Streszczenie

wstęp. Różnicowanie pseudopapilledema od papilledema, który jest Optic disk edema i wynikiem zwiększonego ICP (ciśnienie wewnątrzczaszkowe) jest ważne i może być wykonane z nieinwazyjnych metod, takich jak badanie USG orbital. Metoda. Było to badanie przekrojowe, w którym pacjenci z obrzękiem głowy nerwu wzrokowego byli kierowani do badania LP po potwierdzeniu rozpoznania obrzęku głowy nerwu wzrokowego i prawidłowym obrazowaniu mózgu (tomografia komputerowa). Przed badaniem LP (punkcja lędźwiowa) pacjenci byli kierowani na badanie USG nerwu wzrokowego obu oczu. Wyniki. Biorąc pod uwagę 5,7 mm jako górną granicę normy onsd (średnica osłonki nerwu wzrokowego), czułość i ujemna wartość prognostyczna sonografii optycznej w diagnostyce pseudopapilledema są 100% dla obu oczu. Obliczona dokładność pomiaru ONSD w wykrywaniu pseudopapilledema wynosi 90% dla prawego oka i 87% dla lewego oka. Wniosek. Nasze badania wykazały ścisłą korelację między poszerzeniem osłony nerwu wzrokowego na ultrasonografii oka a objawami podwyższonego ICP z obrzękiem dysku optycznego. Z pomocą nieinwazyjnych badań diagnostycznych możemy uniknąć niepotrzebnych problemów wraz z drogich i inwazyjnych badań neurologicznych przy jednoczesnym ukierunkowaniu prawidłowej diagnozy w obustronnym optycznym obrzęk dysku. Nasze badania wykazały, że sonografia nerwu wzrokowego jako niezawodna metoda diagnostyczna do dalszego stosowania.

1. Wprowadzenie

podczas gdy obrzęk brodawek jest obrzękiem głowy nerwu wzrokowego (ONH) wtórnym do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), pseudopapilledema jest widocznym obrzękiem ONH, który stymuluje pewne cechy obrzęku brodawek, ale jest wtórny do podstawowego, Zwykle łagodnego, procesu, który może być wrodzonymi anomaliami związanymi z uniesieniem dysku, hiperopicznym dyskiem lub ONH drusen.

nabyty obrzęk dysku obejmuje brodawczaka, jak również inne przyczyny obrzęku dysku optycznego, takie jak zapalenie nerwu wzrokowego, przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, nadciśnienie złośliwe, naciekowe neuropatie nerwu wzrokowego i uciskowa neuropatia nerwu wzrokowego .

ONH drusen stanowi 75% przypadków klinicznych pseudopapilledema, występuje u do 2% populacji ogólnej i jest wrodzona; ma taką samą częstość występowania między mężczyznami i kobietami i jest zwykle obustronna. Pacjenci z ONH drusen są zwykle bezobjawowi, ale mogą występować wady pola widzenia.

diagnoza jest najbardziej wiarygodna przez badanie ultrasonograficzne oczodołu .

cechy kliniczne w pseudopapilledema różnią się od papilledema; pacjenci pseudopapilledema zwykle nie mają objawów wzrokowych, podczas gdy pacjenci z papilledema mogą mieć następujące objawy: przejściowe zaciemnienia wzrokowe, rozmycie wzroku, podwójne widzenie, zmniejszone postrzeganie kolorów i tak dalej. Również papilledema jest prawie zawsze dwustronne, podczas gdy pseudopapilledema może być dwustronne lub jednostronne. Ponadto istnieją pewne cechy oceny dna oka widoczne w prawdziwym brodawczaku, które mogą pomóc odróżnić go od pseudopapilledema, takie jak przekrwienie dysku optycznego z powierzchniowymi naczyniami teleangiektatycznymi, zatłoczone naczynia krwionośne i związane z nimi krwotoki płomieniowe, podniesienie dysku optycznego i rozmycie marginesu dysku związane z zaciemnieniem naczyń siatkówki, które go trawersują. Brak spontanicznych pulsacji żylnych na marginesie dysku sugeruje prawdziwe brodawczaki, ale nie jest to diagnostyczne .

podwyższenie ONH wydaje się być najbardziej zastraszającym odkryciem ocznym, zwłaszcza gdy prezentuje się obustronnie. Głównym celem klinicznym jest odróżnienie pseudopapilledema od nabytego obrzęku dysku. Brodawczak jest ONH obrzęk w wyniku zwiększonego ICP, który nosi specyficzne konsekwencje etiologiczne. Najważniejszą jednostką do rozważenia w przypadkach zwiększonego ICP jest przestrzeń zajmująca uszkodzenie mózgu. A poprzez historię i rozszerzone badanie dna oka z wykorzystaniem obecnych technologii diagnostycznych może ułatwić diagnozę. Badanie USG orbitalne jest zgłaszane jako przydatny nieinwazyjny sposób, który zwiększa naszą zdolność do diagnozowania i zarządzania tymi wymagającymi scenariuszami przypadków .

celem niniejszego artykułu jest dostarczenie strategii klinicznych, które poprawią ocenę obustronnego zwiększenia dysków. Ponadto temat ten jest ważny do przeglądu, ponieważ skuteczne zarządzanie zmniejszy liczbę skierowań na oceny neurologiczne, zmniejszając w ten sposób koszty opieki zdrowotnej, unikając LP, który jest złotym standardem testu pomiaru ICP i innych drogich technologii obrazowania.

2. Metoda

było to badanie przekrojowe w latach 2013-2014, w którym uwzględniono 32 (64) pacjentów z obustronnym obrzękiem ONH, którzy odwiedzili klinikę okulistyki lub neurologii szpitala Firoozgar w Teheranie w Iranie. Wykluczyliśmy pacjentów, którzy mieli przeciwwskazania do LP, takie jak zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z powodu masy mózgu, skaza krwotoczna, taka jak koagulopatia i małopłytkowość, zakażenie skóry w miejscu nakłucia, posocznica, nieprawidłowy układ oddechowy, ogniskowy deficyt neurologiczny i utrata przytomności. Ocena okulistyczna została przeprowadzona przez eksperta okulistę, aby wykluczyć inne przyczyny. Wykonano również tomografię komputerową (CT) dla wszystkich pacjentów; jeśli wykazano masę lub nieprawidłowości, które mogą być przyczyną obrzęku dysku optycznego, pacjent musi zostać wykluczony.

przed rozpoczęciem zbierania danych wyjaśniliśmy proces naszych badań dla wszystkich włączonych pacjentów. Poprosiliśmy ich, aby podpisali pisemne referencje, jeśli zaakceptują dołączenie; mieli również wybór, aby przestać współpracować z naszym projektem, kiedy tylko chcą. Ponadto musimy podkreślić, że nasze badanie było nieinwazyjne i nie zaszkodziło żadnemu organowi, a przez cały czas naszego projektu przestrzegaliśmy deklaracji Helsińskiej. Uzyskaliśmy aprobatę etyczną i nie było to częścią rutynowej opieki.

pacjenci zostali skierowani na badanie LP po potwierdzeniu rozpoznania obrzęku ONH i prawidłowym obrazowaniu mózgu. Przed badaniem LP mierzyliśmy pionowe i poziome średnice nerwów wzrokowych obu oczu za pomocą ultrasonografii (US)w pozycji leżącej. Sondę umieszczano na górnej i bocznej stronie orbity w stosunku do górnej powieki z okiem zamkniętym i nachylonym lekko ogonowo i przyśrodkowo, aż nerw wzrokowy został zobrazowany jako liniowa struktura hipoechoiczna z wyraźnie określonymi marginesami tylnymi do kuli ziemskiej. Sondę umieszczano zawsze delikatnie na zamkniętej powiece bez kontaktu z rogówką lub twardówką. Kontakt z okiem był delikatny, a ciśnienie nigdy nie zostało bezpośrednio przyłożone do kuli ziemskiej za pomocą sondy, ponieważ teoretycznie może to spowodować nudności, wymioty i odpowiedź błędną. ONSD mierzono 3 mm za siatkówką; pomiary wykonywano przez zwilżenie zamkniętych powiek i za pomocą sondy liniowej 7,5 MHz. Wszystkie pomiary w sonografii optycznej zostały wykonane przez eksperta i konkretną osobę. Porównujemy wyniki USG z wynikami LP jako złoty standard pomiaru ICP dla każdego pacjenta.

Analiza statystyczna. Wszystkie analizy i porównania zostały wykonane w wersji SPSS 16. Obliczono średnią dla oczu prawego i lewego ONSD (średnica osłonki nerwu wzrokowego), ond (średnica nerwu wzrokowego) i ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Krzywa charakterystyki operacyjnej odbiornika (Roc) została skonstruowana w celu określenia optymalnego odcięcia ONSD i OND w celu wykrycia ICP > 20 mmHg. Obliczyliśmy czułość i swoistość tego odcięcia z 95% przedziałami ufności dla wykrycia ICP > 20 mmHg. Obliczono również czułość, swoistość, dodatnią wartość prognostyczną, ujemną wartość prognostyczną i trafność dokładności sonografii optycznej w celu wykrycia pseudopapilledema. W końcu obliczamy dokładność diagnostyczną, która jest w rzeczywistości kryterium uwzględniającym czułość i swoistość w celu określenia wartości sonografii optycznej w diagnostyce pseudopapilledema.

3. Wyniki

USG oczne wykonaliśmy u 29 Kobiet I 3 mężczyzn z obrzękiem dysku wzrokowego. Średni wiek pacjentów wynosił (19-75 lat). 19 pacjentów było w wieku poniżej 35 lat, a 13 było w wieku powyżej 35 lat (Tabela 1).

zgodnie z literaturami ustawiamy 5,7 mm i 20 mmHg jako wartości odcięcia odpowiednio dla ciśnienia ONSD i CSF. Mierzyliśmy ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym, RT. ONSD i LT. ONSD u pacjentów. Wyniki pokazują, że u 68,8% (22 pacjentów) pacjentów ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym było większe niż 20 mmHg, A U 81.Odpowiednio 4% (26 pacjentów) i 78% (25 pacjentów) pacjentów z radioterapią ONSD i LT.ONSD przekroczyło wybrany próg.

dzięki naszym pomiarom pacjenci z wysokim ICP mieli znacznie większy ONSD w porównaniu do pacjentów z prawidłowym ICP (prawy ONSD lub: 5,2 mm,, Kappa: 0,67 i lewy ONSD lub: 4,1 mm, , Kappa: 0,76). Dodatkowo porównanie OND u pacjentów z wysokim ICP z pacjentami z prawidłowym ICP wykazuje znamiennie wyższą OND u pacjentów z wysokim ICP (RT OND, OR: 1,15, oraz dla LT ond or: 1,20, ).

biorąc pod uwagę 5.7 mm jako górna granica normy ONSD, czułość, swoistość, dodatnia wartość prognostyczna, ujemna wartość prognostyczna i trafność dokładności sonografii optycznej w diagnostyce ŚOI przedstawiono w tabeli 2.

ze względu na brak wystarczającej liczby mężczyzn nie mogliśmy ocenić dokładności pomiaru ONSD w wykrywaniu pseudopapilledemy na podstawie płci. Na podstawie pomiarów wiek nie wpłynął na poprawność poprawności sonografii optycznej do wykrywania pseudopapiledema (RT. ONSD sig: 0,497 i LT.ONSD sig: 0,21).

pole pod krzywą (AUC) dla RT.ONSD i LT.ONSD wynosi odpowiednio 0,8 i 0,91 ( dla AUC = 0,5). Najlepsza wartość odcięcia RT. ONSD dla wykrywania inwazyjnego ICP > 20 mmHg wynosi 5,95 mm przy 86% czułości i 70% swoistości. Najlepsza wartość odcięcia LT. ONSD dla wykrywania inwazyjnego ICP > 20 mmHg wynosi 5,86 mm. Czułość tego odcięcia wynosi 90%, a swoistość 80%. Najlepsze odcięcie ONSD dla obu oczu razem wynosi 5,91 mm (Czułość 86%, swoistość 75%, AUC 0,85,) (Fig.1).

Rysunek 1

diagram Roc pokazujący korelację całkowitego ONSD i ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

najlepszym odcinkiem RT.OND do wykrywania inwazyjnego ICP> 20 mmHg jest 3.15 mm (Czułość 78%, swoistość 66%, AUC 0,8, ). Najlepsza granica LT. OND dla wykrywania inwazyjnego ICP > 20 mmHg wynosi 3,19 mm (Czułość 85%, swoistość 63%, AUC 0,74,). Obliczyliśmy również wartość odcięcia OND dla obu oczu razem wynoszącą 3,19 mm (Czułość 82%, swoistość 59%, AUC 0,77, ).

4. Dyskusja

nasze badania pokazują, że ultrasonografia nerwu wzrokowego z pomiarem onsd (średnicy osłony nerwu wzrokowego) jest bardzo dokładną nieinwazyjną techniką wykrywania nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Literatura, potwierdzająca nasze dane, zawiera doniesienia o korelacji między ONSD a nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym u pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym i opiera się na rozważeniu 7,3 mm jako górnej granicy normy onsd . Odpowiednio niektóre raporty pokazują, że ultradźwięki nerwu wzrokowego mogą być zachwycająco pomocne w diagnostyce ICP, gdy inne metody obrazowania lub inwazyjne badania neurologiczne są przeciwwskazane u pacjentów .

również w naszych badaniach opartych na rozważeniu 5.7 mm jako górna granica normy ONSD dla wykrywania ICP powyżej 20 cm Hg, czułość i ujemna wartość prognostyczna ultradźwięków nerwu wzrokowego w diagnostyce pseudopapilledema dla prawego i lewego oka wynosiły 100%. Istnieją różne raporty dotyczące wrażliwości i negatywnych wartości predykcyjnych wśród Literatur; Rajajee et al., oceniając ONSD u 56 pacjentów z urazem głowy, krwotokiem wewnątrzczaszkowym, udarem niedokrwiennym i guzem czaszki, stwierdzono, że podnoszenie ICP koreluje z onsd w USG nerwu wzrokowego. Na podstawie krzywej ROC i analizy wykazano, że optymalna wartość odcięcia dla ICP > 20 cm Hg wynosi 4,8 cm dla obu oczu z 96% czułością I 94% swoistością . Co więcej, Major et al. oceniono ONSD u 26 pacjentów. Wykazały one, że optymalne odcięcie ONSD dla zwiększonego ICP wynosi 5 mm przy 86% czułości i 100% swoistości . Istnieją różne wartości czułości i swoistości dla różnych cut-off wybranych dla ONSD wykazując wzrost ICP wśród Literatur . Te różne raporty mogą być w rzeczywistości, że każde badanie ma inną populację z różnymi cechami epidemiologicznymi, a także różną liczbą uczestników; ponadto wybór niższych środków dla odcięcia ONSD w USG nerwu wzrokowego może wpływać na wartości statystyczne w tym zakresie. Według wiedzy autorów, nie ma wielu raportów do oceny wiarygodnego odcięcia ONSD wśród ludności irańskiej; nie ma również wielu raportów do oceny korelacji między ond i ICP wśród literatury, które czynią nasze badania nowatorskimi. W literaturze pojawiają się doniesienia, które tak samo jak my wybrały swój odcięcie 5,7 mm . Z drugiej strony, istnieje wiele raportów, które wybrały niższą granicę, która ma szeroki próg wśród różnych badań od 4 mm do ponad 5 mm . Poza tym znaleźliśmy kilka różnych danych dla ONSD i OND w wykrywaniu podniesionego ICP w porównaniu z lewym i prawym okiem razem, które nie było brane pod uwagę w innych badaniach. Wszystkie te różne raporty przyczyniają się do jednego podobnego wniosku; USG nerwu wzrokowego jest wiarygodnym testem diagnostycznym do wykrywania podwyższonego ICP.

jednym z ograniczeń naszego badania była nasza wielkość próby; nie byłoby niższe miary dla naszego odcięcia ONSD, jeśli wybralibyśmy większy rozmiar próbki. Innym ograniczeniem było to, że tylko podejrzane pseudotumor cerebri pacjenci byli włączani do normalnego neuroobrazowania, a zatem włączono więcej kobiet. Nie mogliśmy znaleźć żadnego związku między płcią a ONSD, ponieważ około 90% badanych to kobiety. Kwestia ta może być brana pod uwagę w dalszych badaniach, że odcięcie ONSD u kobiet i u mężczyzn może być różne lub nie.

5. Wniosek

nasze badanie wykazało ścisłą korelację między rozszerzeniem osłony nerwu wzrokowego na ultrasonografii oka a objawami podwyższonego ICP z obrzękiem dysku optycznego. Jak wspomniano wcześniej, obrzęk ONH ma wiele diagnoz różnicowych, ale krytyczna jest prawdziwa papilledema, która może być oznaką podniesionego ICP i poważnego problemu mózgu, który wymaga pilnej interwencji. W związku z tym lekarze muszą wykluczyć patologiczne prezentacje, które mogą być błędnie zinterpretowane jako spuchnięte anomalne nerwy, które są nazywane pseudopapilledema. Nasze badania wykazały, że sonografia nerwu wzrokowego jako wiarygodna metoda diagnostyczna w tym zakresie do dalszego stosowania.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

wkład autorów

Masoud Mehrpour przeprowadził całościowe badania i uczestniczył w projektowaniu badania oraz odgrywał aktywną rolę w pozyskiwaniu danych. Fatemeh Oliaee Torshizi uczestniczył w opracowaniu badania, przeprowadził analizę statystyczną i uczestniczył w zbieraniu danych, a także udzielił ostatecznej zgody na wersję, która ma zostać opublikowana. Shooka Esmaeeli opracowała dokument, uczestniczyła w gromadzeniu danych i pomagała w przeprowadzeniu analizy statystycznej. Salameh Taghipour uczestniczyła w opracowaniu badania i koordynacji oraz pomagała w opracowaniu artykułu, a także uczestniczyła w wyrównywaniu sekwencji. Sahar Abdollahi pomógł w opracowaniu artykułu, uczestniczył w przeprowadzaniu analizy statystycznej i pomagał w zbieraniu danych. Wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali dokument końcowy.

podziękowania

autorzy dziękują oddziałowi okulistycznemu szpitala Firoozgar, który kieruje pacjentów z obrzękiem dysku optycznego do naszego oddziału.