deskundig commentaar

deze blogpost is een interessante discussie over de patiënt met geïsoleerde uvulaire zwelling. De huig is de vlezige structuur die aan het zachte gehemelte in de achterste keelholte hangt. Het is samengesteld uit klier – en bindweefsel met afgewisseld spiervezels. Seromucous klieren binnen de huig produceren veel van het totale volume van speeksel. Patiënten die zich presenteren met uvulaire complicaties hebben vaak een combinatie van dysfonie, dysfagie en dyspneu.

de onderliggende oorzaak van uvulaire zwelling kan te wijten zijn aan trauma, infectie, ontsteking en angio-oedeem als gevolg van allergische reacties en niet-allergische mechanismen. Het uitvoeren van een uitgebreide geschiedenis en fysieke zal vaak helpen begeleiden over de oorzaak van het probleem. Echter, tot de helft van alle gevallen van uvulaire zwelling zal geen identificeerbare oorzaak. Trauma aan de huig kan optreden als gevolg van direct fysiek contact, thermische of koude blootstelling, en trillingen (zoals bij snurken). Uvulair hematoom is waargenomen in gevallen van trombolytische toediening. Geïsoleerde infectie van de huig is zeer zeldzaam. Het komt meestal voor in de setting van meer wijdverspreide infectie zoals met faryngitis, tonsillitis, of epiglottitis. De ziekteverwekkers die verantwoordelijk zijn omvatten Haemophilus en Streptococcus species evenals wegens candidabesmettingen.

angio-oedeem is een term die de fysieke bevindingen beschrijft van voorbijgaande, niet-puttende zwelling van onderhuids weefsel of van de submucosale laag van de respiratoire of gastro-intestinale tractus. Geïsoleerd uvulair angio-oedeem wordt quinke ’s oedeem genoemd als erkenning voor Heinrich Quinke’ s bijdrage aan het begrip van angio-oedeem. De meeste vormen van angio-oedeem zijn het gevolg van verhoogde niveaus van histamine of bradykinine. Histaminerg angio-oedeem is typisch allergisch of immunologisch. Bradykinine-gemedieerde vormen van angio-oedeem omvatten erfelijk angio-oedeem, verworven angio-oedeem, ACE-remmer geïnduceerd angio-oedeem. De term “angioneurotisch oedeem” is archaïsch en verwijst naar de eerdere overtuiging dat angio-oedeem het resultaat was van neurologische of psychiatrische stoornissen. Het onderscheiden tussen histaminerge en bradykinine-gemedieerde vormen van angio-oedeem kan moeilijk zijn toe te schrijven aan het gebrek aan beschikbare testen in de Spoedeisende Hulpafdeling. Histaminerge vormen kunnen gepaard gaan met voorafgaande blootstelling aan een mogelijk allergeen en de daaropvolgende ontwikkeling van urticaria en pruritus, terwijl bradykinine-gemedieerde vormen dat niet zijn.

ongeacht de oorzaak van uvulaire zwelling, is het belangrijkste onderdeel van de behandeling het beheer van de luchtwegen. Er is geen definitief punt waarop duidelijk kan worden vastgesteld dat een definitieve luchtweg moet worden verkregen. De beslissing moet worden genomen op basis van een combinatie van factoren, waaronder snelheid van ziekteprogressie, anatomische overwegingen die intubatie moeilijker kunnen maken en apparatuur beschikbaar voor de arts. Zodra de beslissing om te intuberen is gemaakt, moet het worden uitgevoerd door de meest ervaren provider met anticipatie op een moeilijke luchtweg. Vele deskundigen stellen voor het voorbereiden van een” dubbele opstelling ” waar de nek wordt voorbereid voor een cricothyroidotomy in het geval van een mislukte luchtweg.

de prestaties van nasofaryngoscopie zijn enigszins controversieel, maar ik geloof dat het van groot belang is om de omvang van de ziekte volledig te begrijpen. De arts moet zich ervan bewust zijn dat elke fysieke manipulatie van de luchtwegen kan leiden tot verergering van de zwelling en daarom moet hij of zij bereid zijn om de luchtwegen onmiddellijk te beveiligen.

vaak worden gevallen behandeld met een shotgun benadering waarbij patiënten worden behandeld met epinefrine, steroïden en antihistaminica. In gevallen van erfelijk angio-oedeem zijn er nu een aantal FDA-goedgekeurde medicijnen die handelen door C1-esteraseremmer (C1-INH) te vervangen, remmend kallikrein gemedieerde afbraak van hoogmoleculair kininogeen (HMWK) in bradykinine of remmend de bradykinine B2 receptor. Ondanks case reports en case series is geen van deze effectief gebleken bij door ACE-remmers geïnduceerd angio-oedeem. Vers bevroren plasma bevat zowel C1-INH als angiotensineconverterend enzym (ACE, ook bekend als kininase II), dat kan helpen om de zwelling geassocieerd met bradykinine-gemedieerde vormen van angio-oedeem te verminderen. FFP bevat ook HMWK en kallikrein, wat kan leiden tot verhoogde vorming van bradykinine. Elke zorg voor infectie moet de arts ertoe aanzetten een geschikte antimicrobiële of schimmelwerende dekking te bieden.

elke patiënt met zwelling in de luchtwegen moet nauwkeurig worden gecontroleerd totdat de zwelling is verdwenen. De meeste zullen toelating vereisen tot een intensive care afdeling waar snel luchtwegbeheer kan plaatsvinden in het geval van klinische verslechtering. In 1999, Ishoo et al uitgevoerd een single-center, retrospectieve beoordeling van patiënten opgenomen over een periode van elf jaar met angio-oedeem toe te schrijven aan alle oorzaken. Zij vonden de volgende factoren werden geassocieerd met een verhoogd risico van behoefte aan definitieve luchtwegen: stemverandering, heesheid, stridor en dyspneu. Patiënten werden ingedeeld naar de locatie van angio-oedeem in 4 niet-continue stadia. De toepassing van deze categorisering heeft beperkingen aangezien er in de twee decennia sinds de publicatie van dit artikel talrijke vooruitgang in het management is geboekt.