Streszczenie

wprowadzenie. Rzucawka jest połączeniem stanu przedrzucawkowego i napadów padaczkowych. Około połowa wszystkich przypadków rzucawki występuje po porodzie. Tym samym późny początek rzucawki poporodowej jest definiowany przez jego początek po ponad 48 godzinach po porodzie. Streszczenie sprawy. Zgłaszamy stan rzucawki poporodowej, który występuje 8 tygodni po porodzie, co jest ostatnim opisanym początkiem. Przebieg był skomplikowany przez krwotok śródmózgowy (ICH). Wniosek. Późny początek rzucawki poporodowej, nawet kilka tygodni po porodzie, należy rozważyć jako możliwą diagnozę, ponieważ wczesne rozpoczęcie leczenia siarczanem magnezu i lekami przeciwnadciśnieniowymi zapobiega ciężkim powikłaniom i zmniejsza śmiertelność.

1. Wprowadzenie

stan przedrzucawkowy definiuje się jako nowy początek nadciśnienia tętniczego i białkomoczu po 20 tygodniach ciąży u kobiety z prawidłowym ciśnieniem tętniczym . Występowanie uogólnionych drgawek u kobiety z stanem przedrzucawkowym bez alternatywnej możliwej do zidentyfikowania przyczyny jest określane jako rzucawka. Około połowa wszystkich przypadków rzucawki występuje po porodzie . Przez długi czas uważano, że rzucawka nie występuje później niż 48 godzin po porodzie . Opinia ta została zmodyfikowana ze względu na wystąpienie rzucawki poporodowej, które wystąpiło u niektórych pacjentów ponad 48 godzin po rozpoczęciu okresu poporodowego . Dlatego późny po porodzie rzucawki (LPE) można odróżnić od wczesnego początku po porodzie rzucawki przez początek później niż 48 godzin po terminie . Ostatni początek LPE, który jak dotąd opisano w literaturze, obserwowano 23 dni po porodzie . Charakterystyczne wyniki MRI mózgu obejmują odwracalne hiperintensywności materii Białej w obrazach ważonych T2 wraz z normalnym obrazowaniem ważonym dyfuzją (DWI), reprezentując tym samym obrzęk naczyniowy . Zwykle dotknięte obszary obserwowane w MRI to płaty ciemieniowo-potyliczne, a rzadziej inne obszary, takie jak płat czołowy i skroniowy lub zwoje podstawne . Tutaj zgłaszamy rzucawkę poporodową z ostatnim opisanym początkiem, występującym 8 tygodni po porodzie. Przypadek ten był skomplikowany przez ICH ze względu na początkowo fałszywą diagnozę udaru niedokrwiennego i w konsekwencji tolerowane wysokie ciśnienie krwi.

2. Opis przypadku

30-letnia kobieta (gravida five, para five) z migreną z aurą w wywiadzie medycznym urodziła zdrową dziewczynkę w 38.tygodniu ciąży przez cesarskie cięcie. W okresie przedporodowym rozwinęła obrzęk nóg i cukrzycę ciążową. Była normotensyjna i nie miała białkomoczu w czasie ciąży i w okresie poporodowym. W 53. dniu po porodzie skarżyła się na szybko rozwijający się silny ból głowy i przejściową utratę wzroku w lewym polu widzenia. Została przyjęta do miejscowego szpitala. Jej badanie neurologiczne było w normie, z wyjątkiem lewostronnej hemianopsji. Ciśnienie krwi wynosiło 180/90 mmHg. Tomografia komputerowa głowy została wykonana natychmiast po przyjęciu i wykazała niedociśnienie w móżdżku. Badanie MRI mózgu wykazało obszary hiperintensywnego sygnału na obrazach ważonych T2 w prawej, a nie w lewej półkuli móżdżku (ryc. 1). Punkcja lędźwiowa i echokardiogram przełyku były w normie. Postawiono diagnozę udaru niedokrwiennego w krążeniu tylnym. Trzy dni po przyjęciu pacjent doświadczył dwóch uogólnionych napadów toniczno-klonicznych. Tomografia wykazała ICH w prawym płacie czołowym. Pacjent został przeniesiony na nasz oddział intensywnej terapii neurologicznej w celu dalszego leczenia ICH. Przy przyjęciu tutaj badanie neurologiczne wykazało stan somnolentny, obustronnie zmniejszone widzenie i lewostronne umiarkowane niedowład połowiczy. Rezonans magnetyczny mózgu i arteriografia/wenografia rezonansu magnetycznego (MRA/MRV) wykazały ICH (fig.2(A)) prawego płata czołowego, hiperintensywność na sekwencjach FLAIR (fig. 2(b)) prawego płata czołowego rostralnego ich i prawego płata potylicznego, podczas gdy DWI (fig. 2(c)) nie ujawniły żadnych nieprawidłowości, co sugeruje obrzęk naczyniowy w tych obszarach. Nie było dowodów na zakrzepicę zatok wewnątrzczaszkowych w przypadku MRV. Badanie moczu wykazało białkomocz. Postawiono diagnozę LPE. Leczenie dożylnym podaniem magnezu rozpoczęto i uzupełniono kwasem walproinowym (VPA), który następnie zmieniono na lewetyracetam. Nie doszło do dalszych napadów. Ponieważ jej ciśnienie krwi nadal rosło, leczono ją urapidylem. Podczas pobytu w szpitalu pulsoksymetria wykryła zmniejszone nasycenie tlenem bez objawów niewydolności oddechowej. Tomografia komputerowa wykazała subsegmentalną zatorowość płucną. Przeprowadzono badania laboratoryjne w kierunku trombofilii i uzyskano pozytywny wynik testu przeciwzakrzepowego tocznia. Pacjent został wypisany cztery tygodnie po przyjęciu bez żadnych następstw. Kolejne powtórzenie MRI (Rysunek 3) mózgu trzy miesiące po wstępnym przyjęciu wykazało, oprócz pozostałości ICH, całkowite ustąpienie poprzednich nieprawidłowości.

(a)

(b)

(a)
(b)

rysunek 1

MRI z obciążeniem osiowym T2 pokazuje obszary hiperintensywnego sygnału zarówno w prawej, jak i lewej półkuli móżdżku. Wyniki tego MRI doprowadziły do początkowej fałszywej diagnozy udaru niedokrwiennego w krążeniu tylnym.

(a)

(b)

3. Dyskusja

ważne rozpoznanie różnicowe zmian móżdżkowych to stwardnienie rozsiane i inne choroby zapalne-demielinizacyjne, udar niedokrwienny i choroby nowotworowe . Przed skierowaniem do naszego szpitala, hiperintensywne zmiany na obrazach ważonych T2 w krążeniu tylnym interpretowano jako udar mózgu. Jednak nie przeprowadzono badań ważonych dyfuzją, aby potwierdzić diagnozę. Ponadto rozmieszczenie zmian nie było zgodne z zaopatrzeniem tętniczym. Rzucawka początkowo nie była brana pod uwagę ze względu na długi odstęp czasu między porodem a pierwszymi objawami, mimo że typowymi objawami są szybko rozwijający się silny ból głowy i deficyt kory wzrokowej . W naszym oddziale diagnostyka rzucawki opierała się na przebiegu klinicznym, wykryciu obrzęku naczyniowego przy braku jakiegokolwiek cytotoksycznego obrzęku w skanie MRI oraz połączeniu zwiększonego ciśnienia krwi z białkomoczem i niedawnym porodem w historii medycznej pacjenta. Wykluczono częste choroby powodujące napady padaczkowe w okresie poporodowym. W szczególności nie stwierdzono żadnych objawów zakrzepicy zatok żylnych w MRV. Wykluczono również inne stany powodujące drgawki, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zmiany zajmujące przestrzeń kosmiczną oraz zaburzenia elektrolitowe lub endokrynologiczne. Ponadto, MRA, badania laboratoryjne i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazały żadnych dowodów na zapalenie naczyń. Nasz pacjent miał zatorowość płucną i pozytywny test przeciwzakrzepowy tocznia, co jest interesujące, ponieważ stwierdzono, że przeciwciała trombofilia i antyfosfolipidowe są znacząco związane z stanem przedrzucawkowym .

powikłania w rzucawce są częste i obejmują ostrą niewydolność nerek, ostrą niewydolność wątroby i powikłania oddechowe, takie jak zachłystowe zapalenie płuc i ostry obrzęk płuc . Śmiertelność w rzucawce jest głównie związana z ICH . Ze względu na ciężkie powikłania należy jak najwcześniej rozpocząć odpowiednie leczenie rzucawki. W zapobieganiu i leczeniu napadów padaczkowych u pacjentów stanu rzucawkowego siarczan magnezu jest lekiem z wyboru, ponieważ wiąże się ze znacznym zmniejszeniem nawracających napadów, ryzykiem zapalenia płuc i przyjęciem na oddział intensywnej terapii . Stwierdzono również, że wskaźniki śmiertelności były znacznie obniżone w porównaniu z diazepamem i miały tendencję do zmniejszania się w porównaniu z leczeniem fenytoiną . Jest to dość niezwykłe, ponieważ neurolodzy mają tendencję do stosowania tych klasycznych leków przeciwdrgawkowych u pacjentów z napadami padaczkowymi, które są spowodowane innymi przyczynami niż rzucawka. Nasz pacjent miał nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi do 200 mm Hg. Zgodnie ze wstępną diagnozą zawału krążenia tylnego ciśnienie krwi nie zostało obniżone, zgodnie z zaleceniami krajowych i międzynarodowych wytycznych dotyczących ostrej fazy udaru niedokrwiennego. W przypadku rzucawki wartość ciśnienia tętniczego krwi, przy którym należy rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe, nie jest jednoznacznie określona ze względu na brak badań klinicznych dotyczących tej kwestii. Jednakże, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorych na stan rzukowy jest zalecane, gdy skurczowe ciśnienie krwi osiąga lub przekracza 155-160 mm Hg, ponieważ wyższe wartości są związane z występowaniem ICH .

ten przypadek podkreśla znaczenie rozważenia późnego wystąpienia rzucawki poporodowej nawet kilka tygodni po porodzie, ponieważ wczesna diagnoza i późniejsze rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwnadciśnieniowej i przeciwdrgawkowej zapobiegają ciężkim powikłaniom.