klinicznie występują żylaki z ostrym początkiem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które może być torrentalne i zagrażać życiu, ponieważ żyły są rozdęte pod wysokim ciśnieniem. U pacjentów z PHG występują również krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kiedy rozszerzone naczynia włosowate krwawią, mają tendencję do wycieku w małych ilościach. Pacjenci z PHG zazwyczaj obecne z przewlekłą niedokrwistością. Gdy jest łagodny, tacy pacjenci mogą nie szukać pomocy medycznej. Jednak, gdy jest ciężka, pacjenci mogą być potencjalnie zależne od transfuzji krwi ze względu na powolne, ale stałe, utrata krwi.

G& H Czy mógłbyś opisać patofizjologię PHG?

FW PHG występuje w wyniku nadciśnienia wrotnego, a może to być związane z marskością lub nienirrotycznym nadciśnieniem wrotnym. Podwyższone ciśnienie wrotne powoduje zmiany hemodynamiki lokalnej. Błona śluzowa żołądka staje się przeciążona w wyniku niedrożności do przepływu wrotnego. Istnieje debata, czy całkowity przepływ krwi do żołądka jest zwiększony, czy nie, ponieważ pomiary z wykorzystaniem obrazowania dopplerowskiego wykazały zmienne wyniki. Niezależnie od tego, czy występuje rzeczywisty wzrost przepływu krwi w żołądku, czy nie, zmieniona hemodynamika żołądka może indukować aktywację różnych cytokin i czynników wzrostu, które z kolei mogą pośredniczyć w niektórych zmianach obserwowanych w PHG.

czynnik martwicy nowotworu (TNF) jest jedną z takich cytokin, która została zaangażowana w patogenezę PHG poprzez regulację produkcji tlenku azotu (NO), silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne, poprzez indukcję konstytutywnej syntazy NO. Nadekspresja syntazy NO powoduje nadmiar no, co powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych i nadprodukcję peroksynitrytów. Wykazano, że przeciwciało neutralizujące anty-TNF-α zmniejsza aktywność syntazy NO żołądka i normalizuje przepływ krwi w żołądku. Zwiększona angiogeneza jest również związana z patogenezą PHG, a wysoki poziom czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego obserwowano również u pacjentów z PHG.

istnieje ogólna zgoda, że błona śluzowa żołądka w PHG jest bardziej podatna na uszkodzenia przez szkodliwe substancje, takie jak kwasy żółciowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak aspiryna. Może to być związane ze zmniejszeniem mechanizmów obronnych błony śluzowej żołądka, być może wynikiem względnego zmniejszenia stężenia prostaglandyn. Inne czynniki, które biorą udział w zwiększonej wrażliwości tych pacjentów na uszkodzenie żołądka, to zwiększenie stężenia peroksynitrytów w wyniku nadmiernej stymulacji syntazy NO. To, w obecności nadprodukcji endoteliny, która jest powszechnie obserwowana w marskości wątroby, było związane ze zwiększonym uszkodzeniem żołądka u tych pacjentów. W zwierzęcym modelu PHG odnotowano nadekspresję transformującego czynnika wzrostu-α w obszarach uszkodzenia żołądka. Zmniejszenie czynnika wzrostu naskórka (EGF) w dwunastnicy u pacjentów z marskością wątroby było związane ze zwiększoną częstością występowania wrzodów dwunastnicy u tych pacjentów. Postulowano, że ta sama redukcja EFG może również przyczynić się do rozwoju PHG.

G& h czy częstość lub nasilenie PHG odpowiada nasileniu nadciśnienia wrotnego? Dlaczego u niektórych pacjentów z nadciśnieniem wrotnym rozwija się PHG, a u innych nie?

FW chociaż rozwój PHG jest związany z obecnością nadciśnienia wrotnego, na ogół nie ma bezpośredniej korelacji między rozwojem PHG a poziomem ciśnienia wrotnego. U pacjentów z marskością wątroby i PHG nasilenie PHG może wzrosnąć wraz z cięższymi chorobami wątroby, ale nie ma stałej korelacji między ciężkością PHG a ciężkością choroby wątroby. Sugerowano, że stosowanie skleroterapii lub bandowania żylaków wiąże się ze zwiększoną częstością występowania PHG, ale wydaje się, że nie jest to związane ze zmianami gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie po wyeliminowaniu żylaków. Nie udało nam się jeszcze ustalić częstości występowania któregokolwiek z tych schorzeń na podstawie specyficznej anomalii genetycznej lub anatomicznej.

G&H jakie są możliwości leczenia pacjentów z PHG?

FW obecne możliwości leczenia nie są zadowalające. W dwóch małych badaniach wykazano zmniejszenie przepływu krwi w żołądku przy użyciu β-blokerów, a w innym małym, niekontrolowanym badaniu wykazano, że propranolol zmniejsza częstość nawracających krwawień. Nowsze i większe randomizowane, kontrolowane badanie potwierdziło zmniejszenie częstości krwawień u pacjentów z PHG przyjmujących β-blokery. Somatostatyna lub jej analog, oktreotyd, może zmniejszać perfuzję żołądka u pacjentów z PHG. Podobnie wazopresyna i jej pochodne, takie jak terlipresyna, mogą zmniejszać przepływ krwi w żołądku, ale kosztem zmniejszenia utlenowania błon śluzowych. Jednakże środki te muszą być podawane dożylnie, więc nie mają praktycznego zastosowania u tych pacjentów, z wyjątkiem ostrego krwawienia.

endoskopowe leczenie PHG nie okazało się skuteczne, ponieważ zmiany chorobowe są powszechne. Nie wykazano, aby miejscowa terapia laserami podawanymi endoskopowo, choć skuteczna w przypadku ektazji naczyniowej żołądka, zmniejszała częstotliwość krwawień. Bezpieczeństwo tego sposobu leczenia PHG również nie zostało potwierdzone.

u pacjentów, którzy nie tolerują lub nie reagują na β-blokery, można rozważyć zastosowanie wewnątrzwątrobowego wewnątrzwątrobowego przetoki stentowej (TIPS). W małej grupie 16 pacjentów TIPS poprawił PHG u wszystkich pacjentów z ciężkim PHG, ale był tylko częściowo skuteczny u pacjentów z łagodnym PHG. Osiągnięto to poprzez zmniejszenie całkowitego przepływu krwi w żołądku, zarówno w błonie śluzowej, jak i w błonie śluzowej. Inni zgłaszali również podobną poprawę w wyglądzie endoskopowym, jak również zmniejszenie transfuzji po wskazówkach. Ze względu na powikłania, TIPS powinny być zarezerwowane jako leczenie ratunkowe dla pacjentów, którzy są zależni od transfuzji.

chirurgiczne przetaczanie nie może być zalecane, ponieważ pacjenci z marskością wątroby słabo tolerują operacje brzucha. Zazwyczaj nie zaleca się podawania leków przeciwzakrzepowych w celu rozpuszczenia skrzepu w zakrzepicy żyły wrotnej powodującej nadciśnienie wrotne, ponieważ może to zwiększyć nasilenie krwawienia. Ponadto, resekcja dotkniętej ściany żołądka nie jest zalecane, ponownie, ponieważ pacjenci z nadciśnieniem wrotnym nie są na ogół dobrymi kandydatami do chirurgii jamy brzusznej.

przeszczep wątroby jest ostatecznym leczeniem PHG, ponieważ nie tylko usuwa chorą wątrobę, ale także eliminuje nadciśnienie wrotne. Jednak w dobie ograniczonych zasobów PHG jako jedyne wskazanie do przeszczepu wątroby nie wchodzi w grę.

w pierwszej kolejności zalecam pacjentom z PHG wykonanie badania beta-blokerów w celu ustalenia, czy zmniejsza to częstotliwość transfuzji krwi. Jeśli tak nie jest, warto skierować tych pacjentów do wyspecjalizowanych ośrodków w celu umieszczenia wskazówek.

G& h czy są obecnie badane nowe metody leczenia PHG?

FW ostatnio wykazano, że rebamipid, nowy środek przeciw owrzodzeniom, jest skuteczny w ochronie błony śluzowej żołądka przed owrzodzeniami wywołanymi NLPZ. W urazie błony śluzowej żołądka następuje podwyższenie poziomu wewnątrzkomórkowej adhezji cząsteczki-1 na komórkach śródbłonka, po której następuje aktywacja neutrofili, która jest odpowiedzialna za uraz. Rebamipid, poprzez swoje właściwości przeciwutleniające, hamuje ten ostatni etap. Fakt, że rebamipid może zapobiegać uszkodzeniom błony śluzowej żołądka wywołanym NLPZ i zmniejszaniu przepływu krwi przez błony śluzowe żołądka u zdrowych ochotników sugeruje, że może mieć podobny wpływ na pacjentów z PHG.