Dubbele plaatjesaggregatieremmers blijven de hoeksteen van de medische behandeling van patiënten met acuut coronair syndroom (ACS). Bij ACS-patiënten die een coronaire stent krijgen, vermindert de combinatie van aspirine en een P2Y12-remmer het aantal stenttrombose en belangrijke cardiovasculaire bijwerkingen. Gezien de bekende beperkingen van clopidogrel met variabele plaatjesaggregatieremmers en een vertraagde werking, zijn nieuwere P2Y12-remmers ontwikkeld (tabel). In gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies verminderen prasugrel en ticagrelor het aantal ernstige cardiovasculaire bijwerkingen in vergelijking met clopidogrel, hoewel beide middelen geassocieerd zijn met verhoogde bloedingscomplicaties.1, 2 ondanks de duidelijke voordelen van deze middelen in gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies en meta‐analyses, lijkt hedendaags gebruik in de klinische praktijk laag te zijn.3 factoren geassocieerd met de beslissing om een bepaalde P2Y12-remmer te selecteren voor de behandeling van patiënten met ACS zijn complex, multifactorieel en slecht beschreven.

in dit nummer van het tijdschrift bestudeerden Vora et al 11 969 patiënten die deelnamen aan de behandeling met ADP‐Receptor remmers: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) studie om te onderzoeken hoe plaatjesaggregatieremmers worden geselecteerd voor patiënten met acuut myocardinfarct (MI) die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.4 TRANSLATE-ACS is een goed beschreven hedendaags register van ACS-patiënten behandeld in>200 ziekenhuizen in de Verenigde Staten.Prasugrel werd gebruikt bij 26% van de patiënten, en deze patiënten waren over het algemeen jonger, minder waarschijnlijk vrouwelijk en hadden een grotere kans op een particuliere verzekering dan patiënten behandeld met clopidogrel. Factoren die in verband werden gebracht met het gebruik van prasugrel waren cardiogene shock, medicinale stentimplantatie en presentatie met een myocardinfarct met ST‐segmentstijging. Om het relatieve belang van ischemie of mortaliteit en bloedingen te onderzoeken bij het selecteren van een P2Y12-remmer, werden patiënten geclassificeerd als met hoge of lage Acute coronaire behandeling en interventie-uitkomsten (actie) mortaliteit en bloedingsrisico scores. Het hoogste gebruik van prasugrel werd gezien bij patiënten met zowel een lage bloedingsscore als een lage mortaliteitsscore. Deze bevindingen suggereren dat artsen het bloedingsrisico kunnen waarnemen als een belangrijker factor in vergelijking met ischemie of sterfterisico wanneer het selecteren van een P2Y12-remmer. Uit de huidige studie en andere studies blijkt duidelijk dat artsen moeite hebben met het afwegen van de voordelen en risico ‘ s van plaatjesaggregatieremmers. De voordelen van versterkte plaatjesaggregatieremmers met een vermindering van het ischemisch risico treden op ten koste van meer bloedingen. De resultaten van de huidige analyse zijn alleen van toepassing op patiënten met acuut MI die een PCI ondergaan. De selectie van een specifieke P2Y12-remmer bij ACS-patiënten die alleen medische therapie zonder PCI krijgen, is waarschijnlijk nog complexer. De auteurs schetsten duidelijk de beperkingen van de huidige analyse, waaronder het onvermogen om niet‐gemeten cofounders in dit registercohort te verantwoorden, het gebrek aan door de provider gerapporteerde redenen voor de selectie van P2Y12-remmers, en het beperkte vermogen van de toegepaste risicomodellen om mortaliteit en bloedingsrisico nauwkeurig te beoordelen. Bovendien kunnen verschillende andere factoren moeilijk en/of onmogelijk te bestuderen zijn en kunnen ze ook de selectie van een bepaalde P2Y12-remmer beïnvloeden. De deelname aan klinische proeven die nieuwe drugs evalueren verbetert vaak de capaciteit van een arts om nieuwere agenten in routine klinische praktijk na de goedkeuring van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goed te keuren. Hoewel alle ziekenhuizen die deelnamen aan de TRANSLATE‐ACS‐studie werden goedgekeurd voor intramurale prasugrel-gebruik, bestaan er vaak aanzienlijke belemmeringen voor langdurige poliklinische goedkeuring en ontvangst van prasugrel; kennis van de arts van deze moeilijkheid zou de initiële selectie van dit middel kunnen ontmoedigen. Hoewel een klein aantal patiënten geïnitieerd met >1 P2Y12-remmer werd uitgesloten en er geen informatie werd verstrekt voor patiënten die overschakelden tussen verschillende P2Y12-remmers, wat vaak kan voorkomen in de klinische praktijk.Hoewel deze resultaten hedendaags zijn, werden de patiënten tot oktober 2012 geïncludeerd; ticagrelor kreeg FDA goedkeuring in 2011 en werd dus niet breed aangenomen tijdens de studieperiode. Een intraveneuze P2Y12 inhibitor (cangrelor) heeft onlangs ook FDA goedkeuring ontvangen. De rol van deze 2 extra agenten in de hedendaagse praktijk blijft onduidelijk.

verschillende andere onderzoekers hebben soortgelijke kwesties onderzocht met betrekking tot de hedendaagse selectie van plaatjesaggregatieremmers.8, 9 gebruikend een nationaal prospectief register binnen het land van Israël, bestudeerden Beigel et al 1093 patiënten met acuut MI die PCI in 25 ziekenhuizen ondergingen die op een P2Y12 inhibitor in Maart en April 2013 werden ontslagen.Belangrijk is dat vanaf 2012 tot heden in Israël alle 3 P2Y12-remmers (clopidogrel, ticagrelor en prasugrel) uniform beschikbaar waren met vergelijkbare kosten voor acute MI-patiënten die een PCI ondergingen. De auteurs stelden vast dat 35% clopidogrel, 43% prasugrel en 22% ticagrelor kreeg. De voorspellers van het gebruik van clopidogrel waren een hogere leeftijd, chronisch nierfalen en beroerte, en vertoonden een MI zonder ST–segmentstijging. Met name patiënten die werden ontslagen op ticagrelor hadden de hoogste mate van crossover naar een andere P2Y12-remmer. Sandhu et al. evalueerden 44 ziekenhuizen in de staat Michigan die deelnamen aan een prospectief multicenter register met >55 000 patiënten die van 2010 tot 2011 een PCI ondergingen.over het geheel genomen kregen 17% van de patiënten prasugrel voorgeschreven bij ontslag uit het ziekenhuis en steeg het percentage prasugrelgebruik van 8,4% tot 22,5% gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hoewel de belangrijkste indicatie voor het gebruik van prasugrel instabiele angina pectoris of MI zonder ST–segmentstijging was, kreeg ≈33% van de patiënten prasugrel voor andere indicaties dan ACS. Misschien wel de belangrijkste bevinding van deze studie was dat prasugrel werd gebruikt bij 34% van de ACS-patiënten met een gedocumenteerde contra-indicatie (voorgeschiedenis van beroerte of transient ischemic accident, leeftijd >75 jaar, en lichaamsgewicht <60 kg). De selectie van nieuwere P2Y12-remmers kan zelfs complexer zijn in Europese landen.10, 11 indirect gerelateerd aan de huidige discussie over coronaire indicaties is dat het gebruik van P2Y12-remmers bij patiënten die endovasculaire interventie ondergaan, nog variabeler lijkt te zijn, met minder gegevens uit de hedendaagse klinische praktijk.12 Een recente publicatie met behulp van gegevens van de Centra voor Medicare en Medicaid diensten vond dat een P2Y12-remmer werd gebruikt in slechts 81% van de patiënten die een endovasculaire procedure ondergaan.De specialiteit van de arts en de klinische omgeving waarin de procedure werd uitgevoerd (intramurale, poliklinische of kantoor) werden sterk geassocieerd met het gebruik van P2Y12-remmers. In deze specifieke studie werden alle huidige P2Y12-remmers opgenomen als één enkele categorie, zodat het relatieve gebruik van een bepaald middel niet kon worden geëvalueerd.

aanvullende studies moeten doorgaan met het onderzoeken van de redenen voor de selectie van specifieke P2Y12-remmers in zowel coronaire als endovasculaire interventie. Door patiënten te richten op het hoogste risico op ischemische voorvallen, met een aanvaardbaar bloedingsrisico, moet het meest effectieve en veiligste gebruik van de nieuwere P2Y12-remmers mogelijk zijn.

Disclosures

Dr Shavelle ontvangt onderzoekssteun van St.Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. en de National Institutes of Health; Dr. Shavelle heeft gediend als betaalde consultant voor St Jude Medical Inc.

voetnoten