laatst bijgewerkt: 17 December 2020

de aanbevelingen van het panel voor Covid-19 behandelingsrichtlijnen (de aanbevelingen van het Panel) benadrukken de aanbevelingen van de richtlijnen voor de overlevende Sepsiscampagne voor volwassen sepsis, pediatrische sepsis en COVID-19.

niet-mechanisch geventileerde volwassenen met Hypoxemisch respiratoir falen

aanbevelingen

• voor volwassenen met covid-19 en acuut hypoxemisch respiratoir falen ondanks conventionele zuurstoftherapie, adviseert het Panel zuurstof met hoge flow neuscanule (hfnc) boven niet-invasieve positieve drukventilatie (NIPPV) (BIIa).
• bij afwezigheid van een indicatie voor endotracheale intubatie, beveelt het Panel een nauwkeurig gecontroleerd onderzoek met NIPPV aan bij volwassenen met covid-19 en acuut hypoxemisch respiratoir falen en voor wie HFNC niet beschikbaar is (BIIa).
• voor patiënten met persisterende hypoxemie ondanks de toenemende behoefte aan aanvullende zuurstof bij wie endotracheale intubatie niet anderszins geïndiceerd is, adviseert het Panel om een studie te overwegen van ‘awake prone positioning’ om de oxygenatie (CIIa) te verbeteren.
• het Panel raadt af om wakkere positionering niet te gebruiken als rescue therapie voor refractaire hypoxemie om intubatie te voorkomen bij patiënten die anders voldoen aan de indicaties voor intubatie en mechanische beademing (AIII).
• indien intubatie noodzakelijk is, moet de procedure worden uitgevoerd door een ervaren behandelaar in een gecontroleerde omgeving vanwege het verhoogde risico op blootstelling aan ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) tijdens intubatie (AIII).

grondgedachte

ernstige ziekte in COVID-19 treedt doorgaans ongeveer 1 week na het begin van de symptomen op. Het meest voorkomende symptoom is dyspneu, die vaak gepaard gaat met hypoxemie. Patiënten met een ernstige ziekte hebben doorgaans extra zuurstof nodig en moeten nauwlettend worden gecontroleerd op verslechtering van de respiratoire status, omdat sommige patiënten kunnen overgaan tot acute respiratory distress syndrome (Ards).

doel van oxygenatie

De optimale zuurstofverzadiging (SpO2) bij volwassenen met COVID-19 is onzeker. Een SpO2-doelwaarde van 92% tot 96% lijkt echter logisch gezien het feit dat indirect bewijs uit ervaring bij patiënten zonder COVID-19 suggereert dat een SpO2 <92% of >96% schadelijk kan zijn.

met betrekking tot de mogelijke schade van het handhaven van een SpO2 <92%, wees een studie willekeurig Ards-patiënten zonder COVID-19 toe aan ofwel een conservatieve zuurstofstrategie (doel SpO2 van 88% tot 92%) ofwel een liberale zuurstofstrategie (doel SpO2 ≥96%). Het onderzoek werd vroegtijdig gestopt vanwege futiliteit na het opnemen van 205 patiënten, maar in de conservatieve zuurstofgroep was er een verhoogde mortaliteit na 90 dagen (verschil tussen Groep risico van 14%; 95% BI, 0,7% tot 27%) en een trend naar verhoogde mortaliteit na 28 dagen (verschil tussen Groep risico van 8%; 95% BI, -5% tot 21%).1

met betrekking tot de mogelijke schade van het handhaven van een SpO2 >96%, bleek uit een meta-analyse van 25 gerandomiseerde onderzoeken met patiënten zonder COVID-19 dat een liberale zuurstofstrategie (mediaan SpO2 van 96%) geassocieerd was met een verhoogd risico op mortaliteit in het ziekenhuis in vergelijking met een lagere SpO2-comparator (relatief risico 1,21; 95% BI, 1,03–1,43).2

acuut Hypoxemisch respiratoir falen

bij volwassenen met covid-19 en acuut hypoxemisch respiratoir falen kan conventionele zuurstoftherapie onvoldoende zijn om aan de zuurstofbehoefte van de patiënt te voldoen. Opties voor het bieden van verbeterde ademhalingsondersteuning zijn HFNC, NIPPV, intubatie en invasieve mechanische ventilatie, of extracorporale membraanoxygenatie (ECMO).

High-Flow nasale canule en niet-invasieve positieve Drukbeademing

HFNC heeft de voorkeur boven NIPPV bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen op basis van gegevens uit een ongeblindeerd klinisch onderzoek bij patiënten zonder COVID-19 die acuut hypoxemisch respiratoir falen hadden. De deelnemers aan het onderzoek werden gerandomiseerd naar hfnc, conventionele zuurstoftherapie of NIPPV. De patiënten in de HFNC groep had meer ventilator-vrije dagen (24 dagen) dan in de conventionele zuurstof therapie groep (22 dagen) of NIPPV groep (19 dagen) (P = 0.02), en 90-dagen mortaliteit was lager in de HFNC groep dan in de conventionele zuurstof therapie groep (HR 2.01; 95% CI 1.01–3.99) of de NIPPV groep (HR 2.50; 95% CI, 1.31–4.78).3 In de subgroep van ernstigere hypoxemische patiënten (PaO2/FiO2 mm Hg ≤200) was het intubatiepercentage lager voor HFNC dan voor conventionele zuurstoftherapie of NIPPV (HR 2,07 respectievelijk 2,57).

de bevindingen van het onderzoek werden bevestigd door een meta-analyse van acht onderzoeken met 1.084 patiënten die werden uitgevoerd om de werkzaamheid van oxygenatiestrategieën voorafgaand aan intubatie te beoordelen. In vergelijking met NIPPV verminderde HFNC de mate van intubatie (of 0,48; 95% BI, 0,31–0,73) en mortaliteit op de intensive care (of 0,36; 95% BI, 0,20–0,63).4

NIPPV kan aërosoluitbreiding van SARS-CoV-2 veroorzaken en zo de nosocomiale overdracht van de infectie verhogen.5,6 het blijft onduidelijk of HFNC resulteert in een lager risico op nosocomiale SARS-CoV-2 transmissie dan NIPPV.

gevoelige positionering voor niet-Geïntubeerde patiënten

Hoewel is aangetoond dat gevoelige positionering de oxygenatie en de resultaten verbetert bij patiënten met matige tot ernstige ARDS die mechanische beademing krijgen,is er minder bewijs voor het voordeel van gevoelige positionering bij wakkere patiënten die extra zuurstof nodig hebben zonder mechanische beademing. In een casusreeks van 50 patiënten met covid-19-longontsteking die aanvullende zuurstof nodig hadden bij presentatie aan een New York City spoedeisende hulp, verbeterde wakkere positionering de totale mediane zuurstofverzadiging van de patiënten. 13 patiënten hadden echter nog steeds intubatie nodig vanwege respiratoir falen binnen 24 uur na presentatie op de spoedeisende hulp.9 andere casusreeksen van patiënten met covid-19 die zuurstof of NIPPV nodig hebben, hebben eveneens gemeld dat wakkere positionering goed wordt verdragen en de oxygenatie verbetert,10-12, waarbij sommige reeksen ook lage intubatiepercentages melden na het snoeien.10,12

een prospectieve haalbaarheidsstudie naar ‘Wake-gevoelige positionering’ bij 56 patiënten met COVID-19 die HFNC of NIPPV kregen in een enkel Italiaans ziekenhuis toonde aan dat ‘gevoelige positionering’ gedurende ≤3 uur haalbaar was bij 84% van de patiënten. Er was een significante verbetering van de oxygenatie tijdens de gevoelige positionering (PaO2 / FiO2 181 mm Hg in liggende positie vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg in gebogen positie). In vergelijking met de oxygenatie bij baseline vóór aanvang van de gevoelige positionering bleef deze verbetering van de oxygenatie echter niet aanhouden (PaO2/FiO2 van respectievelijk 181 mmHg en 192 mmHg bij baseline en 1 uur na hervatting). Bij patiënten die in de gevoelige positie werden geplaatst, was er geen verschil in intubatiepercentage tussen patiënten die een verbeterde oxygenatie (d.w.z. responders) en non-responders behielden.

een prospectief, multicenter observationeel cohortonderzoek in Spanje en Andorra evalueerde het effect van een gevoelige positionering op de mate van intubatie bij covid-19-patiënten met acuut respiratoir falen die HFNC kregen. Van de 199 patiënten die HFNC nodig hadden, werden er 55 (27,6%) behandeld met gevoelige positionering. Hoewel de tijd tot intubatie 1 dag was (IQR 1,0–2,5) bij patiënten die hfnc kregen en gevoelige positionering versus 2 dagen bij patiënten die alleen HFNC kregen (P = 0,055), verminderde het gebruik van wakkere gevoelige positionering het risico op intubatie niet (RR 0,87; 95% BI, 0,53–1,43; P = 0,60).In het algemeen is het, ondanks veelbelovende gegevens, onduidelijk welke hypoxemische, niet-geïntubeerde patiënten met covid-19-pneumonie baat hebben bij gevoelige positionering, hoe lang gevoelige positionering moet worden voortgezet, of of de techniek de noodzaak van intubatie voorkomt of de overleving verbetert.10

geschikte kandidaten voor wakkere houding zijn degenen die hun positie onafhankelijk kunnen aanpassen en liggend gevoelig kunnen verdragen. Wake gevoelig positionering is gecontra-indiceerd bij patiënten die in ademnood en die onmiddellijke intubatie vereisen. Wake gevoelig positionering is ook gecontra-indiceerd bij patiënten die hemodynamisch instabiel, patiënten die onlangs abdominale chirurgie, en patiënten die een instabiele wervelkolom.14 Wake pron positionering is aanvaardbaar en haalbaar voor zwangere patiënten en kan worden uitgevoerd in de linker laterale decubitus positie of de volledig gebogen positie.Intubatie voor invasieve mechanische beademing

Het is essentieel om hypoxemische patiënten met COVID-19 nauwkeurig te controleren op tekenen van respiratoire decompensatie. Om de veiligheid van zowel patiënten als gezondheidswerkers te waarborgen, moet intubatie in een gecontroleerde omgeving worden uitgevoerd door een ervaren arts.

mechanisch geventileerde volwassenen

aanbevelingen

voor mechanisch geventileerde volwassenen met COVID-19 en ARDS:

• het Panel beveelt aan om ventilatie met laag getijdevolume (VT 4-8 mL/kg voorspeld lichaamsgewicht) te gebruiken boven hogere VT-ventilatie (VT>8 mL / kg) (AIIa).
• het Panel beveelt aan de plateaudruk van <30 cm H2O (AIIa) te richten.
• het Panel beveelt aan om een conservatieve fluid-strategie te gebruiken boven een liberale fluid-strategie (BIIa).
• het Panel beveelt het routinematige gebruik van geïnhaleerde stikstofmonoxide (aiia) af.

grondgedachte

Er is geen bewijs dat de behandeling van de beademing van patiënten met hypoxemisch respiratoir falen als gevolg van COVID-19 moet verschillen van de behandeling van de beademing van patiënten met hypoxemisch respiratoir falen als gevolg van andere oorzaken.

positieve End-expiratoire druk en gevoelige positionering bij mechanisch geventileerde volwassenen met matig tot ernstig acuut respiratoir Distress Syndrome

aanbevelingen

voor mechanisch geventileerde volwassenen met COVID-19 en matig tot ernstig ARDS:

• het Panel beveelt aan een hogere positieve end-expiratoire druk (PEEP) te gebruiken boven een lagere PEEP-strategie (BIIa).
• voor mechanisch geventileerde volwassenen met COVID-19 en refractaire hypoxemie ondanks geoptimaliseerde ventilatie, adviseert het paneel gevoelige ventilatie gedurende 12 tot 16 uur per dag boven geen gevoelige ventilatie (BIIa).

Rationale

PEEP is gunstig bij patiënten met ARDS omdat het alveolaire collaps voorkomt, de oxygenatie verbetert en atelectotrauma, een bron van beademingsgeïnduceerde longbeschadiging, minimaliseert. Een meta-analyse van individuele patiëntgegevens uit de drie grootste onderzoeken waarin lagere en hogere PEEP-waarden werden vergeleken bij patiënten zonder COVID-19, vond lagere percentages van IC-mortaliteit en mortaliteit in het ziekenhuis met hogere PEEP bij patiënten met matige (PaO2/FiO2 100-200 mmHg) en ernstige ARDS (PaO2/FiO2 <100 mmHg).16

hoewel er geen duidelijke standaard bestaat over wat een hoog PEEP-niveau is, is één conventionele drempelwaarde >10 cm H2O.17 recente rapporten hebben gesuggereerd dat, in tegenstelling tot patiënten met niet-COVID-19 oorzaken van ARDS, sommige patiënten met matige of ernstige ARDS als gevolg van COVID-19 een normale statische longcompliantie hebben, waardoor hogere PEEP-waarden bij deze patiënten schade kunnen veroorzaken door de hemodynamiek en cardiovasculaire prestaties in gevaar te brengen.18,19 andere onderzoeken meldden dat patiënten met matige tot ernstige ARDS als gevolg van COVID-19 een lage compliance hadden, vergelijkbaar met de compliance in de longen die werd waargenomen bij patiënten met conventionele ARDS.Deze ogenschijnlijk tegenstrijdige observaties suggereren dat covid-19-patiënten met ARDS een heterogene populatie zijn en de beoordeling van de respons op hogere PEEP moet worden geïndividualiseerd op basis van oxygenatie en compliance van de longen. Artsen dienen patiënten te controleren op bekende bijwerkingen van hogere PEEP, zoals barotrauma en hypotensie.

neuromusculaire blokkade bij mechanisch geventileerde volwassenen met matig tot ernstig acuut respiratoir Distress Syndrome

aanbevelingen

voor mechanisch geventileerde volwassenen met COVID-19 en matig tot ernstig ARDS:

• Het Panel beveelt aan om, indien nodig, intermitterende bolussen van neuromusculaire blokkers (NMBA) of continue nmba-infusie te gebruiken om beschermende longbeademing (BIIa) te vergemakkelijken.
• in geval van persisterende patiënt-beademingsapparaat dyssynchronie, of in gevallen waarin een patiënt voortdurende diepe sedatie, gevoelige beademing of aanhoudend hoge plateaudruk nodig heeft, beveelt het Panel aan een continue nmba-infusie te gebruiken gedurende maximaal 48 uur, zolang de angst en pijn van de patiënt adequaat kunnen worden gemonitord en gecontroleerd (BIII).

grondgedachte

de aanbeveling voor intermitterende bolussen van NMBA of continue infusie van nmba om longbescherming te vergemakkelijken kan vereisen dat een zorgverlener de kamer van de patiënt regelmatig betreedt voor nauwkeurige klinische controle. Daarom kunnen in sommige situaties de risico ‘ s van blootstelling aan SARS-CoV-2 en de noodzaak om persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken voor elke binnenkomst in de kamer van een patiënt opwegen tegen het voordeel van nmba-behandeling.

Rescue therapieën voor mechanisch geventileerde volwassenen met acuut respiratoir Distress Syndrome

aanbevelingen

voor mechanisch geventileerde volwassenen met COVID-19, ernstige ARDS en hypoxemie ondanks geoptimaliseerde beademing en andere reddingsstrategieën:

• Het Panel adviseert het gebruik van rekruteringsmanoeuvres in plaats van het gebruik van rekruteringsmanoeuvres (CIIa).
• als wervingsmanoeuvres worden gebruikt, adviseert het Panel geen gebruik te maken van staircase (incrementele PEEP) wervingsmanoeuvres (AIIa).
• het Panel beveelt het gebruik van een geïnhaleerde pulmonale vasodilatator aan als rescue-therapie; als er geen snelle verbetering van de oxygenatie wordt waargenomen, moet de behandeling worden afgebouwd (CIII).

Rationale

Er zijn tot op heden geen studies die het effect van rekruteringsmanoeuvres op oxygenatie bij ernstige ARDS als gevolg van COVID-19 beoordelen. Echter, een systematische beoordeling en meta-analyse van zes proeven van rekruterings manoeuvres bij niet-COVID-19 patiënten met ARDS bleek dat rekruterings manoeuvres verminderde mortaliteit, verbeterde oxygenatie 24 uur na de manoeuvre, en verminderde de noodzaak voor rescue therapie.Omdat wervingsmanoeuvres barotrauma of hypotensie kunnen veroorzaken, moeten patiënten tijdens wervingsmanoeuvres nauwlettend worden gevolgd. Als een patiënt decompenseert tijdens rekruteringsmanoeuvres, moet de manoeuvre onmiddellijk worden gestopt. Het belang van het goed uitvoeren van wervingsmanoeuvres werd geïllustreerd door een analyse van acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij niet-COVID-19 patiënten (n = 2.544), waaruit bleek dat wervingsmanoeuvres de ziekenhuissterfte niet verminderden (RR 0,90; 95% BI, 0,78–1,04). Subgroepanalyse toonde aan dat traditionele wervingsmanoeuvres de ziekenhuissterfte significant verminderden (RR 0,85; 95% BI, 0,75–0,97), terwijl incrementele PEEP titratie wervingsmanoeuvres de mortaliteit verhoogden (RR 1,06; 95% BI, 0,97–1,17).Hoewel er geen gepubliceerde studies met geïnhaleerd stikstofmonoxide bij patiënten met COVID-19 zijn gepubliceerd, bleek uit een Cochrane review van 13 onderzoeken met geïnhaleerd gebruik van stikstofmonoxide bij patiënten met ARDS geen mortaliteitsvoordeel.Omdat de beoordeling Een tijdelijk voordeel in de oxygenatie toonde, is het redelijk om geïnhaleerde stikstofmonoxide te proberen als rescue-therapie bij COVID-patiënten met ernstige ARDS nadat andere opties hebben gefaald. Als er echter geen voordeel is van oxygenatie met geïnhaleerd stikstofmonoxide, moet deze snel worden afgebouwd om rebound pulmonale vasoconstrictie te voorkomen, die kan optreden bij stopzetting na langdurig gebruik.