dyskusja

ostry ból moszny jest workiem niespodzianek, ponieważ ukryta przyczyna może się różnić od ciężkich stanów chorobowych, takich jak skręcenie jąder lub uduszona przepuklina pachwinowa, do łagodnych przyczyn, takich jak objawowe żylaki powrózka nasiennego lub wodniak. W tym retrospektywnym badaniu zidentyfikowaliśmy zakażenia narządów płciowych/paragenitalne (zapalenie najądrzy, zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego i pęcherza moczowego) jako główną przyczynę ostrego bólu moszny (58,4%). Skręcenie jąder było trzecią główną przyczyną, która dotyczyła 9,5% pacjentów z ostrym bólem moszny. Aby uniknąć poważnych konsekwencji (to znaczy, utrata jąder) dokładna i szybka diagnoza jest obowiązkowe w ciągu sześciu godzin od wystąpienia objawów, aby zdecydować, czy operacja jest potrzebna. Udowodniliśmy, że żaden pojedynczy czynnik nie jest w stanie wiarygodnie przewidzieć przyczyny ostrej moszny, ale raczej kombinację czynników, w tym historię pacjenta (charakterystyka bólu, dyzuria), wyniki kliniczne (gorączka, objaw Prehna) i testy laboratoryjne (CRP i WBC we krwi, WBC w moczu). Warto zauważyć, że doskonała współpraca zespołu ratunkowego z urologami jest niezbędna. Jednak, jak pokazaliśmy w naszym badaniu, doświadczenie zaangażowanych urologów jest kolejnym ważnym czynnikiem. Ponieważ w naszym oddziale zawsze musi być zaangażowany doświadczony urolog, może to być powód, dla którego żadne ze skrętów jąder nie zostało pominięte, a 87,5% (42/ 48) badań moszny okazało się skrętami jąder.

w retrospektywnym przeglądzie siedmioletnim Lyronis i wsp.1 wykazali, że najczęstszą ogólną przyczyną ostrej moszny u 140 chłopców z bólem moszny było zapalenie najądrza i jądra (35%), a następnie skręcenie przydatków moszny. Najczęstszą przyczyną w podgrupie chłopców w wieku przedszkolnym było skręcenie powrózka nasiennego (p < 0,020). W przeciwieństwie do tych danych dotyczących pacjentów pediatrycznych, D ’ Andrea i wsp.2 zidentyfikowali w dwuletnim przeglądzie retrospektywnym zakażenie u 56% (72/128) dorosłych pacjentów z bólem jąder. U ośmiu procent pacjentów zdiagnozowano skręcenie jąder, u 6% uraz jąder,u 14% żylaki powrózka nasiennego, a u 16% wodniak. Dane te są zgodne z naszymi odkryciami, że około jeden na 10 dorosłych pacjentów z ostrą moszną okazuje się mieć skręcenie jąder.

zapalenie najądrzy jest klasycznie opisane jako powoli narastający bolesny proces, w przeciwieństwie do dość ostrego początku skręcania jąder. Jednak dokonywanie klinicznego rozróżnienia między tymi dwoma różnymi przyczynami ostrej moszny często nie jest oczywiste. Objawy u pacjentów z zapaleniem najądrzy wahają się od miejscowego obrzęku i tkliwości najądrza do masywnego rumienia moszny. Inne towarzyszące objawy mogą być absolutorium cewki moczowej, dyzuria, gorączka, i inne objawy dolnych dróg moczowych, takich jak pieczenie cewki moczowej.3 badanie ultradźwiękowe pacjentów z zapaleniem najądrzy może wykazać rozszerzenie najądrza i towarzyszącego wodniaka, a także zwiększony przepływ krwi w obszarze zapalnym.2 w naszym badaniu, tylko 15.U 5% (40/257) pacjentów z zakażeniem stwierdzono patologiczne zmiany w moczu, co jest zgodne z kilkoma opublikowanymi badaniami, w których odnotowano patologiczne zmiany w moczu u 20% do 30% pacjentów z zakażeniem narządów płciowych.4,5 Mironov i wsp., 6 przeprowadziło badanie laboratoryjne z udziałem 243 pacjentów w celu ustalenia etiologii ostrego zapalenia najądrzy. Odkryli, że ostre zapalenie najądrzy u aktywnych seksualnie młodych pacjentów było spowodowane głównie infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Jednak zakażenie dróg moczowych nie wyklucza skręcenia jąder, ponieważ u dwóch z 42 pacjentów z skręceniem w naszej kohorcie stwierdzono > 4 WBC na pole w moczu.

w niniejszym badaniu 9,5% (42/440) pacjentów z ostrą moszną cierpiało na skręcenie jąder. W takich przypadkach konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie operacji chirurgicznej, ponieważ nieodwracalne uszkodzenie niedokrwienne miąższu jądra może zacząć się rozwijać po czterech do sześciu godzinach od zamknięcia przewodu. Ponieważ wewnątrzgałkowy przepływ krwi był trwale nieobecny tylko u 30% tych pacjentów, nie ma niezawodnego, nieinwazyjnego narzędzia diagnostycznego (nawet ultrasonografia color Doppler), dlatego eksploracja chirurgiczna jest niezbędna. Skręcenie może wystąpić w obrębie lub poza tunika vaginalis w różnych grupach wiekowych. Przypadki u noworodków i dzieci w wieku poniżej 10 lat są rzadkie, ale stają się bardziej powszechne w drugiej dekadzie. Stan ten występuje zwykle u młodzieży z całkowicie zstąpionymi jądrami i często wiąże się z podstawową deformacją strukturalną. W metaanalizie Hadway i Reynard7 stwierdzili u pacjentów cierpiących na skręcenie jąder żywotne jądro u 98% pacjentów z objawami trwającymi do sześciu godzin w czasie operacji. Żywotność jąder spadła do 95%, gdy operacja została przeprowadzona w ciągu 12 godzin i do < 89%, gdy pacjenci przeszli operację w ciągu 7 do 12 godzin. Jądra zostały zapisane tylko u 25% pacjentów, gdy operacja nastąpiła później niż 12 godzin.7 w innym badaniu obejmującym okres 16 miesięcy i obejmującym łącznie 104 pacjentów ze skrętem; nie stwierdzono żadnego klinicznego stwierdzenia wykluczającego skręcenie jąder. Cechy kliniczne (ból< 24 godziny, nudności/wymioty, nieprawidłowy odruch kremastericzny, wysoka pozycja jądra, pozytywny znak Prehna) miały 100% czułość w diagnostyce skrętu jądra. Kliniczny system punktacji okazał się wiarygodny i zmniejszył negatywny wskaźnik eksploracji o > 55%. Same predyktory ultradźwiękowe nie były w stanie zidentyfikować wszystkich samców ze skrętem jąder.8 Kalfa i wsp., 9 zgłaszało czułość 89,9%, swoistość 98.8%, a fałszywie dodatni wskaźnik 1% dla ultradźwięków dopplerowskich w diagnostyce skręcenia jąder. We wczesnej fazie skrętu (1-3 godziny) echogeniczność jądra wydaje się normalna. Wraz z progresją, częstymi objawami są powiększenie dotkniętych jąder i zwiększona lub niejednorodna echogeniczność. Definitywna diagnoza całkowitego skrętu jąder jest dokonywana, gdy przepływ krwi jest wizualizowany po normalnej stronie, ale nie ma go po dotkniętej stronie. U pacjentów z niepełnym skręceniem, niektóre przepływ tętniczy utrzymuje się w dotkniętym jądrze.2

Co ciekawe, w niniejszym badaniu czas pomiędzy wystąpieniem bólu a wystąpieniem w ED nie był czynnikiem, który mógłby odróżnić zakażenie narządów płciowych/paragenitalne od skręcenia jąder. Podczas gdy u wszystkich pacjentów ze skrętem w ciągu sześciu godzin od pojawienia się bólu wystąpił wysoki odsetek tych pacjentów z zakażeniem narządów płciowych/paragenitalnym (93,3%).