ABstract

Achtergrond: ulceratieve proctitis, een van de ziektetypen van colitis ulcerosa, wordt beschouwd als een van de eerste manifestaties van colitis ulcerosa. Preventie van verergering van ulceratieve proctitis is belangrijk voor het verbeteren van de prognose van colitis ulcerosa. Hier bespraken we de epidemiologie, diagnose en behandeling van proctitis ulcerosa. Samenvatting: het aantal patiënten met proctitis ulcerosa neemt toe. Uitbreiding van de ziekte komt voor bij veel patiënten met proctitis ulcerosa. Differentiële diagnose van andere chronische proctitis is belangrijk en moet worden uitgevoerd op basis van de klinische geschiedenis en endoscopische en histologische kenmerken. Mesalazine zetpil is de eerstelijnstherapie voor patiënten met proctitis ulcerosa wegens zijn hoge doeltreffendheid en veiligheid geweest. De actuele behandeling van ulcerative proctitis, in het bijzonder gebruikend mesalazine zetpil is onderbenut in klinische praktijk. Belangrijkste berichten: mesalazine zetpillen zijn effectiever dan dosis intensivering van orale mesalazine voor recidiverende patiënten met onderhoudsdosis van orale mesalazine. Echter, lage therapietrouw aan rectale mesalazine heeft remissie gehinderd bij patiënten met ulceratieve proctitis.

© 2018 S. Karger AG, Bazel

Inleiding

colitis ulcerosa is een idiopathische ontstekingsziekte beperkt tot het colon. De incidentie neemt in Azië sneller toe dan in Europa . Echter, volledige genezing en behandelingsmethodologie voor colitis ulcerosa zijn tot nu toe niet vastgesteld . De ziektevoorwaarden bij veel patiënten verslechteren in het chronische natuurlijke verloop . Proctitis ulcerosa is een van de ziektetypes van colitis ulcerosa en wordt beschouwd als de eerste manifestatie van colitis ulcerosa. Preventie van verergering van ulceratieve proctitis is belangrijk voor het verbeteren van de prognose van ulcetatieve colitis. Met dit gezichtspunt is het begrijpen van de kenmerken van ulceratieve proctitis belangrijk. Hier bespraken we de epidemiologie, diagnose en actuele behandeling van ulceratieve proctitis, in het bijzonder met behulp van mesalazine zetpil.

Epidemiologie

het aantal patiënten met ulceratieve proctitis neemt toe. Recente Nederlandse IBD-gegevens die chronologische veranderingen weergeven, gaven aan dat het aantal milde colitis ulcerosa en proctitis ulcerosa is toegenomen . Bij pediatrische patiënten had 25% van de patiënten proctitis ulcerosa . De uitbreiding van de ziekte is een van de belangrijke kwesties in patiënten met ulcerative proctitis. Tabel 1 laat de progressie van proctitis ulcerosa zien. De gemelde orale extensie bij volwassen patiënten met ulceratieve proctitis is 17-21% in 5 jaar, 30-54% in 10 jaar en 50-52% in 20 jaar (Tabel 1) . Bij pediatrische patiënten is de orale progressie 10% na 1 jaar, 45% na 5 jaar en 52% na 10 jaar . Progressiepercentages leken hoger bij Pediatrisch beginnende ulcetatieve proctitis. Anzai et al. gemeld dat het ontstaan van de ziekte vóór de leeftijd van 25 jaar een risicofactor was voor orale progressie, gebaseerd op de multivariate analyse. Andere risicofactoren voor orale progressie zijn chronische ziekte activering, terugval van de ziekte, en ziekenhuisopname . Orale 5-ASA behandeling is ook belangrijk voor het remmen van de uitbreiding van ulceratieve proctitis . Langdurige gevallen van colitis ulcerosa, zelfs bij proctitis type, kunnen in risico ‘ s van kanker zijn .

diagnose

klinische manifestaties van ulceratieve proctitis zijn verhoogde frequentie van stoelgang en hematochezia. Echter, bijna alle patiënten hadden normale hemoglobine titers en lage operabele ratio . Ulceratieve proctitis wordt gedefinieerd als regionale ontsteking binnen de anale kant van de recto-sigmoid colon. Onlangs is ulceratieve proctitis vaak gediagnosticeerd tijdens het secundaire onderzoek van fecale immunologische test voor colorectale kankerscreening. Differentiële diagnose is ook belangrijk. Chronische stralingsproctitis en / of proctopathie en afleidingsproctopathie zijn de meest voorkomende vormen van chronische proctitis . Ze moeten worden gediagnosticeerd op basis van de klinische voorgeschiedenis en endoscopische en histologische kenmerken. Nochtans, is de differentiatie van deze ziekten vaak moeilijk wegens overlappingen in hun etiologie en ziekteproces. In een ander aspect, pathologische achtergronden, zoals infectie, vasculaire ziekte, en het resultaat van letsel of degeneratie, moeten worden gedifferentieerd . Inflammatory bowel disease unclassified (IBDU) moet ook worden beschouwd als differentiële diagnose . Meer dan 80% van de gevallen van colectomie van IBDU had colitis ulcerosa-achtig fenotype; 1-15% van de gevallen werd uiteindelijk gediagnosticeerd met de ziekte van Crohn. Anale stenose of zakje falen kan de kwaliteit van leven van de patiënt te verminderen. Gastro-intestinale en capsule-endoscopieën zijn alternatieve modaliteiten voor het diagnosticeren van IBDU.

behandeling

richtlijnen en Consensus

richtlijnen en consensus zijn belangrijk voor het aangeven van voorkeursbenaderingen voor medische problemen in overeenstemming met bewijzen en aanbevelingen van deskundigen. Hier introduceren we de IBD richtlijn en consensus voor distale colitis en ulceratieve proctitis. De “ulcerative colitis practical guidelines in adults” werd gepubliceerd door het American College Of Gastroenterology, Practice Parameters Committee in 2010 (Tabel 2) . Dit richtsnoer bevat vier gesorteerde aanbevelingen op basis van de mate van bewijs. Graad A-aanbevelingen impliceren dat er een consistent niveau 1-bewijs is (gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken), graad B-aanbevelingen geven aan dat het niveau van bewijs 2 of 3 zou zijn (cohort-of case-gecontroleerde onderzoeken), graad C-aanbevelingen zijn gebaseerd op niveau 4-onderzoeken (casusreeksen of cohortstudies van slechte kwaliteit), en de graad D-aanbevelingen zijn gebaseerd op niveau 5-bewijs (advies van deskundigen). In deze richtlijn werden aanbevelingen voorgesteld voor distale colitis. De ” derde Europese consensus over de diagnose en behandeling van colitis ulcerosa deel 2: current management ” werd gepubliceerd in 2017 (Tabel 2) . Deze consensus werd herzien en bijgewerkt voor recente behandelingsmethoden. Deze consensus werd afzonderlijk aanbevolen voor ziektetype, zoals proctitis, linkszijdige colitis en uitgebreide colitis. De werkgroepen hebben systematisch literatuuronderzoek verricht. Het evidence level in de therapeutische studie werd beoordeeld van 1 (hoog) naar 5 (laag), en elke aanbeveling werd beoordeeld volgens het Oxford Center for Evidence Based Medicine. Volgens deze richtlijnen en consensusverklaringen worden actuele mesalazine-middelen aanbevolen voor de behandeling van proctitis ulcerosa als initiële therapie. Bovendien zijn de actuele mesalazine agenten superieur aan actuele steroïden of mondelinge mesalazine omdat zetpillen drug effectief aan het rectum kunnen leveren. De combinatie van orale en topische aminosalicylaten is effectiever dan het gebruik van een van hen alleen.

merites of Topical Mesalazinezetpil

ulcerative proctitis is best treatment in the first line with 5-ASA zetpillen, which target the rectal mucosa better than foams and klysma . In een gerandomiseerd, enkelblind onderzoek van 4 weken waarin pH-afhankelijk oraal mesalazine 2,4 g/dag (800 mg-tablet driemaal daags) werd vergeleken met rectale mesalazinezetpil 2.4 g / dag (400 mg zetpil 3 maal per dag toegediend), klinische, endoscopische en histologische remissiepercentages waren significant hoger met mesalazine zetpil dan met oraal mesalazine . Mesalazine zetpil 1 g Voor het slapengaan en 500 mg tweemaal daags waren even effectief voor patiënten met ulceratieve proctitis . Eenmaal daagse toediening is belangrijk voor het houden van een goede therapietrouw met mesalazine zetpillen. Een recente Japanse fase 3 multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, parallelle-groep studie op mesalazine zetpil (1 g) eenmaal daags toegediend toonde ook de superioriteit van mesalazine zetpil aan placebo bij patiënten met proctitis met betrekking tot remissiepercentages (83,8 vs .36,1%). Significante vroege verdwijning van rectale bloedingen werd ook herkend op dag 3 met mesalazine zetpil. Mesalazine zetpil was ook significant effectief dan rectale steroïden bij patiënten met ulceratieve proctitis . Mesalazine zetpil is ook een nuttig hulpmiddel voor de behandeling van pediatrische ulceratieve proctitis. Een dagelijkse bedtijd dosis van een 500 mg mesalazine zetpil wordt goed verdragen en effectief in pediatrische patiënten met ulceratieve proctitis . Echter, alle topische 5-ASA formuleringen zijn even effectief in de behandeling van ulceratieve proctitis. In geval van refractair voor mesalazine zetpil, moeten topische middelen eerst worden gecombineerd (topische steroïden en 5-ASA) alvorens over te schakelen op een combinatie met orale therapie .

vergelijking van de klinische werkzaamheid tussen orale mesalazine en Mesalazinezetpillen bij patiënten met ulceratieve Proctitis

in de klinische situatie werd oraal mesalazine vaak gebruikt bij patiënten met ulceratieve proctitis. Of mesalazine zetpil of dosis intensivering van orale mesalazine eerst moet worden gebruikt voor de behandeling van verergering van ulceratieve proctitis in de klinische praktijk is niet duidelijk. Hier introduceerden we intermitterende gegevens van onze gerandomiseerde prospectieve studie die extra mesalazine-zetpil vergelijkt met dosisintensivering van orale mesalazine voor patiënten met ulceratieve proctitis die worden behandeld met onderhoudsdosis van orale mesalazine zoals voorgesteld op de JGA Scientific Meeting 2016. In totaal werden 35 patiënten met lichte proctitis ulcerosa die dagelijks 2,4 g oraal mesalazine innamen en bloederige ontlasting hebben, opgenomen. Proctoscopisch onderzoek werd uitgevoerd. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan de mesalazine-zetpillen (1 g / dag) of orale pH-afhankelijke mesalazine (3.6 g / dag) groep in een verhouding van 1: 1. De patiënten werden gedurende 2 weken behandeld met mesalazine-zetpil of dosisintensiever oraal mesalazine. Het primaire eindpunt van de verdwijnratio van bloederige ontlasting na de 2 weken durende behandeling was significant hoger in de mesalazinegroep dan in de orale mesalazinegroep (75% (12/16) vs.26% (5/19), p < 0,01). Bovendien waren een verlaagde level of disease activity index en proctoscopic scores ten opzichte van de baseline significant hoger in de mesalazinegroep dan in de orale mesalazinegroep (gegevens niet getoond). Mesalazine zetpil was superieur aan dosisintensivering van oraal mesalazine voor patiënten met ulceratieve proctitis die werden behandeld met een onderhoudsdosis oraal mesalazine.

therapietrouw

ulceratieve proctitis is een idiopathische en chronische ziekte. Continue goede therapietrouw is belangrijk voor het beheersen van chronische ziekten; echter, het houden van een goede therapietrouw van medicatie is moeilijk. Therapietrouw bij colitis ulcerosa is laag. In termen van 5-ASA formula consumptie, werden mesalazine zetpillen (45%) en mondelinge 5-ASAs (19%) het vaakst gebruikt, gevolgd door combinatietherapie (14%), mesalazine klysma (11%), en rectale steroïden (10%) bij patiënten met pas begonnen ulceratieve proctitis . In een Zwitserse IBD-cohortstudie bij 800 patiënten werd echter slechts 26% van de patiënten met proctitis ulcerosa behandeld met topische therapie met 5-ASA of corticosteroïden . Uit deze bewijzen, lage therapietrouw wordt beschouwd als een reden voor lage consumptie van rectale formule. Onlangs schatte een prospectieve cohortstudie de therapietrouw van 70 patiënten die met rectale mesalazine werden behandeld . In dit rapport, therapietrouw werd beoordeeld door het bijhouden van Apotheek vullingen (medicatie bezit ratio) en patiënten’ interview. Bovendien rapporteerde 55% van de patiënten zelf occasionele nonadherentie bij inschrijving. Verrassend genoeg was 71% van alle patiënten niet-resistent aan hun voorgeschreven regime (medicatiebezit ratio <0.6) gebaseerd op de criteria voor het bezit van medicatie. De redenen voor nonadherence waren transanale wijze van toediening en drukke levensstijl.

veiligheid van topische Mesalazinezetpil

topisch aangebracht 5-ASA heeft geen relevante systemische bijwerkingen. Idiosyncratische bijwerkingen zoals interstitiële nefritis, myocarditis of pancreatitis zijn zeer zeldzaam, zelfs wanneer orale en systemische vormen van 5-ASA worden gebruikt . De effecten van 5-ASA zijn afhankelijk van de concentratie in het dikke darmslijmvlies . In Zwitserland bleek uit een eerder rapport dat het verbruik van actuele 5-ASA ‘ s 31 bedroeg.6% vergeleken met de 42,5% voor oraal 5-ASA . In dit onderzoek was de frequentie van bijwerkingen bij patiënten met topisch of oraal 5-ASA-producten echter vrij laag in vergelijking met patiënten die werden behandeld met immunomodulatoren of anti-TNF-alfa-antilichamen (topisch 5-ASA vs.oraal 5-ASA vs. topisch steroïde vs. immunomodulatoren vs. anti-TNF-alfa-antilichaam, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). De veiligheid van mesalazine-zetpil werd ook gemeld bij 16 zwangere vrouwen zonder terugval tijdens de zwangerschap en bij 19 succesvolle voldragen zwangerschappen zonder foetale afwijkingen . Mesalazine is een FDA klasse B drug in zwangerschap en slechts zeer lage niveaus van 5-ASA komen in moedermelk voor .

conclusie

veel gevallen van proctitis ulcerosa bevinden zich in de beginfase van colitis ulcerosa. Echter, orale uitbreiding van het rectale gebied komt vaak voor. De actuele therapie, in het bijzonder gebruikend mesalazine zetpillen, is de eerstelijnstherapie voor patiënten met colitis ulcerative wegens hun hoge doeltreffendheid en veiligheid. Mesalazine zetpillen zijn effectief voor recidiverende patiënten met onderhoudsdosis van orale mesalazine. Echter, lage therapietrouw van rectaal meslazine belemmert remissie bij patiënten met ulceratieve proctitis.

Disclosure Statement

S. K. diende als spreker en ontving honoraria van AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp.de andere auteurs hebben geen concurrerende belangen.