ludzkie rinowirusy są główną przyczyną zakażeń górnych dróg oddechowych (tj. przeziębienia) zarówno u dorosłych, jak i u dzieci 1. Średnio dorośli doświadczają jednego zakażenia rinowirusem każdego roku, podczas gdy u małych dzieci jest to częstsze zjawisko. Chociaż infekcje rhinovirus są ograniczone do przeziębienia w większości przypadków, są one również częstą przyczyną ostrego zapalenia zatok i zapalenia ucha środkowego (następnie prowadzące do nadużywania antybiotyków). Tropizm i replikacja rinowirusów nie ogranicza się jednak do górnych dróg oddechowych. Stwierdzono, że rinowirusy mogą replikować się w dolnych drogach oddechowych i prowadzić do chorób dolnych dróg oddechowych, szczególnie u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z obniżoną odpornością i u dzieci. Ustalono również, że rinowirusy przyczyniają się do większości zaostrzeń astmy zarówno u dorosłych, jak i u dzieci oraz do prawie połowy wszystkich zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Biorąc pod uwagę trudności techniczne związane z izolacją rinowirusa w hodowlach komórkowych, dopiero w ostatnich latach, wraz z pojawieniem się wykrywania genomu wirusa za pomocą RT-PCR, pojawiło się lepsze zrozumienie wpływu tych infekcji 2.

u niemowląt ostre wirusowe choroby układu oddechowego są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. W kilku ostatnich badaniach prowadzonych w społeczności z udziałem niemowląt z wysokim ryzykiem atopii lub dzieci uczęszczających do opieki dziennej konsekwentnie stwierdzono, że rinowirusy są najczęstszymi wirusami związanymi z ostrymi infekcjami dróg oddechowych lub chorobami świszczącymi 3-5. Wiodąca rola rinowirusów w okresie niemowlęcym została niedawno potwierdzona w badaniu kohortowym urodzeniowym z udziałem zdrowych niemowląt, które badano w pierwszej ostrej infekcji układu oddechowego z kaszlem lub świszczącym oddechem 6. Ponadto, potencjalne nasilenie chorób związanych z rinowirusem zostało wykazane w serii przypadków opisujących zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc i świszczący oddech u hospitalizowanych niemowląt z zakażeniem rinowirusem 7-10.

w tym numerze European Respiratory Journal (ERJ), Jartti et al. 11 przedstawić badanie wirusowej etiologii chorób układu oddechowego w podgrupie niemowląt z dzieciństwa pochodzenia astmy (COAST) badanie, prospektywne badanie kohortowe urodzenia, które objęło ∼300 noworodków z Wisconsin (USA), którzy byli w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju astmy (tj. co najmniej jeden rodzic z alergią i/lub astmą). Autorzy skupili się na niemowlętach, które często chorowały (27 na 285), tj. tych, które w pierwszym roku życia miały pięć lub więcej umiarkowanych do ciężkich chorób układu oddechowego. Jartti i in. 11 stwierdzono, że w tej grupie pacjentów rinowirusy były najczęściej wykrywanymi wirusami w płukankach nosa (wykrywane w 61% przypadków umiarkowanych do ciężkich chorób układu oddechowego i w 43% łagodnych chorób). Zakażenia rinowirusami występowały we wczesnym okresie życia, przy czym średni wiek na początku zakażenia rinowirusem wynosił 4 miesiące. Były one zwykle związane ze świszczącym oddechem, miały nasilenie podobne do innych infekcji, takich jak wirus syncytialny układu oddechowego (RSV), i, co ciekawe, były wynikiem reinfekcji, tj. dwa kolejne zakażenia rinowirusami u niemowlęcia były zwykle wywoływane przez dwa różne szczepy, a nie przez przedłużające się zakażenie jednym szczepem wirusa.

Jakie są ważne wiadomości z tego badania? Badanie Jartti et al. 11 dodaje do rosnących dowodów na to, że rinowirusy odgrywają dotychczas niedocenianą rolę w chorobowości układu oddechowego w okresie niemowlęcym. Po drugie, pokazuje, że przynajmniej w badanej populacji nawracające zakażenia rinowirusami nie są wynikiem przewlekłych, uporczywych zakażeń, ale są wynikiem reinfekcji z różnymi serotypami. Ponieważ>scharakteryzowano 100 serotypów i ponieważ większość z nich krąży we Wspólnocie, oczekuje się, że reinfekcja nastąpi przez całe życie. Z pewnością istnieje pewna ochrona krzyżowa między bliskimi serotypami, ale ma to ogólnie ograniczony wpływ, biorąc pod uwagę dużą zmienność wirusowego białka kapsydu 1 i innych powierzchniowych glikoprotein wirusowych, ukierunkowanych na odpowiedź immunologiczną. Ponadto niedawno zidentyfikowano nowe podtypy rinowirusów 12-14, podkreślając potencjalną zdolność tych wirusów do dywersyfikacji i ucieczki przed istniejącymi wcześniej odpowiedziami immunologicznymi. Tak więc różnorodność krążących szczepów i ograniczona zdolność poprzedniej odporności do ochrony przed reinfekcją są kluczowymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę w przypadku każdej strategii mającej na celu zapobieganie lub leczenie infekcji rinowirusami u niemowląt.

pomimo tych obserwacji, kilka pytań dotyczących infekcji rinowirusami w okresie niemowlęcym pozostaje bez odpowiedzi. Co najważniejsze, kliniczne znaczenie wykrywania rinowirusów w próbkach oddechowych niemowląt nie zostało jeszcze jednoznacznie ustalone. W badaniu Jartti et al. 11, rinowirusy były najczęstszymi wirusami wykrywanymi nie tylko w okresach choroby, ale także podczas wizyt bezobjawowych (gdzie wykryto je w 35% przypadków). Dane te są zgodne z innymi badaniami, które wykazały, że próbki oddechowe od 11-20% niemowląt bezobjawowe w czasie pobierania próbek były dodatnie na obecność rinowirusa 4, 15-17. Te bezobjawowe zakażenia mogą reprezentować resztki RNA z poprzedniego objawowego zakażenia(chociaż wyniki badań jartti i wsp. 11 argumentować przeciwko tej hipotezie), początek rozwijającej się infekcji objawowej lub mogą one po prostu odzwierciedlać fakt, że spektrum zakażeń rinowirusami obejmuje epizody z minimalną chorobą kliniczną. Niedawne prospektywne badanie kohortowe oparte na społeczności urodzeniowej niemowląt z wysokim ryzykiem atopii dostarczyło ważnych informacji dotyczących tego problemu; Kusel et al. 4 obliczono przypisane ryzyko dla każdego wykrytego wirusa, np. odsetek zakażeń przypisanych konkretnemu wirusowi. Stwierdzono, że 47% zakażeń górnych dróg oddechowych i 32% zakażeń dolnych dróg oddechowych u niemowląt było przypisanych rinowirusom. Dla porównania, tylko 3% zakażeń górnych dróg oddechowych i 10% zakażeń dolnych dróg oddechowych było przypisane do RSV. Niestety, takich informacji brakuje w artykule Jartti et al. 11, ale można oszacować, że około jedna czwarta umiarkowanych do ciężkich chorób układu oddechowego (wskaźnik wykrywalności rinowirusów w umiarkowanych do ciężkich chorobach układu oddechowego minus wskaźnik wykrywalności rinowirusów podczas bezobjawowych wizyt) była przypisana rinowirusom.

aktualne dane nie pozostawiają wątpliwości, że rinowirusy są związane ze znaczną zachorowalnością na choroby układu oddechowego u niemowląt. Obecnie pozostaje zbadać, co decyduje o nasileniu choroby u konkretnego niemowlęcia. Różnice w wirusie lub podatności gospodarza (np. istniejąca wcześniej odporność) mogą odgrywać pewną rolę. Ostatnie prace sugerują, że nowe podgrupy rinowirusów mogą być związane ze specyficznymi objawami klinicznymi 12-14. Brakuje jednak ostatecznego dowodu na to pojęcie, chociaż uznaje się, że enterowirusy, które mają podobną organizację genomową, obejmują warianty o różnym tropizmie i fenotypie klinicznym. W przeciwieństwie do tego, istnieją wyraźne dowody na to, że istnieją czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne, które wpływają na kliniczną manifestację jakiejkolwiek infekcji wirusowej. Na przykład pacjenci z astmą wykazują zwiększoną podatność na infekcje wirusowe, w szczególności na rinowirusy 18, 19. Czy zwiększona podatność na zakażenia rinowirusami może odgrywać rolę w populacji ryzyka badanej przez Jartti i wsp. Należy wziąć pod uwagę 11. Dalsze badania powinny dotyczyć względnego udziału czynników wirusowych i czynników gospodarza oraz umożliwić lepsze zrozumienie patofizjologicznej roli zakażeń rinowirusami w okresie niemowlęcym.

co te wyniki oznaczają dla pediatry w praktyce klinicznej? Czy wykrywanie rinowirusów zmieni postępowanie u dzieci z infekcjami układu oddechowego? Chociaż zaproponowano wdrożenie szybkich testów wykrywania pikornawirusów w diagnostyce klinicznej zakażeń układu oddechowego u dzieci i młodzieży z zapaleniem oskrzelików 8, brak jest dowodów na to, że taka praktyka będzie miała wpływ na postępowanie kliniczne. Odwrotnie, jest dobrze ustalone, że szybka diagnoza grypy lub zakażenia RSV u dzieci ma znaczący wpływ na podejmowanie decyzji przez lekarza, a testy te są rutynowo stosowane 20.

czy” świszczący oddech z rinowirusem ” zostanie zaimplementowany w algorytmach przewidujących rozwój astmy? Lemanske et al. 3 dostarczyły już ważnych informacji prognostycznych dla lekarza praktykującego w odniesieniu do tego problemu. Wykazano, że u niemowląt ze zwiększonym ryzykiem rozwoju astmy najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju świszczącego oddechu w wieku przedszkolnym jest występowanie objawowych chorób rinowirusowych w okresie niemowlęcym; 63% niemowląt, u których świszczał w trakcie sezonu występowania rinowirusów, nadal świszczało w trzecim roku życia, w porównaniu z 20% dzieci, u których świszczał w trakcie sezonu występowania RSV. Jednakże te wyniki i ich potencjalny wpływ na astmę wczesnodziecięcą muszą zostać potwierdzone w niezelekcjonowanych populacjach niemowląt. Na tym etapie może być zatem za wcześnie, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski na temat roli diagnostyki rinowirusów w codziennej praktyce klinicznej.

w podsumowaniu praca Jarttiego i wsp. 11 podkreśla główną rolę infekcji rinowirusami we wczesnym życiu. W umyśle większości pediatrów rinowirus nie jest gotowy do konkurowania z wirusem syncytialnym układu oddechowego, dotychczas niekwestionowanym liderem infekcji wirusowych w niemowlęctwie. Jednak systematyczne badania przesiewowe w kierunku rinowirusa mogą zmienić postrzeganie i doprowadzić nas do powrotu do tego dogmatu. Słabszy rzuca wyzwanie liderowi. Pediatrzy: bądź świadomy i uważaj na rinowirusy!