SAN DIEGO-patiënten met gecombineerde pre – en postcapillaire pulmonale hypertensie (CpcPH) secundair aan linkszijdig hartfalen (HF) die een pulmonale arteriële denervatie (PADN) procedure ondergingen, hadden significante verbeteringen in hemodynamische en klinische resultaten na 6 maanden, vergeleken met patiënten die een schijnprocedure ondergingen, in de PADN-5 studie.

van 98 patiënten met CpcPH die ofwel pulmonale denervatie ofwel sildenafil toegediend kregen plus een schijnprocedure, werd PADN geassocieerd met significant betere 6-minuten loopafstand en significant lagere pulmonale vasculaire weerstand na 6 maanden, meldde Shao-Liang Chen, MD, Nanjing Medical University, China.

De voordelen van PADN werden gezien bij patiënten met zowel ejectiefractie behouden HF en ejectiefractie verminderd HF, zei hij hier op Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018.

De studie werd online gepubliceerd op 23 September in JACC: Cardiovasculaire interventies om samen te vallen met de presentatie.

maar één specialist in klinische studies vroeg zich af of de patiënten in het onderzoek — met name mannen — zich werkelijk niet bewust waren van hun toewijzing van de behandeling, gezien het feit dat de controlegroep met placebo sildenafil kreeg, dat is goedgekeurd voor de behandeling van erectiestoornissen.

” Wat heeft het voor zin om een schijncontrole uit te voeren als u de patiënten vervolgens ontbindt door ze sildenafil te geven?”zei Ori Ben-Yehuda, MD, Cardiovascular Research Foundation, New York City, die modereerde een briefing waarin Chen presenteerde de gegevens voorafgaand aan een late-breaking mondelinge abstracte sessie.

“Ik weet niet hoeveel mannen in die studie waren, maar ik denk dat in die leeftijdsgroep, ze misschien weten of ze namen wat in wezen Viagra,” zei hij in een interview met theheart.org / Medscape Cardiologie.

de onderzoekers veronderstelden dat denervatie van de longslagader gericht is op overactivatie van sympathische zenuwen bij patiënten met HF en pulmonale hypertensie.

In PADN5, onderzoekers willekeurig toegewezen 98 patiënten — 60 mannen en 38 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar — met CpcPH te ontvangen anti-HF therapieën (waaronder calcium kanaal blokkers, β-adrenerge receptor blokkers, digoxine, diuretica, angiotensine-converting enzyme-remmers en angiotensine-receptor blokkers) plus ofwel sildenafil en een sham-procedure of PADN.

patiënten in de placebogroep kregen open-label sildenafil, maar degenen in de PADN-groep kregen geen sildenafil placebo, aldus Chen.

de onderzoekers besloten sildenafil te gebruiken omdat resultaten van een meta-analyse eerder de gunstige effecten van het geneesmiddel toonden bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie. Echter, in de internationale behandelingsrichtlijnen, noch sildenafil noch andere therapieën voor pulmonale arteriële hypertensie worden aanbevolen voor patiënten met CpcPH, erkende hij.

CpcPH werd gedefinieerd als een gemiddelde pulmonale arteriële druk van ten minste 25 mm Hg, pulmonale capillaire wigdruk boven 15 mm Hg en pulmonale vasculaire weerstand boven 3,0 Houteenheden.

PADN werd uitgevoerd in het periconjunctionele gebied tussen de distale hoofdstam en de ostiale linkertak, waarbij ablatie op elk punt werd uitgevoerd bij temperaturen van ten minste 45°C en een energie van 20 watt of minder gedurende 120 seconden. Hemodynamische parameters werden continu gecontroleerd en geregistreerd gedurende de hele procedure.

bij de sham-procedure werd de ablatiekatheter op de doelplaatsen geplaatst en aangesloten op een generator, maar ablatie werd niet uitgevoerd.om de werkelijke PADN-procedure te simuleren, werden gesprekken tussen de bediener, de technicus en de verpleegkundigen, alsmede pieptoongeluiden van de generator, opgenomen op een mobiele telefoon van een vorige PADN-procedure. Deze opname werd gespeeld tijdens de schijnprocedure, waardoor de patiënt geloofde dat een PADN-procedure werd uitgevoerd,” schrijven de onderzoekers in de studiepublicatie.

na 6 maanden, 6 minuten loopafstand, nam het primaire eindpunt toe met gemiddeld 83 meter in de PADN-groep, vergeleken met 15 in de sham-groep (P < .001).

in totaal hadden 12 patiënten in de placebogroep en zes in de PADN-groep een afname in de afstand tussen de 6 minuten lopen na 6 maanden, waaronder zeven patiënten met een afname van meer dan 15% in de loopafstand in de placebogroep, vergeleken met 3% in de PADN – groep (hazard ratio, 2,947; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,152-4,501).

patiënten die de werkelijke padn-ablatie ondergingen, hadden een significant lagere 6 maanden durende pulmonale vasculaire weerstand (4,2 ± 1,5 vs 6,1 ± 2,9 Houteenheden; P=.001), en had een lager percentage van klinische verslechtering, gedefinieerd als verergering van symptomen, rehospitalisaties als gevolg van verergering van HF die IV geneesmiddelen of mechanische ondersteuning nodig hadden, verwijzing voor hart/longtransplantatie, en overlijden ongeacht de oorzaak (16,7% vs 40%, P = .014).

bijwerkingen na 6 maanden omvatten twee gevallen van fatale longembolie: één in de PADN-groep 72 dagen na Randomisatie en de andere in de placebogroep 36 dagen na randomisatie.

zeven patiënten overleden: twee in de PADN-groep en vijf in de sham-groep.

Ben-Yehuda vertelde theheart.org / Medscape Cardiologie dat ondanks zijn kritiek op de trial design, de PADN aanpak is de moeite waard verkennen.

“Ik denk dat de techniek veel te bieden heeft. Er is een pathofysiologische reden; in feite, gisteren hadden we een volledige sessie over pulmonale denervatie, met inbegrip van preklinische diergegevens, dus er is een wetenschappelijke basis voor dit te doen,” zei hij.

hij voegde er echter aan toe dat “er significante problemen zijn met het ontwerp van de proef, en de gegevens zelf maken niet helemaal fysiologische zin.”

tijdens de briefing wees hij erop dat de wigdruk daalde in de denervatiegroep, terwijl verwacht wordt dat deze zal stijgen als gevolg van een vermindering van de precapillaire vasoconstrictie, een effect dat wordt gezien met prostacycline en andere geneesmiddelen die worden gebruikt om pulmonale hypertensie te behandelen.

hij merkte ook op dat er een schijnbaar paradoxale toename was van de linkerventrikelejectiefractie in de PADN-groep, van een gemiddelde van 43,2% bij baseline tot 47,9% bij 6 maanden.

” Wat zou het mechanisme daarvoor zijn als je de longslagader aantast en de bloedtoevoer naar het linker atrium en het linker ventrikel verhoogt?”vroeg hij.Chen erkende dat de onderzoekers op dit moment geen verklaring voor het fenomeen hadden.de PADN – 5-studie werd gefinancierd met subsidies van het Nanjing Health Bureau en de National Science Foundation of China . Chen is de uitvinder van record voor PADN patenten, maar niet de octrooihouder. Alle andere auteurs meldden geen relevante informatie. Ben-Yehuda meldde dat hij niets te onthullen had.

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2018. Gepresenteerd Op 23 September 2018.

JACC: Card Intervent. Gepubliceerd op 23 September 2018. Abstract