I løpet AV det siste tiåret Har Indias regjering vedtatt en modell som foreskriver institusjonell fødsel for alle leveranser, og dette har blitt fremmet gjennom den betingede kontantoverføringsordningen TIL JSY . Begrenset suksess med tidligere tilbudssideintervensjoner for å øke andelen dyktig oppmøte ved fødsler og økende bevis på effektiviteten av etterspørselssiden finansieringsordninger var viktige faktorer som førte til implementeringen AV JSY . Mens ordningen har overtalt kvinner til å begynne å få tilgang til helsetjenester for svangerskapstjenester og levering, finner vi at helsevesenet ikke har vært i stand til å tilpasse seg kvinners behov. I de følgende avsnittene undersøker vi områdene av dissonans mellom helsevesenet og realitetene til stamme kvinner, og hvordan dette påvirker deres helse og velvære under graviditet og fødsel.

tribal tilnærming til fødsel som en normal hendelse

i motsetning til regjeringens fremme av institusjonell levering styrt av troen på at hver fødsel potensielt kan føre til komplikasjoner, fant vi at i dette samfunnet graviditet og fødsel oppfattes som en naturlig prosess, ikke krever mye ekstern intervensjon. Tradisjonell praksis både i svangerskaps og post-natal perioden er primært rettet mot å beskytte mor og barn, gjennom å gjennomføre bønn seremonier for å avverge onde ånder, og begrense diett. Det legges liten vekt på ‘små problemer’ som feber i postnatalperioden eller hevelse av føtter i antenatalperioden, da disse anses som en vanlig del av graviditeten. Kvinner går gjennom fødsel uten forstyrrelser i sitt vanlige liv. Kvinnen kan gå om hennes daglige aktiviteter og arbeid til leveringstidspunktet, og dette er et viktig hensyn for dem. Leveransen er gjennomført i hjemmet sammensatte med et nært familiemedlem som en ledsager, i en omkringliggende kjent for kvinnen. Prosessen med levering sies å være ‘uren’ og så levering foregår utenfor huset. Det foregår i en huk stilling og kvinner får lov til å gå rundt i mellom sammentrekninger. Vanligvis er ingen urter gitt under graviditet eller arbeid. Etter levering blir placenta begravet i en grop og dekket med pinner. Kvinnen bader på gropen for å vaske bort all urenhet, og da er den fylt opp. Formålet med dette ritualet, som rapportert av kvinner, var å beskytte barnet. Hvis morkaken er utelatt i det åpne, er det sannsynlig at det ville bli spist av dyr, og dette kan skade barnet. Sammen med denne forståelsen av graviditet og fødsel som en primært naturlig prosess, er det bevissthet om at graviditet kan bli komplisert. Den tradisjonelle fødselshjelperen nevnte for eksempel at i tilfelle langvarig arbeid, beholdt placenta eller uhemmet blødning, er det nødvendig å ta kvinnen til helsestasjonen. Dette antyder at det er en veletablert praksis for fødsel i samfunnet, som inkluderer noen ritualer som sikkerhetsforanstaltninger og anerkjenner også behovet for helsesystemintervensjoner i visse tilfeller.

Utholdenhet og forsømmelse av hjemmefødsler

som diskutert tidligere har fremdriften i mødrehelsepolitikken det siste tiåret vært på institusjonalisering av fødsel, og dette har ført til en tilsvarende økning i andelen kvinner som fødes i folkehelseinstitusjoner . Dette gjaldt også i vårt feltområde, men til tross for økningen fant 26 av de 70 leveransene som ble registrert i året før studien sted hjemme (som nevnt I ANMS poster). Det var interessant å merke seg at hjemleveranser fant sted både i landsbyer som var godt forbundet med veier, så vel som de uten tilkobling. Dette antyder at geografisk isolasjon ikke er den eneste faktoren som hindrer kvinner i å utnytte det formelle helsevesenet for levering. Kvinner ga forskjellige grunner til å levere hjemme. Siden byrden av både husarbeid og levebrød ble båret av kvinner, var de bekymret for antall dager som ville gå tapt hvis de dro til sykehuset. Fødsel hjemme betydde at de kunne gå tilbake til arbeid umiddelbart og pleier sine barn. En kvinne som hadde hatt fire tidligere normale fødsler hjemme, følte at ingen ekstra fordel ble gitt ved å gå til sykehuset. Faktisk betydde det bare tap av lønn og ekstra utgifter. Så hun planla å ha sin femte fødsel hjemme også.

Regjeringen politikk fastsetter at hjem leveranser bli ivaretatt av en dyktig fødsel ledsager eller en utdannet fødsel leverandør. JSY foreskriver kontanthjelp på 500 rupees for hjemmefødsel så lenge gravide kvinner er under fattigdomsgrensen og over 19 år, for opptil to fødsler . I tilfelle en kvinne velger hjemmefødsel, forventes ANM å delta i fødselen, og dette har blitt lagt ut formelt i hennes roller. ANMs rolle i praksis er imidlertid fortsatt begrenset til forebyggende tjenester og gi svangerskapsomsorg . Betydelig, ingen av leveransene hjemme ble fulgt av en dyktig fødsel ledsager. Leveransen ble vanligvis ivaretatt av et nært familiemedlem, vanligvis svigermor, eller en eldre kvinne i husholdningen. Leveransen ble oppfattet som komplisert hvis arbeidet fortsatte i mer enn 12 timer, eller hvis det var overdreven blødning etter levering. I denne situasjonen ble kvinnen tatt av familien til helsesenteret. Den tradisjonelle jordmor Eller Dai, som pleide å delta på hjemleveranser, hadde sluttet å gripe inn i tilfeller av levering de siste 10 årene. Hun nevnte at nå var fokuset på å ta kvinner til helsesentre, Som ASHAs motiverte kvinner, og så var det ingen rolle for henne. Men hun fortalte at i det siste, hun ville delta på fødsler og også kalt PÅ ANM hjelp i noen tilfeller når hun forventet komplikasjoner, for eksempel når tvillinger var forventet eller når plasseringen av barnet var feil. Dette antyder at selv når Dais assisterte fødsler, var det et system der de identifiserte komplikasjoner og søkte hjelp fra dyktige leverandører. Det var ingen tvil om å sende kvinner til sykehuset når det var nødvendig. Men denne samarbeidsmåten fungerer ikke lenger. Per i dag er det ingen Dai å hjelpe kvinner under fødselen, og ANM hjelper heller ikke hjemmefødsler. Som et resultat, er kvinner som leverer hjemme igjen uten dyktig støtte.

en opptatthet av tall som et mål på ytelse

det var tydelig at helsepersonell, spesielt ASHAs og ANMs, var svært opptatt av å sikre at alle kvinner leverte i institusjoner. Vi bemerket at ikke alle leveranser som ble registrert som’ institusjonell levering ‘ nødvendigvis ble gjennomført i et folkehelseinstitutt. Flere kvinner som faktisk leverte hjemme ble senere tatt til helseinstitusjonen og registrert som institusjonelle leveranser slik at DE kunne benytte seg AV jsy-incitamentet. Oppsøkende arbeidere erkjente at det var vanskelig å få kvinner til å komme for institusjonelle leveranser. De trodde virkelig at de jobbet til fordel for den arbeidende kvinnen ved å oppmuntre henne til å gå til helsesenteret, men ifølge dem var kvinner resistente. Følgende casestudie fortalt av En Anganwadi-arbeider illustrerer dette inntrykket av helsearbeiderne. Det er også et eksempel på hvordan kvinner som leverer hjemme til slutt blir registrert som institusjonelle leveranser:

Hun var ikke interessert i å gå til sykehuset for levering. De sier, » Vi Er Adivasi folk, vi ønsker ikke å gå utenfor og andre mannlige medlem bør ikke røre oss.»Jeg fortalte henne,» Vi er alle til stede for din fordel hvorfor skal du ikke høre på oss ? Både mor og baby vil være trygge i helsesenteret.»Da hun ikke var overbevist om at jeg snakket med mannen sin,» hvis noe skjer, vil familien lide.»Jeg trodde jeg hadde overbevist dem og følte meg veldig glad. Men så endte hun opp med å levere hjemme. Hennes veer begynte i morgen, men uten å informere noen hun gikk til feltet for arbeid. Først etter at hun kom hjem, ringte hun meg og ba meg om å kontakte ASHA for kjøretøyet. I mellomtiden leverte hun babyen før bilen nådde landsbyen. Heldigvis hennes familie enige om å besøke sykehuset og ledningen ble kuttet der. Hun fikk Kr.1400 / – for institusjonell levering. Men mange ganger, hvis kjøretøyet når etter at de har levert, nekter de å besøke sykehuset. Hva er galt med det, de kan få behandling, barnevaksinasjon og kontantstøtte. (Intervju MED AWW)

det var opptatt av å sikre «dekning» av tjenester for hver eneste gravid kvinne, og bortsett fra fudging data (som viser hjemmefødsler å være institusjonelle fødsler, som beskrevet ovenfor), outreach arbeidere også brukt tvang taktikk for å oppnå dette. For å få kvinner til Å komme TIL VHND, innførte Anmene og AWWs på lokalt nivå sine egne betingelser: «vi truer dem med at hvis De ikke kommer, vil de ikke få deres hjemrasjon. Vi vet at dette ikke er sant, men de tror på oss. Hva kan vi gjøre, vi vil være i trøbbel hvis de ikke kommer» (intervju MED ANM).

Dårlig kommunikasjon som resulterte i ineffektive svangerskapsomsorgstjenester

Mens det var avhengighet av insentiver og disincentives for å øke dekning av tjenester, syntes det å være et gap mellom det tiltenkte formålet med tjenester og kvinners forståelse av det. Under anc-kontroller, som ble utført ved VHND en gang i måneden, rapporterte nesten alle kvinner at de fikk jern folsyre (IFA) tabletter, hadde en abdominal kontroll, hemoglobin testet og blodtrykk registrert. Men under observasjon AV VHND observerte vi at ingen av kvinnene ble forklart hva som ble gjort og med hvilket formål. Kvinner forsto derfor ikke hvorfor testene ble gjort under svangerskapskontrollen, og ofte ville de ikke følge råd gitt. Selv om ifa tabletter ble gitt til nesten alle kvinner, hadde ikke en eneste kvinne tatt hele kurset. En grunn til dette kan være at tradisjonelt ingen medisinske urter ble tatt under graviditet av frykt for å skade fosteret, og derfor anså kvinner ikke det riktig å ta noen annen form for medisiner. En kvinne rapporterte at hun hadde opplevd kvalme og oppkast etter å ha tatt IFA-tabletten, og så avsluttet hun den. Både «kulturell tro mot forbruk av medisiner under graviditet «og» negative bivirkninger » har blitt rapportert som barrierer i IFA tablettforbruk i tidligere forskning .

Kvinner ga heller ikke mye vekt på fødselsplanlegging og beredskap, og dette ble heller ikke forsterket under svangerskapsbesøk. Ifølge tradisjonell kunnskap var det ikke noe konsept om forventet leveringsdato. På spørsmål om når barnet var på grunn, en kvinne sa: «Hvordan kan vi forutsi når barnet skal bli født? Det vil bli født når det er tid.»Det var også en tro på at komplikasjoner og død, hvis de må skje, vil skje uansett, og ingenting kan virkelig gjøres for å stoppe dem bortsett fra å dempe ånden (doomba). Derfor var behovet for identifisering av høyrisikokvinner eller fødselsplanlegging ikke noe som kvinner kunne sette pris på. Kvinners samspill med oppsøkende arbeidere adresserte heller ikke dette settet av tro. Selv om dekningen av svangerskapsomsorgen var god, fant den seg ikke innenfor kvinners bekymringer. I stedet for å bygge på den veletablerte lokale forståelsen av sikkerhet under graviditet, var tilnærmingen å ignorere disse og introdusere ny praksis, årsakene til hvilke ikke var klare for kvinnene.

Barriere av avstand og utilstrekkelighet av transporttjenester

Tribal samfunn i Delstaten Odisha vanligvis bor i skog og kuperte områder, som er geografisk utfordrende å nå. I lys av Dette Har Odisha-Regjeringen gjort tilgjengelig en gratis og dedikert ambulansetjeneste. Men kvinner i de mer isolerte landsbyene rapporterte at tilgang til et kjøretøy var et problem. I disse områdene måtte kvinner bringes ganske langt til motorveien for å nå ambulansen.

A Er en isolert landsby uten offentlige tjenester i det hele tatt. DET er ingen ASHA eller AWW ligger i landsbyen, heller ikke de besøker. Alle leveranser skjer hjemme. Årsaken til dette er ganske åpenbart, med tanke på den lange og vanskelige reisen som en kvinne måtte forplikte seg til å komme fra landsbyen til CHC. En kvinne fra A må først klatre ned i ca 6 km i et grovt kupert terreng som krysser fire bekker, til landsby B. Herfra må hun gå nedoverbakke ca 5 km Til landsby C og deretter en annen 1,5 – 2 km Til D, etter å ha krysset to bekker. For hele denne reisen er det ingen vei. Fra D Til E er det en grusvei på ca 2,5 – 3 km. Bare når kvinnen når E, har hun tilgang til en all-weather motorable road hvor en ambulanse kan nås for å komme TIL CHC som ligger ca 12 km unna. Hele reisen tar rundt 6 timer. (Forskerens feltnotater)

nesten Alle – respondenter, familier og tjenesteleverandører – rapporterte at det var problemer med å nå ambulansen. Til å begynne med, de fleste landsbyer hadde svært dårlig mobiltelefon tilkobling. Når mobiltelefon tilkobling var tilgjengelig, var nødhjelpen for ambulanser stadig opptatt. Selv når ambulansen ble kontaktet, kan det ta så lenge som 4 timer for den å nå landsbyen. I tilfelle av isolerte landsbyer nektet ambulanser direkte. Av de 12 kvinnene som vi observerte på helsesenteret, hadde 4 kommet fra fjerne avstander og hadde ikke vært i stand til å komme med ambulanse.Erkjennelsen av at geografisk isolasjon er en utfordring, fødselspermisjon venter hjem har blitt satt opp av Regjeringen I Odisha siden 2012, hvor kvinner kan bo for ca en måned før levering. Kvinner som er identifisert som høy risiko i antenatalperioden, henvises til et ventende hjem og transport er også gitt. Våre feltobservasjoner indikerer imidlertid at stammekvinner ikke brukte ventehjem, og de fleste i samfunnet var uvitende om deres eksistens. Kvinner som hadde blitt henvist til et ventende hjem var ikke klar over formålet og var bekymret for ut-av-lomme utgifter samt forsømmelse av innenlandske ansvar, og derfor nektet å bo der.

Hensiktsmessigheten av levering av helsetjenester: Kulturelle og språklige barrierer

mens et økende antall kvinner får tilgang til helsefasiliteter for fødsel, ble deres erfaringer i disse fasilitetene ødelagt av en rekke problemer, hvorav den ene var det fremmedgjørende miljøet i helsefasiliteten. Språk presenterte seg som en viktig barriere mellom helsepersonell og kvinnene. Fordi de fleste kvinnene snakket Kui, ble all kommunikasjon med helsepersonell rettet gjennom ASHA. Kvinner fant dette veldig unnerving som de var uvitende om hva som skjedde rundt dem.

S, en 16 år gammel første gangs mor, ble sendt til Distriktssykehuset I Rayagada for levering. S var veldig ung, svak og alvorlig anemisk, derfor HADDE ANM anbefalt at hun ble tatt til institusjonen før hun gikk i arbeid. På å nå Singhpur CHC, hun ble henvist Til Distriktssykehuset som en komplisert sak. S måtte bli på Distriktssykehuset i 10 dager før hun fødte barnet sitt. ASHA som hadde fulgt henne, kunne ikke bli for hele denne perioden. Hun var pålagt å være alene (uten familien hennes, som ventet utenfor) og forsto ikke språket som ble snakket. S sier at hun aldri vil gå tilbake til institusjonen for levering. (omskrevet intervju med nylig levert kvinne).

helsepersonellene hadde også blitt vant til denne situasjonen og forsøkte ikke engang å kommunisere med kvinnene. I ett tilfelle, en kvinnes resept båret ASHA navn i stedet for kvinnens. I et annet tilfelle ble en kvinne med feber under graviditeten vendt bort fra CHC og bedt om å komme tilbake med ASHA (forskerens feltnotater).

Bortsett fra språk, var det andre ting om helsefasiliteten som ikke var enig med kvinner, for eksempel maten. Kvinner ble gitt mat som var utilstrekkelig så vel som ukjent for dem-sooji (semolina) om morgenen, en stykke brød, et glass melk og et egg om ettermiddagen, og en stykke brød og melk om natten. Maten, men vanlig, var ukjent og ikke i tråd med kostvaner Av Kondh samfunnet. For Eksempel Bruker Kondhs ikke melk og så ble det enten kassert eller returnert.

omgivelsene og fødselspraksisen var også ukjente for kvinnen. Levering fant sted i liggende stilling i motsetning til den hakkeposisjonen som kvinner var vant til. Som en kvinne bemerket i en gruppediskusjon:

… alle kvinner lå i sengen. I mitt tilfelle ville jeg ikke ligge i sengen. De ba meg ikke bekymre meg. Hvis de tillot meg å sitte, ville det vært bedre. Men de tillater ikke det. Jeg kjenner deres problem. Hvis vi sitter hvordan kunne de sjekke? Og det er ikke mulig for sykepleieren å sitte med hver kvinne når tiden kommer for levering. (Nylig levert kvinne i en gruppediskusjon).kvinners erfaringer understreker at fødsel i institusjoner er svært forskjellig fra kvinners erfaringer med levering hjemme. Imøtekommende kvinners bekymringer krever strukturelle justeringer gjøres i helseinstitusjoner, men ingen innsats ble gjort for å gjøre det.

Utelukkelse av’ uformelle ‘og’ tradisjonelle ‘ tjenesteleverandører

Fellesskapsmedlemmer konsulterer en rekke tradisjonelle healere og uformelle (uutdannede) tilbydere for ulike helseproblemer, inkludert under graviditet. For rutinemessig sykdom ble to lokale uformelle (uutdannede) tilbydere i området konsultert, men respondentene insisterte på at uformelle tilbydere ikke spiller noen rolle i å håndtere fødsel. Til tross for denne fornektelsen, i ett tilfelle av postnatale komplikasjoner, rapporterte familien at de ringte den uformelle leverandøren for å gi moren en injeksjon. Denne stillheten rundt de uformelle leverandørene kan tilskrives en sirkulær fra distriktssamleren (en kraftig kommunaladministrator) som forbyder uformelle tilbydere å tilby noen tjenester til gravide kvinner. Selv om dette rundskrivet kan ha blitt utstedt for å avverge skade, ser det ut til at praksisen bare har gått under jorden.Blant tradisjonelle healere har to viktige figurer, Bejini (eller trollmannen) og Dai, betydelige roller å spille. Den Bejini er vanligvis en enkelt kvinne anses å ha svart magiske krefter. Bejini konsulteres i antenatalperioden for å forutsi babyens doomba (ånd), og en slik prediksjon sies å være en indikasjon på om en komplikasjon sannsynligvis vil oppstå. Hun aksepterer vanligvis et dyreoffer (ofte en høne) og gjennomfører en seremoni for å helbrede eller avverge en mulig komplikasjon. Dai er den viktigste tradisjonelle helsepersonell, men hennes rolle har blitt gjort irrelevant. Da NRHM ble introdusert, nevnte Dai at hun hadde blitt vurdert for STILLINGEN SOM ASHA og også hadde gjennomgått opplæring. Men rollen krevde henne å reise til en rekke grender, som ligger langt fra hverandre. Dette var noe hun fant vanskelig, og hun nektet derfor å bli EN ASHA. Frontlinjeleverandørene betraktet tradisjonelle leverandører som negative innflytelse på kvinners helse. De fortalte hendelser der landsbyboere hadde nektet å godta formelle helsetjenester på råd fra den tradisjonelle leverandøren. Til tross for de tilsynelatende viktige rollene som uformelle og tradisjonelle tilbydere har, hadde det formelle helsevesenet ingen måte å engasjere dem på.

mangel på tillit på grunn av negative erfaringer og ansvarsfraskrivelse

en betydelig faktor som påvirket kvinners beslutning om å velge institusjon var andres eller egne negative erfaringer. Noen måneder før vi begynte feltarbeid, to mødredødsfall hadde funnet sted i nærliggende landsbyer. Når vi spurte kvinner om institusjonelle leveranser de sitert disse sakene. I et av disse tilfellene hadde kvinnen «rømt» fra sykehuset og nektet å komme tilbake i post-partum perioden da hun var ekstremt syk.B, en 24 år gammel gravid kvinne med to tidligere institusjonelle leveranser, ble tatt til PHC på rundt 8 måneder fordi hun utviklet sløret syn og alvorlig hodepine. Legen fortalte mannen sin at hun hadde malaria og henviste henne til CHC og derfra til Distriktssykehuset. I tre dager bodde B på distriktssykehuset og fikk ingen lettelse. B mann fikk ikke lov til å bo ved hennes side. Fordi B ikke kunne språket, kunne hun ikke kommunisere med noen av sykehuspersonalet. Etter tre dager for å være syk, b og hennes mann forlot sykehuset uten å informere noen som hun ikke får noe bedre, og de fikk ingen informasjon. B følte at hvis hun skulle dø, ville hun foretrekke å dø hjemme, i nærvær av sin familie og barn. De tok et privat kjøretøy og kom tilbake Til B mors hus hvor hun leverte. Barnet overlevde ikke. Etter fødselen Var B veldig svak og fortsatte å ha sløret syn. Hennes mann prøvde å overbevise henne om å gå tilbake til sykehuset, men hun nektet. To dager etter fødselen døde hun. En mors død etterforskning ble gjennomført som konkluderte Med At B hadde dødd fordi Hun ikke hadde overholdt medisinsk behandling og forlot sykehuset mot medisinske råd. Ingen forsøk ble gjort for å undersøke hvorfor B hadde forlatt sykehuset. (Intervju med kvinnens ektemann).slike opplevelser av kvinner med fasiliteter spredte seg lett til hele samfunnet, og de spilte en rolle i å forme kvinners beslutninger om å gå til anlegget eller ikke. For eksempel, i ett tilfelle, en kvinne som leverte PÅ CHC, men hadde en ‘svakt barn’ ble bedt om å ta barnet til distriktssykehuset, men hun nektet. Naboens barn hadde blitt henvist til distriktssykehuset, de brukte 20.000 rupier og til slutt døde babyen. Dermed hadde familien ingen tro på distriktssykehuset og følte at det bare ville føre til tap av penger og ingen lettelse. Videre var det kvinner som selv hadde møtt dårlige erfaringer på helsesenteret og ikke ønsket å gå tilbake. En av respondentene hadde hatt en tidligere levering i CHC hvor hun mistet barnet sitt. I neste levering forsinket hun informere ASHA om hennes veer fordi hun ikke ønsker å gå til institusjonen. Hun ville ikke ta en risiko en gang til og fant en måte å levere hjemme. Denne gangen var leveransen normal og barnet var godt.

for å gjøre saken verre, ble det nevnt en forekomst da leger hadde forsøkt å håndtere en megler med familien til en avdød kvinne for å unngå skyld. I ett tilfelle av mors død i en tilsynelatende ukomplisert graviditet, som ble rapportert i lokale medier, ba helsepersonell familien om å fortelle media at de ikke var feil. IFØLGE ASHA, » de lovet å få familien jsy fordelene og legen som var ansvarlig tilbød å betale familien 20.000 rupees for å heve barna. Familien aksepterte tilbudet. Men etter noen måneder forsvant legen, og ble ikke hørt fra igjen.»Kvinnens ektemann følte seg lurt. Han sa:

Hvorfor skal vi gå til sykehus når de ikke bryr seg om oss? Hvis min kone hadde levert hjemme, kan hun fortsatt ha dødd, men hun ville i det minste ha fått litt mat eller vann å drikke. På sykehuset fikk hun ingenting. Hvis hun hadde dødd hjemme, ville vi angre på det, men i det minste ville hun være rundt oss, og vi kunne ha gjort noe. Vi trenger ikke å bruke penger for å ta hennes døde kropp tilbake til landsbyen. Hva er fordelen for oss i å ta våre kvinner til sykehus for levering? (Intervju med kvinnens ektemann).

Kanskje Fordi kvinnen tilhørte prestens familie, Spredte S historie seg til andre landsbyer. Ingen forklaring ble tilbudt for hennes død av systemet, og faktisk forsvant doktoren følelsen av mistillit som folk har i systemet. I en uformell interaksjon med kvinner i en godt forbundet landsby, en av de eldre kvinnene bemerket, » Hvorfor skal de (våre kvinner) levere på sykehus? Å dø? Hvis du må dø, bør det være med nære og kjære, hvor personen kan ha litt mat eller vann.»