by Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Women and Infants’ Hospital, Providence, RI

Dr Allen donosi, że jest trenerem Nexplanon dla Merck, trenerem Liletta dla Actavis oraz konsultantem ds. zarząd Bayer, Actavis i vermillion |

streszczenie: W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu nie stwierdzono różnicy w wynikach bólu pomiędzy standardowym tenakulum z pojedynczym zębem (średnio 33/100) a atraumatycznym tenakulum vulsellum (średnio 35/100) (P = 0,58). Czas do opanowania krwawienia w miejscu tenakulum różnił się od 1,1 minuty w grupie tenakulum jednozębnego i 0,4 minuty w grupie tenakulum atraumatycznego vulsellum (P = 0,001).

źródło: doty N, MacIsaac L. Effect of an atraumatic vulsellum versus a single-tooth tenaculum on pain perception during intrauterine device insertion: a randomized controlled trial. Antykoncepcja 2015;92:567-571.

jest to randomizowane, kontrolowane badanie porównujące użycie atraumatycznego tenakulum vulsellum do tenakulum z pojedynczym zębem w celu uchwycenia szyjki macicy podczas wkładania wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) w jednym ośrodku w Nowym Jorku. Osiemdziesiąt kobiet bez przeciwwskazań do wprowadzenia spirali zostało zakwalifikowanych i randomizowanych w stosunku 1: 1. Ból mierzono w siedmiu punktach podczas zabiegu w wizualnej skali analogowej 0-100 mm: 1) przed rozpoczęciem, 2) umieszczenie wziernika, 3) umieszczenie tenakulum, 4) badanie macicy, 5) wprowadzenie spirali, 6) usunięcie wziernika i 7) 3 minuty po zabiegu. IUDs zostały wprowadzone przez czterech doświadczonych dostawców i dwóch rezydentów drugiego roku położnych / ginekologicznych. Wymuszony kaszel był wykonywany w czasie umieszczania tenaculum i tenaculum było całkowicie zamknięte i ” bez słyszalnych kliknięć.”

osiemdziesiąt kobiet zostało randomizowanych; jednak trzy kobiety w grupie atraumatycznej vulsellum i jedna kobieta w grupie tenaculum z jednym zębem nie otrzymały przydzielonej interwencji i zostały wyłączone z analizy. Nie było różnicy między tymi dwiema grupami pod względem wieku, rasy, wskaźnika masy ciała, wybranej spirali, bolesnego miesiączkowania w wywiadzie, przedoperacyjnego wyniku lękowego lub wcześniejszego porodu z pochwy. Podobna liczba kobiet w każdej grupie przyjmowała leki przed zabiegiem w domu (17 ibuprofenu, 2 opioidy, 2 benzodiazepiny, 1 paracetamol, 1 difenhydramina). Nie było różnicy pomiędzy grupami z bólem w czasie umieszczania tenakulum(33,3 tenakulum jednodębowe vs 35,0 atraumatic vulsellum tenaculum, p = 0,58). Łatwość umieszczania nie różniła się między tymi dwiema grupami (19 vs 19 Z wizualnej skali analogowej 0-100 mm). Czas potrzebny do opanowania krwawienia z miejsca tenakulum był dłuższy w grupie z pojedynczym zębem (1,1 minuty) w porównaniu do grupy z atraumatycznym tenakulum (0,4 minuty) (P = 0,001). Około 29% kobiet w grupie tenakulum z jednym zębem wymagało ciśnienia i (lub) azotanu srebra w celu opanowania krwawienia w porównaniu do 14% w grupie atraumatycznej sromu (P = 0,1).

komentarz

tenaculum atraumatyczne vulsellum (znane również jako Teale lub Bierer tenaculum) ma wiele małych zębów, które nie są przeznaczone do przebijania błony śluzowej szyjki macicy. Jest podobny do zacisku Allis, ale dłuższy i kątowy, aby można go było używać dopochwowo. Autorzy tego badania donoszą, że tenakulum atraumatyczne vulsellum było preferowane w ich instytucji, ponieważ dostawcy uważali, że powodowało mniejszy ból i krwawienie niż tenakulum z jednym zębem. Niemniej jednak brak danych w literaturze potwierdzających tę preferencję. Dlatego autorzy podjęli się tego prostego badania, które miało na celu wykrycie 20 mm różnicy w wynikach bólu w skali 0-100 mm. Chociaż autorzy wykazali nieco dłuższy czas trwania zabiegu z tenakulum z jednym zębem ze względu na czas potrzebny na opanowanie krwawienia z miejsc nakłucia tenakulum, nie stwierdzono różnicy w bólu doświadczanym przez pacjenta. Godne podziwu jest, gdy nasze praktyki są badane w sposób oparty na dowodach, ponieważ wszyscy uważamy, że „nasza droga” jest najlepszym sposobem na wykonanie określonej procedury.

kwestia typu tenaculum i bólu doświadczanego przez kobiety jest tematem zainteresowań tych z nas, którzy badają interwencje w zakresie kontroli bólu w zabiegach gabinetu ginekologicznego. W większości procedur obejmujących oprzyrządowanie macicy, tenaculum służy do stabilizacji i trakcji szyjki macicy oraz do zmniejszenia zgięcia macicy, aby ułatwić przejście instrumentów do jamy endometrium. Interesują mnie dwa punkty techniki autorów. Po pierwsze, opisali, że obie grupy pacjentów zostały poinstruowane do kaszlu z umieszczeniem tenaculum. Chociaż stwierdzono, że ta powszechna technika zmniejsza ból podczas biopsji szyjki macicy,1 nie badano stosowania tenaculum. Po drugie, zgłaszali również zamknięcie tenaculum całkowicie bez ” słyszalnych kliknięć.”Prawdopodobnie unikanie dźwięku klikania zmniejsza niepokój pacjenta. Decyzja o całkowitym zamknięciu TENACULUM różni się jednak od tego, co widziałem w przeszłości w nauczaniu wkładek spiralnych. Moje doświadczenie jest takie, że większość ekspertów zaleca zamykanie tenaculum bardzo powoli tylko do jednego grzechotki jako techniki, aby zmniejszyć ból.

w każdym razie Inne badane interwencje w celu zmniejszenia bólu z umieszczeniem tenaculum obejmują miejscowe i wstrzyknięte środki znieczulające. Niedawne randomizowane, kontrolowane badanie wśród 70 kobiet porównało wstrzyknięcie 2 mL 1% lidokainy i 1 mL 2% żelu lidokainy do przedniej wargi szyjki macicy w celu umieszczenia tenaculum.2 tenakulum umieszczano bezpośrednio po podaniu leku. Wyniki wykazały, że kobiety, które otrzymały zastrzyk, miały znacznie mniejszy ból w czasie umieszczania tenaculum w porównaniu do kobiet, które otrzymały miejscowy żel (12,3 vs 36.6 z 100, P < 0.001). Niemniej jednak etykieta produktu dla 2% żelu lidokainy stwierdza, że początek działania występuje w ciągu 3 do 5 minut, gdy jest stosowany na powierzchniach błon śluzowych.3 chociaż nie jest zaskakujące, że miejscowy żel nie miał wpływu w tym badaniu, większość dostawców nie chce czekać pełnych 3 minut na działanie żelu, więc ten aspekt badania jest bardziej prawdziwy w praktyce. W tym celu Rapkin i wsp. oceniali samodzielne podawanie przez pacjenta 2% lidokainy w żelu dopochwowo 5 minut przed wprowadzeniem spirali i stwierdzili, że średnia ocena bólu w przypadku umieszczenia tenakulum wynosiła 32 w ramieniu lidokainy i 56 w grupie placebo na 100 (P = 0,030).4 ponieważ technika ta nie wymaga badania wziernika do aplikacji żelu, może być bardziej akceptowalna dla pacjentów. Nie jest jasne, dlaczego kobiety w tym badaniu miały większy raport o bólu z umieszczeniem tenaculum niż w innych badaniach.

podsumowując, zmniejszenie bólu w czasie umieszczania tenaculum jest warte zachodu. Wstrzyknięta lidokaina skutecznie zmniejsza ból dzięki umieszczeniu tenaculum i jest wygodna do wykonania, gdy planowany jest blok paracerwiczny. Środki do stosowania miejscowego zazwyczaj nie są skuteczne, chyba że upłynie dłuższy okres czasu między podaniem a umieszczeniem tenaculum. Doty i wsp. zbadali jeszcze jeden niuans bólu w czasie umieszczania tenaculum. Pochwalam tych autorów za obalenie mitu, że atraumatyczne tenakulum lub inne podobne instrumenty, takie jak kleszcze pierścieniowe, są mniej bolesne po nałożeniu na szyjkę macicy niż tenakulum z pojedynczym zębem.

1. Schmid BC, et al. Wymuszony kaszel a znieczulenie miejscowe i ból związany z biopsją szyjki macicy: badanie randomizowane. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Porównanie interwencji w celu kontroli bólu z umieszczaniem tenaculum: randomizowane badanie kliniczne. Antykoncepcja 2014;89: 229-233.
3. McGee DL. Znieczulenie miejscowe i miejscowe. W: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedury kliniczne w medycynie ratunkowej. 5.ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Samodzielny żel lidokainowy do wkładania urządzenia wewnątrzmacicznego u kobiet bez owłosienia: Randomizowane, kontrolowane badanie. Obstet Gynecol 2014; 123(Suppl 1):110S.