ponadto zatwierdzenie Orenitramu rodzi pytania dotyczące kryteriów zatwierdzania leków przez FDA w szczególności w odniesieniu do PAH i ogólnie w odniesieniu do innych chorób sierocych. Po dwukrotnym odrzuceniu przez FDA, Orenitram został następnie zatwierdzony na podstawie tego, co uważam za rozczarowujące dowody (Tabela 1).

chociaż stosowanie Orenitramu u pacjenta, który medycznie kwalifikuje się do analogów prostanoidowych, ale z jakiegokolwiek powodu absolutnie nie jest w stanie otrzymywać terapii podawanych we wlewie (lub wziewnych) i który został zmaksymalizowany w innych terapiach doustnych (tj. antagoniści receptora endoteliny i albo inhibitory fosfo-diesterazy-5 lub stymulatory cyklazy guanylowej), może mieć sens, korzyści z takiego zastosowania są teoretyczne i bez twardych dowodów na to.

jednym z argumentów przemawiających za stosowaniem Orenitramu jest to, że może on być skuteczny u pacjentów, którzy mają dostęp do niższych dawek, a tym samym mają większą szansę na tolerowanie leku i osiągnięcie wyższych i prawdopodobnie bardziej skutecznych dawek, jak sugeruje FREEDOM-C (3). Jednak ostrzegałbym przed analizą podgrup (5), a wyniki FREEDOM-C2 przeciwdziałają temu argumentowi (4) (Tabela 1), ponieważ dostępność niższych dawek początkowych Orenitramu w rzeczywistości nie zmieniła neutralnych wyników badania.

Inne kontrargumenty, które mogą również wyjaśniać wyniki badań FREEDOM, obejmują, że całkowite dawki uzyskane w badaniach nie były wystarczająco wysokie i że ośrodki nadciśnienia płucnego nie zdobyły wystarczającego doświadczenia w złożonych schematach zwiększania dawki aż do późnego okresu, ponieważ badania były w toku (w tym po wprowadzeniu leku do obrotu trzy razy na dobę). Moim zdaniem twierdzenia te, choć słuszne, należą do kategorii generowania hipotez, a nie do kategorii twardych dowodów.

potencjalne ryzyko stosowania Orenitramu obejmuje potencjalne nadużycie w celu zastąpienia innych leków WWA udokumentowaną skutecznością, fałszywe zapewnienie prowadzące do opóźnienia skierowania do ośrodków doświadczonych w stosowaniu prostanoidów we wlewie, koszty finansowe dla społeczeństwa, moją anegdotyczną obserwację niedoceniania zagrożeń związanych z przerwaniem i/lub nagłym wznowieniem stosowania Orenitramu w oryginalnych dawkach, potencjalne użycie przez dostawców i ośrodki, które nie mają dostępności prostanoidów we wlewie jako kopii zapasowej w przypadku nagłych wypadków oraz ustanowienie pierwszeństwa dla niedopuszczalnie niskiego progu do zatwierdzenia leku przez FDA w choroby sieroce. Ten podsumowany (rzeczywisty) stosunek ryzyka i (niezweryfikowany) korzyści stosowania Orenitramu w PAH jest niepokojący.

moim zdaniem Orenitram jest podobny do Nesirytydu sprzed dekady (6), nie spełniając minimalnych wymagań dotyczących skuteczności, a jednocześnie potencjalnie pozbawiając pacjentów z PAH innych dobrze ugruntowanych, skutecznych terapii. Społeczność nadciśnienia płucnego ma nadzieję, że Orenitram ma inny los niż Nesirytyd, w oczekiwaniu na więcej danych z badań klinicznych. Posiadanie skutecznej, dobrze tolerowanej doustnej terapii analogowej prostanoidów było marzeniem społeczności nadciśnienia płucnego. Niestety, moim zdaniem, jeszcze do tego nie doszliśmy.