projekt badania.

pierwszorzędowe i drugorzędowe wyniki

sukces chirurgiczny środkowego przedziału po 1 i 5 latach obserwacji w obu badanych grupach będzie uważany za pierwszorzędowy wynik. Sukces jest definiowany jako pozycja szyjki macicy w środkowej pochwie lub nad nią (C <-TVL/2), brak objawów (zdefiniowanych jako brak objawów wybrzuszenia i wystawania pochwy w zatwierdzonym kwestionariuszu) oraz brak ponownego otwarcia lub stosowania pessary w przypadku nawracającego wypadania wierzchołka . Awaria w jednym z tych obszarów będzie stanowić awarię. Wtórne wyniki tego badania obejmują wypadanie przedziału przedniego i tylnego, subiektywny wynik i poprawę ogólnej i specyficznej dla choroby jakości życia, powikłania, pobyt w szpitalu, powrót do zdrowia pooperacyjnego, funkcjonowanie seksualne, opłacalność i problemy z macicą (np. nieprawidłowe krwawienie, dysplazja szyjki macicy) oraz konieczność późniejszej histerektomii.

populacja badana i Rekrutacja

wszystkie kobiety ubiegające się o leczenie objawowego wypadania narządów miednicy z opadaniem macicy POP-Q etap 2 lub wyższy kwalifikują się do włączenia do badania LAVA. W badaniu tym wezmą udział łącznie 124 kobiety. Można włączyć pacjentów z współistniejącymi wadami przednimi i tylnymi lub z towarzyszącymi operacjami nietrzymania moczu.

kobiety po przebytym zabiegu DNA lub wypadania miednicy, rozpoznanym złośliwym przebiegu szyjki macicy lub dysplazji szyjki macicy, barierach językowych, chęci zachowania płodności, występowaniu zaburzeń immunologicznych lub hematologicznych utrudniających powrót do zdrowia po zabiegu, przeciwwskazania do zabiegu laparoskopowego (np. niedrożność macicy, ryzyko wystąpienia ciężkich zrostów), nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych macicy lub jajników, które powodują objawy i (lub) wymagają leczenia, nieprawidłowe krwawienie z macicy wymagające leczenia chirurgicznego, krwawienie po menopauzie w ubiegłym roku oraz kobiety, które nie chcą powrócić do obserwacji, są wyłączone z tego badania. Włączenie kobiet z wydłużeniem szyjki macicy pozostanie w gestii chirurga rejestrującego. W przypadku, gdy chirurg uważa, że chirurgiczne skrócenie szyjki macicy lub nawet histerektomii pochwy jest bardziej odpowiednie ze względu na wyraźne wydłużenie pacjent nie powinien być zapisany. Ocenę kwalifikowalności przeprowadza ginekolog uczestniczącego szpitala. Pacjenci kwalifikujący się do tego badania są informowani o długim okresie obserwacji wymaganym do tego badania. Następnie dostarczane są pisemne informacje o pacjencie, które zawierają informacje o celach, projekcie, metodach, możliwych zaletach i wadach badanych metod leczenia oraz informacje, że brak współpracy z badaniem lub wycofanie nie będzie miało konsekwencji dla ich leczenia. Odstęp co najmniej jednego tygodnia między pierwszą wizytą a następną wizytą pozwala kobietom na zastanowienie się nad uczestnictwem. Przed randomizacją uzyskuje się pisemną świadomą zgodę.

szpitale uczestniczące

jeden Szpital Uniwersytecki w Belgii i pięć Holenderskich szpitali ogólnych weźmie udział w tym badaniu i zapisze pacjentów.

randomizacja

po wyrażeniu przez pacjentów zgody na udział w tym badaniu, randomizacja zostanie przeprowadzona przez koordynującego badacza centralnie za pośrednictwem strony internetowej przy użyciu Wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacji. Pacjenci są przydzielani w stosunku 1: 1 do histeropeksji pochwy lub laparoskopowej histeropeksji. Randomizacja będzie stratyfikowana w zależności od środka i nasilenia wypadania (etap POP-Q 2, 3 lub 4). Kolejność wyników nie jest znana badaczom ani uczestniczącym ginekologom. Dane będą anonimowe. Badani zostaną poinformowani o przydzielonej procedurze operacyjnej wkrótce po randomizacji. Osoby, które wycofają się po randomizacji, będą traktowane zgodnie z preferencjami ginekologa.

zbieranie danych

wszyscy pacjenci przechodzą rutynowe badanie ginekologiczne, które jest częścią standardowej procedury przed zabiegiem chirurgicznym. Badanie to obejmuje USG miednicy w celu wykluczenia choroby macicy lub jajników, rutynowy rozmaz PAP i badanie pochwy w pozycji pół pionowej 45° w celu inscenizacji wypadania macicy przez badanie POP-Q. Maksymalne wypadanie jest wykazywane i identyfikowane poprzez poproszenie pacjenta o kaszel i wykonanie manewru Valsalva, podczas gdy każda ściana pochwy jest indywidualnie odsłonięta.

aby uzyskać wyjściową charakterystykę obu grup pacjentów, wszyscy pacjenci proszeni są o wypełnienie standaryzowanych kwestionariuszy podczas włączenia. Kwestionariusze te są zwalidowanymi kwestionariuszami jakości życia (RAND 36, Euroqol 5D, Inwentaryzacja zaburzeń układu moczowo-płciowego, Inwentaryzacja zaburzeń Defekacyjnych, kwestionariusz wpływu nietrzymania moczu) oraz dwoma kwestionariuszami dotyczącymi funkcjonowania seksualnego (kwestionariusz wypadania narządów miednicy/nietrzymania moczu oraz wybrane pozycje z „vragenlijst Seksuele Disfuncties”). Przedoperacyjna ocena urodynamiczna jest wykonywana tylko u kobiet z dysfunkcją pęcherza moczowego.

w czasie hospitalizacji i w ciągu pierwszych 6 tygodni po zabiegu pacjenci proszeni są o prowadzenie dziennika zawierającego następujące pozycje: ból pooperacyjny mierzony za pomocą wizualnej skali analogowej (Vas), stosowanych leków przeciwbólowych i kwestionariusza odzysku RI-10. Kwestionariusz odzysku RI-10 jest zwalidowanym kwestionariuszem jakości życia mierzącym subiektywny odzysk pooperacyjny . Aby zapobiec stronniczości przypominania jak najwięcej, pacjenci będą dzwonili dwa i cztery tygodnie po zabiegu jako przypomnienie, aby wypełnić dziennik. Po zabiegu pacjenci odwiedzają szpital po 6 tygodniach (rutynowa konsultacja pooperacyjna), po 6 miesiącach, 12 miesiącach i co roku. Całkowity czas trwania obserwacji wynosi 5 lat. Każda kontrola obejmuje ustandaryzowany kwestionariusz pisemny dotyczący jakości życia i funkcjonowania seksualnego (podobny do kwestionariuszy na początku badania) oraz badanie kliniczne (w tym POP-Q).

zwalidowane kwestionariusze będą podawane przez szpitale uczestniczące w badaniu (stan wyjściowy i 6 tygodni pooperacyjnych) oraz przez szpital koordynujący (6 miesięcy pooperacyjnych i co roku).

interwencje

kwalifikujące się kobiety zostaną losowo przydzielone do operacji laparoskopowej sacrohysteropeksji lub histeropeksji sacrospinous pochwy. Procedura pochwy może być wykonywana w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym, zgodnie z preferencjami pacjenta i anestezjologa. Zabieg laparoskopowy zostanie przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym. Wszystkie kobiety otrzymują antybiotyki okołooperacyjne i profilaktykę przeciwzakrzepową. Pooperacyjnie cewnik pęcherza moczowego jest umieszczany i usuwany po jednym dniu. W razie potrzeby pacjenci otrzymają leki przeciwbólowe zgodnie z miejscowym protokołem szpitalnym. Wszystkim pacjentom zaleca się powstrzymanie się od ciężkiej pracy fizycznej przez minimalny okres 6 tygodni.

w celu ujednolicenia obu procedur i zapobieżenia zmianom procedur, opracowano protokół dla obu procedur chirurgicznych. Wszystkie procedury są wykonywane zgodnie z tym standaryzowanym protokołem, a także wszystkie uczestniczące szpitale używają tych samych materiałów do procedur (np. szwy, siatki). Co najmniej dwadzieścia zabiegów musi zostać wykonanych przez uczestniczących ginekologów, aby wyeliminować efekt krzywej uczenia się. Jest dozwolone dla uczestniczących ginekologów partnerować z kolegą ginekologiem: jeden ginekolog może wykonać laparoskopową sacrohysteropexy i drugi ginekolog może wykonać pochwy sacrospinous hysteropexy.

laparoskopowa sacrohysteropeksja

pacjent jest umieszczony w pozycji litotomii. Manipulator macicy (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA)jest umieszczony w celu zapewnienia wizualizacji miejsca operacji.

zostaną umieszczone cztery porty laparoskopowe (pępowinowe, nadżerkowe, dwa boczne) i powstanie odma otrzewna. Esicę okrężnicy można usunąć z pola operacyjnego poprzez przymocowanie jej do ściany jamy brzusznej za pomocą szwu przez niektóre plica epiploica. Otrzewna nad cyplem krzyżowym zostanie nacięta, zidentyfikowany zostanie prawy moczowód. Każde szerokie więzadło na poziomie połączenia szyjki macicy zostanie otwarte. Otrzewna pęcherzowo-maciczna zostanie nacięta, a pęcherz zostanie rozcięty dystalnie przez 2-3 cm. Zastosowana zostanie płaska siatka polipropylenowa (gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Ramiona siatki zostaną wprowadzone dwustronnie przez okna utworzone w więzadłach szerokich. Szwy stałe (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) będą umieszczane przez ramiona siatki i przedniej szyjki macicy (2-3 szwy) oraz tylnej szyjki macicy (4 szwy). Chirurg może umieścić siatkę dalej w dół przedniej i tylnej ściany pochwy, aby leczyć specyficzne wypadki przedziałów. Siatka zostanie przyczepiona do cypla sakralnego za pomocą 5,3 × 3.Zszywki tytanowe 7 mm (Endoscopic Multifeed Stapler-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) do podnoszenia macicy (3 zszywki). Otrzewna zostanie zamknięta zszywkami tytanowymi o wymiarach 5,3 × 3,7 mm (Endoscopic Multifeed Stapler-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) pokrywającymi część cypla i szwem bieżnym (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) pokrywającym szyjną część siatki. Otwory laparoskopowe zostaną usunięte, a rany zostaną zamknięte. Badanie pochwy po laparoskopowej histeropeksji jest częścią protokołu i w razie potrzeby można wykonać dodatkową kolporrhapię przednią i/lub tylną lub operację nietrzymania moczu, zgodnie ze standardowymi procedurami szpitala.

histeropeksja pochwy

pacjent jest umieszczony w pozycji litotomii. Dostęp do więzadła krzyżowo-krzyżowego uzyskuje się przez przestrzeń pararectalną. Tylna ściana pochwy zostanie nacięta i oddzielona od odbytnicy. Prawy kręgosłup kulszowy będzie zlokalizowany cyfrowo, a po ustawieniu zwijacza więzadło będzie widoczne poprzez tępe rozwarstwienie. Dwa stałe szwy (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) zostaną umieszczone pod bezpośrednim widzeniem przez prawe więzadło krzyżowo-krzyżowe w odległości co najmniej 2 cm od kręgosłupa kulszowego. Następnie można wykonać dodatkową przednią i/lub tylną operację kolporrhaphy lub nietrzymania moczu, zgodnie ze standardowymi procedurami szpitala. Trwałe szwy zostaną umieszczone przez tylną stronę szyjki macicy, a dwie trzecie tylnej ściany pochwy zostaną zamknięte wchłanialnymi szwami (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). Stałe szwy zostaną dokręcone, a szyjka zostanie usunięta. Pozostała część ściany pochwy zostanie zamknięta.

analiza statystyczna

obliczenia wielkości próbki i mocy

obliczenia wielkości próbki przeprowadzono przy użyciu próbki mocy 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, USA). Celem pracy jest wyjaśnienie, czy laparoskopowa sacrohysteropeksja i pochwy sacrospinous hysteropeksja nie różnią się znacząco w wskaźnikach powodzenia operacji przedziału wierzchołkowego. Naszym celem jest wykazanie równoważności laparoskopowej sacrohysteropeksji zarówno w 1 roku, jak i 5 roku (tj. przeprowadzone zostaną dwa badania pierwszorzędowego punktu końcowego). Dwie grupy 55 pacjentów zostaną włączone, aby uzyskać moc 80% dla marginesu równoważności wynoszącego 10% przy założeniu, że częstość nawrotów wypadania w przedziale wierzchołkowym wynosi 3%. Biorąc pod uwagę 10% wytarcia, do każdego ramienia badania zostanie włączona liczba 62 pacjentów. Tego zaniechania można się spodziewać, gdy pacjenci, po randomizacji, są niezadowoleni z przydzielonego im leczenia i decydują się zakończyć udział w badaniu lub z powodu niekompletnych lub utraconych danych. Badanie obejmie łącznie 124 kobiety.

analiza danych

analiza zostanie przeprowadzona zgodnie z zamiarem leczenia i stratyfikowana pod kątem środka i ciężkości wypadania. Charakterystyka pacjenta zostanie podsumowana za pomocą statystyk opisowych dla zmiennych ciągłych (średnia ± odchylenie standardowe, minimum, maksimum i wielkość próby) oraz tabel częstości dla zmiennych kategorycznych (Liczby i procenty).Analiza statystyczna danych zostanie przeprowadzona po 12 i 60 miesiącach obserwacji.

sukces chirurgiczny przedziału wierzchołkowego po 1 i 5 latach obserwacji w obu badanych grupach będzie uważany za pierwszorzędowy wynik. Sukces jest definiowany jako pozycja szyjki macicy w środkowej pochwie lub nad nią (C <-TVL/2), brak objawów (zdefiniowanych jako brak objawów wybrzuszenia i wystawania pochwy w zatwierdzonym kwestionariuszu) oraz brak ponownego otwarcia lub stosowania pessary w przypadku nawracającego wypadania wierzchołka. Awaria w jednym z tych obszarów będzie stanowić awarię. Nie niższość sacrohysteropeksji laparoskopowej do histeropeksji pęcherzowej pochwy zostanie stwierdzona, jeśli 95% przedział ufności (CI) nie przekroczy marginesu nie niższości 10% (rycina 2, scenariusz B). Jeśli cały 95% przedział ufności przekroczy 10% margines równoważności, laparoskopowa sakrohysteropeksja zostanie uznana za gorszą (scenariusz C). Jeśli 95% przedział ufności dla różnicy w wskaźnikach powodzenia operacji pozostaje od zera, można stwierdzić, że istnieją dowody na wyższość laparoskopowej sacrohysteropeksji nad histeropeksją sacrospinous pochwy (scenariusz a).

interpretacja wyników badań równoważności. Δ oznacza margines równoważności. Wyniki badania dotyczącego równoważności mogą wykazać wyższość (a), ponieważ 95% przedział ufności (CI) pozostaje od zera (A), niższość, ponieważ 95% CI nie przekracza Δ (B) i niższość, ponieważ 95% przekracza Δ (C). Jeżeli 95% CI Zawiera Δ, wyniki są niejednoznaczne (D).

Etyka

badanie prowadzone jest zgodnie z zasadami deklaracji Helsińskiej. Proces LAVA został zatwierdzony przez komitet etyki medycznej Isala Klinieken Zwolle (METC 13 / 0320) oraz lokalne komitety etyczne uczestniczących ośrodków. Przed randomizacją uzyskamy świadomą zgodę.