door Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infants’ Hospital, Providence, RI

Dr.Allen meldt dat ze een Nexplanon-trainer is voor Merck, een Liletta-trainer voor Actavis, en in de adviesraad voor Bayer, Actavis en Vermillion.

SYNOPSIS: In deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie was er geen verschil in pijnscores tussen de standaard single-tand tenaculum (gemiddelde 33/100) en de atraumatische vulsellum tenaculum (gemiddelde 35/100) (P = 0,58). De tijd om de bloeding op de tenaculumplaats onder controle te houden verschilde met 1,1 minuten in de tenaculumgroep met één tand en 0,4 minuten in de atraumatische vulsellum tenaculumgroep (P = 0,001).

bron: Doty N, MacIsaac L. Effect of an atraumatic vulsellum versus a single-tooth tenaculum on pain perception during intrauterine device insertion: a randomized controlled trial. Anticonceptie 2015; 92:567-571.

Dit is een enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarbij het gebruik van de atraumatische vulsellum tenaculum wordt vergeleken met de tenaculum met één tand om de baarmoederhals te grijpen tijdens het intra-uteriene device (IUD) in één centrum in New York. Tachtig vrouwen zonder contra-indicaties voor IUD insertie werden opgenomen en gerandomiseerd in een 1:1 verhouding. Pijn werd gemeten op zeven punten tijdens de procedure op een 0-100 mm visuele analoge schaal: 1) voor aanvang, 2) speculum plaatsing, 3) tenaculum plaatsing, 4) uteriene klank, 5) IUD inbrengen, 6) speculum verwijdering, en 7) 3 minuten na de procedure. IUDs werden ingevoegd door vier ervaren aanbieders en twee tweedejaars gynaecologen. Gedwongen hoesten werd uitgevoerd op het moment van tenaculum plaatsing en de tenaculum was volledig gesloten en “zonder hoorbare klikken.”

tachtig vrouwen werden gerandomiseerd; echter, drie vrouwen in de atraumatische vulsellum groep en één vrouw in de single-tand tenaculum groep kregen de toegewezen interventie niet en werden uitgesloten van de analyse. Er was geen verschil tussen de twee groepen in termen van leeftijd, ras, body mass index, IUD gekozen, geschiedenis van dysmenorroe, preoperatieve angst score, of eerdere vaginale bevalling. Een vergelijkbaar aantal vrouwen in elke groep had pre-procedure medicatie thuis genomen (17 ibuprofen, 2 opioïden, 2 benzodiazepines, 1 paracetamol, 1 difenhydramine). Er was geen verschil tussen de groepen met pijn op het moment van tenaculum plaatsing (33,3 single-tand tenaculum vs 35,0 atraumatische vulsellum tenaculum, P = 0,58). Provider-gemeld gemak van plaatsing verschilde niet tussen de twee groepen (19 vs 19 van een 0-100 mm visuele analoge schaal). De duur die nodig was om de bloeding op de plaats van de tenaculum onder controle te houden was langer in de tenaculumgroep met één tand (1,1 minuten) in vergelijking met de atraumatische tenaculumgroep (0,4 minuten) (P = 0,001). Ongeveer 29% van de vrouwen in de tenaculumgroep met één tand had druk en/of zilvernitraat nodig om de bloeding onder controle te houden, vergeleken met 14% in de atraumatische vulsellumgroep (p = 0,1).

commentaar

De vulsellum atraumatische tenaculum (ook bekend als een Teale of Bierer tenaculum) heeft meerdere kleine tanden die niet bedoeld zijn om het cervicale mucosa te doorboren. Het is vergelijkbaar met een Allis klem maar langer en schuin om vaginaal te worden gebruikt. De auteurs van deze studie melden dat de vulsellum atraumatic tenaculum was favoriet in hun instelling, omdat providers geloofden dat het veroorzaakte minder pijn en bloeden dan de single-tand tenaculum. Niettemin waren er geen gegevens in de literatuur die deze voorkeur ondersteunen. Daarom ondernamen de auteurs deze eenvoudige proef die werd aangedreven om een 20 mm verschil in pijnscores op de 0-100 mm schaal te detecteren. Hoewel de auteurs iets langere procedure duur met de single-tand tenaculum onderbouwen vanwege de tijd die nodig was om het bloeden van tenaculum punctie plaatsen te controleren, was er geen verschil in de pijn ervaren door de patiënt. Het is bewonderenswaardig wanneer onze praktijken worden onderzocht op een evidence-based manier, zoals we allemaal de neiging om te geloven “onze manier” is de beste manier van het doen van een bepaalde procedure.

de kwestie van het type tenaculum en de pijn die vrouwen ervaren is een onderwerp van belang voor degenen onder ons die interventies voor pijnbestrijding voor gynaecologische kantoorprocedures onderzoeken. In de meeste procedures waarbij uteriene instrumentatie, een tenaculum wordt gebruikt voor stabilisatie en tractie van de baarmoederhals en om de flexie van de baarmoeder te verminderen om doorgang van instrumenten in de endometriumholte te vergemakkelijken. Ik vind twee punten van de techniek van de auteurs interessant. Ten eerste beschreven ze dat beide groepen patiënten werden geïnstrueerd om te hoesten met tenaculum plaatsing. Hoewel deze gemeenschappelijke techniek is gevonden om pijn met cervicale biopsie te verminderen, 1 Het is niet onderzocht voor tenaculum toepassing. Ten tweede, ze meldden ook het sluiten van de tenaculum volledig zonder ” hoorbare klikken.”Vermoedelijk, het vermijden van het klikken geluid vermindert de angst van de patiënt. De beslissing om de tenaculum volledig te sluiten, is echter anders dan wat ik in het verleden heb gezien voor het onderwijzen van IUD inserties. Mijn ervaring is dat de meeste experts adviseren het sluiten van de tenaculum zeer langzaam aan slechts een ratel als een techniek om pijn te verminderen.

in ieder geval zijn andere bestudeerde interventies om pijn te verminderen bij plaatsing van tenaculum onder meer lokale en geïnjecteerde anesthetica. Een recente gerandomiseerde, gecontroleerde studie Onder 70 vrouwen vergeleek een 2 mL injectie van 1% lidocaïne en 1 mL van 2% lidocaïne gel aan de voorste lip van de baarmoederhals voor tenaculum plaatsing.2 de tenaculum werd direct na toediening van de medicatie geplaatst. De resultaten toonden aan dat vrouwen die de injectie kregen beduidend minder pijn hadden op het moment van tenaculum plaatsing in vergelijking met vrouwen die de topische gel kregen (12,3 vs 36.6 van de 100, P < 0,001). Niettemin, stelt het productetiket voor 2% Lidocaine gel dat het begin van actie in 3 tot 5 minuten wanneer gebruikt op mucosal oppervlakten voorkomt.3 hoewel het niet verwonderlijk is dat de actuele gel geen effect had in deze studie, zijn de meeste aanbieders niet bereid om een volledige 3 minuten te wachten voor de gel om te werken, dus dit aspect van de studie is meer trouw aan de praktijk. Daartoe evalueerden Rapkin et al.de zelftoediening van 2% lidocaïne gel door de patiënt, 5 minuten voor het inbrengen van het IUD, vaginaal en vonden dat de gemiddelde pijnscores voor de plaatsing van tenaculum 32 waren in de lidocaïne-arm en 56 in de placebogroep van de 100 (P = 0,030).4 omdat deze techniek geen speculumonderzoek voor geltoepassing vereist, kan het meer aanvaardbaar zijn voor patiënten. Het is onduidelijk waarom de vrouwen in deze studie een hoger pijnrapport hadden met tenaculum plaatsing dan andere studies.

kortom, het verminderen van pijn op het moment van plaatsing van tenaculum is een lonende inspanning. Ingespoten lidocaine is efficiënt in het verminderen van pijn met tenaculumplaatsing en is geschikt om uit te voeren wanneer een paracervical blok wordt gepland. Topische agenten zijn typisch niet efficiënt tenzij een langere periode van tijd tussen toediening en tenaculum plaatsing verstrijkt. Doty et al onderzocht nog een andere nuance van pijn op het moment van tenaculum plaatsing. Ik beveel deze auteurs aan voor het ontkrachten van de mythe dat atraumatische tenaculums of andere soortgelijke instrumenten, zoals ringtang, minder pijnlijk zijn wanneer toegepast op de baarmoederhals dan single-tand tenaculums.

1. Schmid BC, et al. Gedwongen hoesten versus lokale anesthesie en pijn geassocieerd met cervicale biopsie: een gerandomiseerde studie. Am J Verloskundige Gynaecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Vergelijking van interventies voor pijnbestrijding met tenaculum plaatsing: een gerandomiseerde klinische studie. Anticonceptie 2014; 89: 229-233.
3. McGee DL. Lokale en actuele anesthesie. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Klinische Procedures in Spoedeisende Geneeskunde. 5e ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Zelf-toegediend lidocainegel voor intra-uteriene apparaattoevoeging in nulliparous vrouwen: Een gerandomiseerde gecontroleerde proef. Verloskundige Gynaecol 2014; 123(Suppl 1):110 ‘ s.