin, administrert daglig ved 0,4 mg. Tanken er at fordi de distale urinledere inneholder alfa-reseptorer, kan behandling med medisiner produsere nok dilatasjon for å tillate passasje av flere steiner som når ureterovesical veikryss.Røde Flagg I Ledelsen Ureterale steiner i møte med infeksjon er potensielt problematiske. En infeksjon kan være vanskelig å fjerne med antibiotika alene uten å ta opp steinen. Pasienter som er febrile og har frysninger bør vurderes for infeksjon.

Definitiv Ledelse
hos omtrent 80% av pasientene hvis steiner er små (det vil si < 4 mm) vanligvis vil kalkulatoren passere spontant. Stener større enn 4 mm krever ofte kirurgisk inngrep som ureteroskopi og fjerning med eller uten stentplassering. Pasienter som har steiner > 4 mm med eller uten hydronephrosis bør henvises til en urolog innen få dager, og raskere enn det hvis smerten er vanskelig å kontrollere.Ekstrakorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) er en annen prosedyre som brukes til å behandle nyre og proksimale ureterale steiner. En fokusert shockwave er generert og rettet mot steinen, i hovedsak pulverizing i mindre fragmenter som deretter føres lett i urinen. Fordeler MED ESWL inkluderer generelt mindre anestesitid og mindre risiko for ureteral skade. ESWL anses som en førstelinjebehandling og kan være fordelaktig for pasienter der forventet behandling og uventet smerte kan være problematisk, for eksempel piloter og kirurger. Pasienter med en enslig nyre eller de med høyere risiko fra lengre anestesi tid også kan ha nytte AV ESWL.

Opptakskriterier
det er ikke etablert bestemte laboratorie-eller radiografiske kriterier for inntak av pasienter med steiner. Klinisk vurdering bør brukes til å bestemme seg, men følgende situasjoner bør føre til opptak:ureteral obstruksjon i en enslig eller transplantert nyre

Konklusjon
Ureterolithiasis er en vanlig årsak til flanke og magesmerter. Målet er å styre våre andre potensielt livstruende årsaker til smerte som abdominal aorta aneurisme, blindtarmbetennelse og divertikulitt, og å kontrollere pasientens smerte. Bruk en diagnostisk avbildningsmodalitet tidlig for å størkne diagnosen og avgjøre om pasienten krever urologisk henvisning og inngrep av vaktsom ventetid og konservativ terapi.
Bibliography

• Berrington De Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, Et al. Anslått kreftrisiko fra beregnede tomografiske skanninger utført I Usa i 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker MEG, et al. Urinberegninger: strålingsdosereduksjon på 50% og 75% VED CT-effekt på sensitivitet. Radiologi. 2009; 251(1): 105-111.
• Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Effekt av tamsulosin i medisinsk behandling av juxtavesical ureteral steiner. J Urol. 2003; 170 (6 Pt 1): 2202-2205
• Hall KL. Neprolithiasis: Behandling, Årsaker Og Forebygging. Tidsskrift For Den Norske legeforening. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Er ultra-lavdose CT med en strålingsdose som tilsvarer KUB nok til å oppdage nyre-og ureteral calculi? J Comput Hjelpe Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. CT og stråling sikkerhetsproblemer. Radiologi Runder. 2010; 8 (3)
• Nasjonalt Råd For Strålevern Og Måling (2009). 160-Ioniserende Strålingseksponering av Befolkningen i Usa. www.ncrponline.org Paulson EK, Weaver C, Ho LM, Et al. Konvensjonell og redusert strålingsdose på 16-MDCT for påvisning av nephrolithiasis og ureterolithiasis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Stråledose forbundet med vanlige computertomografi undersøkelser og tilhørende levetid attributt risiko for kreft. Arch Intern Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Ureteral og nyrestein. I: Sahani DV, Samir AE, eds. Abdominal Avbildning. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Nephrolithiasis. Er J Nyre Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• Wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolak hemmer effektivt ureteral kontraktilitet in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• Ulv SJ Jr., Felt BF. Nephrolithiasis. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. Oppdatert 16.juni 2011. Besøkt 23.Januar 3012.
• Ulv SJ Jr., Felt BF. Nephrolithiasis Behandling og Ledelse. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Oppdatert 23. Januar 2012. Besøkt 9.Februar 2010.

Worcester E. Nyre stein sykdom. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608