Abstract

de neurale mechanismen die ten grondslag liggen aan conversiestoornissen zoals hysterische blindheid zijn op dit moment onbekend. Typisch, patiënten worden gediagnosticeerd door uitsluiting van neurologische ziekte en de afwezigheid van pathologische neurofysiologische diagnostische bevindingen. Hier onderzoeken we de neurale basis van deze aandoening door elektrofysiologische (event-related potentials) en hemodynamische metingen (functionele magneet resonantietomografie) te combineren bij een patiënt met hysterische blindheid voor en na een succesvolle behandeling. Belangrijk is dat de blindheid beperkt was tot het linker bovenste en rechter onderste visuele kwadrant waardoor de mogelijkheid werd geboden om de andere 2 waargenomen kwadranten als controle te gebruiken. Terwijl de functionele magnetische resonantie imaging activeringen normaal waren voor visuele stimulatie werden elektrofysiologische indices van visuele verwerking op een specifieke manier gemoduleerd. Vóór de behandeling had de amplitude van de N1 event–related potentials component kleinere amplitudes voor stimuli in de blinde kwadranten van het gezichtsveld. Na een succesvolle behandeling had de N1 component die werd opgewekt door stimuli in voorheen blinde kwadranten een normale verdeling zonder amplitudeverschillen tussen de 4 kwadranten. De huidige bevindingen wijzen erop dat dissociatieve stoornissen zoals hysterische blindheid neurofysiologische correlaten kunnen hebben. Verder suggereert het waargenomen neurofysiologische patroon een betrokkenheid van aandachtsmechanismen in de neurale basis hysterische blindheid.

Inleiding

conversie stoornis is een klinische aandoening waarbij patiënten neurologische symptomen vertonen zoals gevoelloosheid, verlamming of blindheid, maar waarbij geen neurologische verklaring voorhanden is. De typische benadering voor diagnose is om neurologische ziekten zorgvuldig uit te sluiten door middel van onderzoek en passend onderzoek (Stone et al. 2005a, 2005b; Stone, Smyth, et al. 2005) met de algemene aanname dat de betrokken onderzoeken geen pathologische resultaten zullen opleveren. Het is echter verre van duidelijk of de onderzoeken geen pathologische resultaten opleveren wegens een onbestaande pathologie of omdat ze niet gevoelig genoeg zijn om deze te detecteren.

ook moet worden opgemerkt dat de neurale basis van conversiestoornissen momenteel niet bekend is. Recente onderzoeken met behulp van transcraniële magnetische stimulatie (TMS) hebben aangetoond dat patiënten met motorische conversie stoornis hebben een verminderde corticospinale prikkelbaarheid voor de getroffen extremiteit tijdens beweging verbeelding, maar niet in rust (Liepert et al. 2008, 2009). In dit geval is een elektrofysiologische correlaat dat kan worden gemeten nu bij de hand. De vraag naar de onderliggende mechanismen blijft echter onopgelost.

hierbij gebruikten we functionele magnetic resonance imaging (MRI) en event-related potentials (ERP) om de neurale correlaten van hysterische blindheid bij een patiënt voor en na een succesvolle psychotherapiebehandeling te onderzoeken. Uniek was dat de blindheid van de patiënt beperkt was tot slechts 2 van de 4 kwadranten van het gezichtsveld. Dit maakte het mogelijk om te onderzoeken welke neurofysiologische veranderingen kenmerkend zouden kunnen zijn voor dit type ziekte door reacties te vergelijken met stimuli in de ziende kwadranten versus blinde kwadranten en hoe deze gerelateerd zouden kunnen zijn aan het succes van de behandeling door reacties te vergelijken met de blinde kwadranten voor en na psychotherapie. We verwachtten in het bijzonder inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen van de uitstekende temporele informatie die door ERP werd verstrekt.

materialen en methoden

patiënt

de 62-jarige vrouwelijke patiënt rapporteerde gedurende de laatste 4 jaar een progressieve afbraak van de visuele waarneming, voornamelijk in het linker gezichtsveld boven (LVF) en in mindere mate in het rechter gezichtsveld onder (RVF). De subjectief gemeten visus was 0,4 voor het linker oog en 0,3 voor het rechter oog met een Moiré visus van respectievelijk 1,0 en 1,2 (de normale waarde voor de visus is 1,0). Alle uitgevoerde oftalmologische en neurofysiologische onderzoeken op basis van objectieve metingen, waaronder MRI, electroretinografie, patroon Visueel opgeroepen potentialen, positron emissie tomografie, en elektro-encefalogram (EEG) toonden geen pathologisch resultaat. Ze onderging een operatie aan haar rechteroog voor staar, wat de klinische toestand niet verbeterde. Ze meldde zwarte vlekken te zien in de bovenste LVF en de onderste RVF. Naast de visuele symptomen lijdt de patiënt aan een diabetes type I die bevredigend wordt behandeld met een insulinepomp.

patiëntperspectief

een 62-jarige huisvrouw werd verwezen naar psychotherapie vanwege een progressieve verslechtering van de visuele perceptie gedurende de laatste 4 jaar. Ze meldde zwarte vlekken te zien in de bovenste LVF en de onderste RVF. Deze pleisters werden gemeld met één oog open. Herhaalde series van eerdere oftalmologische en neurologische onderzoeken in verschillende ziekenhuizen en poliklinieken hebben geen pathologisch resultaat opgeleverd. Ze werd gediagnosticeerd met een verlies van het gezichtsvermogen gerelateerd aan conversie stoornis.tijdens de behandelingssessies kreeg ze inzicht in de psychosomatische aspecten van haar gezichtsstoornis. Haar hardnekkige onvermogen om de eigen gevoelens te begrijpen werd verbonden met haar biografie en ze begon haar ernstige emotionele trauma ‘ s te identificeren en haar disfunctioneel coping gedrag te zien. Tijdens de therapie veranderden de zwarte vlekken in het gezichtsveld eerst in wervelingen en later begon ze perioden van helder zicht te ervaren met toenemende duur.

behandeling

tussen de eerste en de tweede gedrags—en neurofysiologische meting onderging de patiënt gedurende ongeveer 1,5 jaar psychodynamische psychotherapie-gecombineerd met geleide affectieve beelden, een therapeutische techniek waarbij een facilitator gebruik maakt van beschrijvende taal die bedoeld is om psychologisch voordeel te halen uit mentale beelden, vaak waarbij meerdere of alle zintuigen betrokken zijn, in de geest van de luisteraar. Deze behandeling werd vermengd met art-therapie. Tijdens de sessies werd de patiënt geleid tot een geleidelijk inzicht in de psychosomatische aspecten van haar gezichtsverlies. Een aanzienlijke hoeveelheid werk werd gewijd aan de vermindering van alexithymie waarin haar onvermogen om haar gevoelens te begrijpen in een biografisch kader werd geplaatst. Dit stelde de patiënt in staat om haar emotionele trauma ‘ s te identificeren, evenals haar disfunctioneel coping gedrag en haar alexithymie. Na 1,5 jaar beleefde de patiënt lange perioden van “helder kijken” waarin ze perfect kon zien.

Functional Magnetic Resonance Imaging

de beeldgegevens werden verkregen met behulp van een 1,5 T Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems). Bloedzuurstofniveau-afhankelijk contrast werd gemeten met een T2 * – gevoelige gradiënt-echo echo-vlakke beeldvorming (32 axiale plakjes van 3,1 mm dikte met 1 mm spleet, gezichtsveld van 230 × 230 mm, 80 × 80 matrix, tijdherhaling 2392 ms, tijdecho 40 ms, flip angle 90°). In totaal werden 245 delen per sessie aangeschaft. Het experiment werd uitgevoerd in 4 sessies, en de gegevensanalyse werd uitgevoerd met behulp van spm5 softwarepakket. De volumes werden opnieuw afgestemd op het eerste beeld, genormaliseerd naar het Montreal Neurologische Instituut referentie hersenen en gladgestreken met behulp van een Gaussiaanse kernel van 8 mm Volledige Breedte op half-maximum. De tijdreeks in elke voxel werden high pass gefilterd op 1/128 Hz om laagfrequente verwarring te verwijderen.

Event-Related Potentials

het EEG (TMS international, Type Porti S / 64) werd continu geregistreerd en gedigitaliseerd met 512 Hz. We gebruikten een elastische dop (EASY cap) met 32 scalp elektroden op internationale 10-20 systeemlocaties (gemiddelde referentie) en 2 extra elektroden voor het regelen van oogbewegingen onder beide ogen. De EEG-gegevens werden bandgefilterd van 0,1 tot 100 Hz. Alle impedanties werden onder de 5 kΩ gehouden. Het continue EEG werd gesegmenteerd in tijdperken van 100 ms vóór het begin van 700 ms poststimulus. De gegevens werden geïnspecteerd op oogartefacten en tijdperken werden afgewezen als zij een maximum van 60 µV in amplitude of een gradiënt van >75 µV/s overschreden. Vier gemiddelden die overeenkomen met de 4 locaties in het gezichtsveld, waar stimuli werden gepresenteerd, werden gevormd.

experimenteel paradigma

de stimulus bestond uit een 1,2° × 1,2° dambordpatch met een lokale ruimtelijke frequentie van 4 cycli per graad die werd gepresenteerd bij 8° zijdelings vanaf een centraal fixatiekruis en 6° in het bovenste of onderste gezichtsveld. De stimulus werd gepresenteerd met een duur van 200 ms en een willekeurig geprikkeld interstimulus interval van 800-3000 ms. De stimuli werden gelijk verdeeld in alle 4 visuele kwadranten, waarbij 100 stimuli werden gepresenteerd in elk kwadrant voor elke ERP-sessie. Voor de fMRI-meting werd de locatie van de stimuli geblokkeerd doordat gedurende een blok van 30 s alle stimuli in hetzelfde kwadrant werden gepresenteerd.

voor de gedragstests en voor de metingen werd het fixatiekruis in het midden van het scherm groter totdat de patiënt meldde dat hij het goed zag. Er werden verschillende trainingssessies uitgevoerd totdat de patiënt tijdens de stimulatie de ogen niet van het fixatiekruis af bewoog.

resultaten

tijdens de eerste gedragstesten meldde de patiënt dat zij geen van de gepresenteerde stimuli in de bovenste LVF kon waarnemen en slechts zelden in de rechter onderste RVF. In de fMRI, alle gepresenteerde stimuli opgewekt robuuste activeringen in de striate en extrastriate visuele cortex. Eerst analyseerden we de reacties op stimulatie in de primaire visuele cortex. De stimulatie van de bovenste LVF leidt tot activering van de rechter onderste calcarinebank, terwijl de onderste LVF-stimuli activiteit in de rechter bovenste calcarinebank opwekken. Op dezelfde manier ontstonden de bovenste RVF-stimuli activiteit in de linkerbenedenbank en de onderste RVF-stimulatie leidde tot activiteit in de linkerbenedenbank (zie ook Fig 1A). In de extrastriate cortex, de 4 soorten stimuli opgewekt hemodynamische activiteit van vergelijkbare grootte en distributie. Noch enig verschil in distributie, noch in grootte werd waargenomen voor de subjectief niet waargenomen stimuli in de bovenste LVF of voor de kwalitatief verminderde waarneming in de onderste RVF (zie ook Fig.1B). Samengevat, de fMRI resultaten parallel aan het grote lichaam van eerdere klinische onderzoeken, waar geen neurale correlaten konden worden gevonden voor subjectieve perceptuele tekorten van patiënten.

ERP ‘ s werden 1 dag na de fMRI geregistreerd. De subjectieve evaluatie van de visuele waarneming was onveranderd ten opzichte van de vorige dag. In tegenstelling tot de fMRI had de ERP die werd opgewekt door de 4 soorten stimuli verschillende configuraties, Afhankelijk van of de stimuli werden gepresenteerd in de bovenste of onderste LVF of RVF. Belangrijk is dat we verschillen in de amplitude van de N1 component waargenomen die wordt opgewekt door bovenste en onderste VF stimuli. Voor stimuli gepresenteerd in de LVF, vertoonde de N1 component een contralaterale distributie (met de maximale amplitude over elektrodeplaats P8) met een hogere amplitude voor lagere dan voor bovenste VF stimuli (zie Fig 2A, linkerpaneel). Deze bevinding komt overeen met het subjectieve rapport van de patiënt die geen bovenste maar onderste LVF-stimuli zag. RVF-stimuli lokten een contralaterale N1-component op (met de maximale amplitude over elektrodeplaats P7) die een hogere amplitude vertoonde toen de stimuli in de bovenste werden gepresenteerd in vergelijking met de onderste VF (zie Fig 2A, linkerpaneel). Met name was dit ook in overeenstemming met het subjectieve rapport van de patiënt. Samengevat, de vroegste componenten van het visueel opgewekte potentieel dat de verwerking indexeert in de primaire visuele cortex en die verschillende polariteiten vertonen voor bovenste versus onderste visuele veldstimulaties werden niet veranderd in de patiënt. Voor de N1-component kon echter een amplitudepatroon worden waargenomen dat perfect overeenkwam met het subjectieve rapport van de patiënt (zie Fig 2B).

na 1,5 jaar psychotherapie is het klinische beeld aanzienlijk verbeterd. Nu, de patiënt gemeld te hebben “grote perioden van duidelijk bekijken” waarin de eerder gerapporteerde perceptuele tekorten volledig verdwijnen. Vandaar dat gebeurtenisgerelateerde potentialiteiten opnieuw werden vastgelegd in een van deze ” perioden van helder zien.”Tijdens de gedragstests, meldde de patiënt duidelijk alle stimuli te hebben gezien die werden gepresenteerd in de linker en rechter bovenste en onderste VF. Op subjectief en gedragsniveau werd de prestatie van de patiënt dramatisch verbeterd. De ERP ‘ s werden geregistreerd met dezelfde experimentele opstelling als 1,5 jaar eerder. In tegenstelling tot de eerste geregistreerde ERP ‘ s konden geen belangrijke verschillen worden waargenomen tussen de amplitude van de N1-component die wordt opgewekt door bovenste versus onderste VF-stimuli (zie Fig 2A, rechterpaneel). De topografische verdeling van het elektrische veld van de N1 component vertoont nu duidelijk een contralaterale verdeling voor alle gepresenteerde stimuli. In directe vergelijking met de eerste meting, speciaal voor de stimuli in de bovenste LVF, is de contralaterale N1 nu duidelijk zichtbaar (zie Fig 2B). Samengevat, het amplitude patroon van de N1 component weer nauw parallel aan de gedragsmaten en de subjectieve rapporten van de patiënt, die gemeld om geen perceptuele tekort deze keer.

discussie

de huidige bevindingen wijzen erop dat dissociatieve stoornissen zoals hysterische blindheid neurofysiologische correlaten hebben. Deze correlaten kunnen worden gemeten en, vandaar, gebruikt om objectief de vooruitgang/resolutie van de wanorde te volgen. In tegenstelling tot de fMRI, elektrofysiologische indices van visuele verwerking tentoongesteld amplitude modulaties. Belangrijker nog, deze modulaties vonden plaats op een specifieke manier, in die zin dat stimuli gepresenteerd in de subjectief ongeziene delen van het gezichtsveld van de patiënt lokte kleinere amplitudes van de N1 component tijdens de eerste meting. Na de therapie werd de subjectieve verbetering van de patiënt, zoals weerspiegeld door de grote perioden van helder zien, geassocieerd met hogere N1-amplituden, in die zin dat er geen verschillen meer in N1-amplitude tussen bovenste en onderste stimulatie van het gezichtsveld konden worden waargenomen. Zo kan ERPs niet alleen worden gebruikt om de voortgang van de pathologische aandoening te volgen, maar ook om het succes van de behandeling objectief te volgen. Traditioneel wordt hysterische blindheid niet geassocieerd met pathologisch veranderde visuele evoked potentials (Halliday 1982; Altenmüller et al. 1989). Deze visie wordt betwist door de huidige resultaten. In klinische context worden de visuele ERP ‘ s voornamelijk geanalyseerd in termen van latentie en amplitude van de P1-component die wordt opgewekt door een omkering van het dambordpatroon. De waargenomen veranderingen in het huidige werk pleiten voor een meer gedetailleerde stimulatie setup en analyse van visueel opgeroepen ERP ‘ s ook in klinische context voor patiënten met dissociatieve aandoeningen.

een eerder onderzoek (Waldvogel et al. 2007) gebruikte ERPs ook om de neurofysiologische veranderingen in een patiënt met dissociatieve identiteitswanorde te onderzoeken. Deze patiënt had persoonlijkheidstoestanden waarin ze blind of ziend was. De waargenomen persoonlijkheidstoestanden werden geassocieerd met huidige visuele ERP ‘s, terwijl ERP’ s volledig afwezig waren tijdens blinde persoonlijkheidstoestanden. Opgemerkt moet worden dat de studie door Waldvogel en collega ‘ s alleen reacties registreerde van één middellijn EEG-kanaal (Oz) tijdens stimulatie van patroonomkering (gemiddeld 32 studies) in een relatief klein centraal deel (6,7° × 9,3° visuele hoek) van het gezichtsveld. Het kan daarom niet worden uitgesloten dat een reactie waarneembaar zou zijn geweest als de auteurs meer kanalen hadden opgenomen, meer perifere delen van het gezichtsveld hadden gestimuleerd of meer dan 32 proeven hadden verworven. Als gevolg van deze methodologische beperkingen, de resultaten van Waldvogel et al. (2007) zijn nogal moeilijk te interpreteren.

in de huidige studie hebben we amplitudemodulaties van de N1 component waargenomen wanneer stimuli werden gepresenteerd op subjectief ongeziene locaties van het gezichtsveld. Belangrijk is dat er een opvallende analogie is met de grote hoeveelheid studies die Veps gebruikten om de neurale onderbouwing van aandacht te bestuderen waarbij de P1-en N1-componenten worden vergroot wanneer de aandacht wordt gericht op de locatie van de opwekkende stimulus (beoordeeld in Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). Het is aangetoond dat de N1 component in deze studies voortkomt uit een veelheid van bronnen rond de intrapariëtale sulcus (Di Russo et al. 2002), een regio die deel uitmaakt van een top-down regelnetwerk voor ruimtelijke aandacht (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) naar verluidt betrokken bij taken die aanhoudende geheime aandacht vereisen voor locaties in de perifere visuele velden (Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). In dit kader wordt de amplitude van de N1 component gemoduleerd als functie van de vraag of de locatie van de stimulus wordt bijgewoond of genegeerd. De overeenkomst tussen de gegevens geregistreerd van de patiënt onder omstandigheden van het zien versus het niet zien van stimuli in het linker boven-en rechter onder gezichtsveld met gegevens van taken, waar de stimulus locatie wordt bijgewoond versus onbeheerd (Di Russo et al. 2002) suggereert dat de onderliggende mechanismen zeer vergelijkbaar zijn, zo niet hetzelfde. Onder normale omstandigheden worden aandachtsmechanismen gebruikt om ongewenste informatie uit te filteren om een overloop van het sensorische systeem te voorkomen. Bij dissociatieve stoornissen kan hetzelfde mechanisme op een nogal ongunstige manier worden gebruikt, wat leidt tot perceptuele tekorten zoals waargenomen bij onze patiënt.

in tegenstelling tot de ERP ‘ s hebben we geen activiteitsmodulaties waargenomen in de fMRI-gegevens. Dit betekent niet dat fMRI helemaal ongevoelig is voor modulaties van neurale activiteit zoals waargenomen in de ERPs. In het huidige werk hebben we een geblokkeerd ontwerp gebruikt voor de fMRI. Dit zou kunnen hebben geleid tot adaptatie-effecten, waardoor activiteitsmodulaties zoals waargenomen met de trial-by-trial uitgelokt ERP ‘ s worden verduisterd. Een vorige studie was in staat om verzwakkende effecten aan te tonen in de visuele cortex bij een groep patiënten met medische onverklaarde blindheid met behulp van fMRI (Werring et al. 2004). Op het eerste gezicht lijkt dit resultaat tegenstrijdig met het onze. Er moet echter rekening worden gehouden met belangrijke methodologische verschillen tussen de studies. Ten eerste Werring et al. (2004) gebruikte monoculaire volledige veldstimulatie terwijl wij verrekijker kleine delen van de 4 visuele kwadranten buiten de fovea stimuleerden. Bovendien was bij onze patiënt het verlies van het gezichtsvermogen bilateraal en beperkt tot 2 van de 4 kwadranten, terwijl bij de patiënten van Werring et al. (2004), het ene oog was meer aangetast dan het andere. Bovendien kan Medisch onverklaarbaar visueel verlies niet noodzakelijk een psychogene etiologie hebben. De methodologische verschillen maken het moeilijk om de resultaten van Werring et al. (2004) met de huidige. Niettemin kunnen de verschillende resultaten van de twee studies goed worden verklaard door de verschillen in visuele stimulatie en door de verschillende aard van de twee studies (analyse van één persoon Versus groep).

het huidige werk toont aan dat klinische symptomen gerelateerd aan conversie stoornis neurale correlaten kunnen hebben die objectief kunnen worden gemeten. Vandaar dat de ernst van de symptomen, evenals de voortgang of het succes van de behandeling mogelijk kan worden beoordeeld met neurofysiologische maatregelen, als deze gevoelig genoeg en afgestemd op het symptoom in kwestie. Er moet echter ook rekening mee worden gehouden dat de huidige conclusies beperkt zijn door het feit dat het onderzoek slechts één onderwerp omvat. Het bestaan van 2 onaangetaste visuele kwadranten in onze patiënt zorgt voor een goede controle, maar elimineert het probleem niet helemaal. Zeker meer patiënten zullen moeten worden onderzocht om de mechanismen van dit type psychiatrische stoornis volledig te ontcijferen. Toekomstig onderzoek kan ook gebruik maken van een aandachtsontwerp om mogelijke overeenkomsten tussen aandacht en blindheid effecten verder te onderzoeken.

financiering

DE Schmieder-Stichting voor Wetenschap en onderzoek en de Duitse Stichting voor onderzoek (subsidie Scho1217 / 1-2).

Wij danken O. Bobrov en G. Greitemann voor de technische ondersteuning. Belangenconflict: geen gedeclareerd.