Pobierz ten numer powrót do podsumowania

podsumowanie

pozycyjna kompresja zespołu żyły podkolanowej, czyli uwięzienie żyły podkolanowej, często nie jest rozpoznawana. Przez ostatnie 5 lat systematycznie staraliśmy się wykryć ten stan w przypadkach, w których objawy kliniczne sugerują jego obecność. Są to: obrzęk związany z pozycją, skurcze związane z długotrwałym staniem, ból wysiłkowy wraz ze skurczami i obrzękiem mięśni łydki u sportowców oraz asymetria obwodu przednich i tylnych mięśni piszczelowych.
najczęstszymi okolicznościami, w których ten stan jest wykrywany, są:
• intensywny trening budowania mięśni u młodych kobiet uprawiających sporty wysokiego ryzyka;
• powtarzające się nawroty żylaków w okolicy zaopatrywanej przez krótką żyłę odpiszczelową;
• nawracająca zakrzepica żył suralnych poza jakimkolwiek kontekstem trombofilii.

diagnozę potwierdza badanie skanowania dwustronnego z aktywnymi i pasywnymi manewrami, których celem jest wykrycie pozycji, która wyzwala ten stan. Metody obrazowania uzupełniają pracę: dynamiczna wenografia i dynamiczny MRI.
operacja eliminuje ucisk kosztem stosunkowo długiego nacięcia, aby umożliwić badanie żyły na całej jej długości. Ponowne sprawdzenie przez manewry okołooperacyjne, ewentualnie wspomagane stymulacją elektryczną, potwierdza, że żyła została całkowicie uwolniona we wszystkich pozycjach. Operowaliśmy 11 pacjentów, z natychmiastowymi dobrymi wynikami. U dwóch pacjentów konieczne było wykonanie dodatkowej aponeurotomii.
świadomość możliwości ucisku żyły podkolanowej stanowi skuteczne rozwiązanie dla pacjentów rozczarowanych nawrotem choroby żylnej.

wprowadzenie

chociaż uwięzienie tętnicy podkolanowej jest dobrze zdefiniowaną jednostką anatomiczną, której leczenie uzyskało szerokie poparcie, zewnętrzne ściskanie zespołu żyły podkolanowej, ostatnio uznane,1 jest rzadko systematycznie poszukiwane.
leczenie tego schorzenia podlega różnym metodom i wskazaniom. Niektórzy autorzy zaproponowali określenie „zespół uwięzienia żyły podkolanowej „na określenie tzw.” form funkcjonalnych ” i form anatomicznych, obserwowanych rzadziej.

wolimy używać terminu „zespół obliteracji pozajelitowej żyły podkolanowej” odnoszącego się do pozycji wyzwalającej występującej u tych dwóch jednostek. Zaobserwowaliśmy ten zespół u młodych sportowców. Wiąże się to wówczas najczęściej z efektem nadmiernie intensywnego lub niewłaściwie zbilansowanego treningu fizycznego.
jednak systematyczne poszukiwanie kompresji pozycyjnej, w niektórych przypadkach niekompetentnej krótkiej żyły odpiszczelowej, pozwoliło nam zdiagnozować kompresję żyły podkolanowej jako źródło wielu nawrotów żylaków. Przypadki te mogą pomóc w zapewnieniu ulgi pacjentom z nawrotem żylaków opornych na zwykłe terapie.

materiał i metody

od 2001 roku w diagnostyce ucisku żyły podkolanowej wymagającego interwencji chirurgicznej w naszym centrum uczestniczyło 11 pacjentów.

zmienne okoliczności wykrycia
• powtarzające się nawroty żylaków w obszarze zaopatrzonym przez krótką żyłę odpiszczelową: cztery przypadki;
• szybki obrzęk lub obrzęk mięśni łydki podczas wysiłku u młodego sportowca: trzy przypadki;
• jednostronny obrzęk pozycyjny: dwa przypadki;
• nawracająca zakrzepica żył suralnych bez małopłytkowości: dwa przypadki. Wiek pacjentów wynosił od 19 do 47 lat: średnia wieku = 28,4 lat.
osiem z 11 pacjentów stanowiły kobiety .

badanie kliniczne składało się z następujących
• usystematyzowanego wywiadu w celu znalezienia objawów sugerujących ten stan: obrzęk wysiłkowy lub po długotrwałym staniu;
– nocne skurcze lub skurcze występujące po długotrwałym siedzeniu;
– znak Lane ’ a: naprzemienne obciążanie jednej kończyny dolnej na drugiej w pozycji stojącej;
-ból łydki po noszeniu butów bez obcasów;
– uczucie ciężkości w nogach bez powierzchownego lub głębokiego refluksu.
• badanie mierzy obwód nogi w celu wykrycia możliwej asymetrii stwierdzonej w 8 z 11 przypadków (ryc. 1). Zapisuje istnienie żylaków w okolicy zaopatrywanej przez krótką żyłę odpiszczelową.

Rysunek 1. Asymetria mięśni łydek: nawrót wielu żylaków
.

• * wykonano ultrasonograficzne badania hemodynamiczne ze skanowaniem dupleksowym partnera Esaote i Dopplerem Hokansona continous:
-dwustronne skanowanie żyły podkolanowej odbywa się w pozycji stojącej, z normalnym obciążeniem na kulce stopy, z kolanem zablokowanym w wyproście. Przetwornik jest umieszczony wysoko na żyle podkolanowej, aby wykryć ucisk przez mięsień gastrocnemius.
– dwustronne skanowanie żyły podkolanowej z pacjentem w pozycji leżącej, z wyciągniętymi stopami nad stołem badawczym.
• Morphological workup: to look for dilatation of the sural veins, in partior tibial veins, suggesting a soleus syndrome.
• Szukam zmniejszenia lub zniesienia sygnału tętniczego tylnej tętnicy piszczelowej w kostce podczas wymuszonego zgięcia stopy.
• pasywne manewry stopy w zgięciu, z nogą wyciągniętą do uda, z przetwornikiem umieszczonym na środku żyły podkolanowej, a następnie na górnej części żyły podkolanowej.
• aktywne manewry: zgięcia stopy przed oporem w celu uzyskania optymalnego skurczu mięśni łydek.

– dynamiczna wenografia wstępująca była głównym elementem diagnozy.
– widok przedni i boczny, z nogą w spoczynku, a następnie ze zgięciem / wyprostowaniem stopy; w razie potrzeby ze stopą w pozycji obciążonej ze stołem badawczym przechylonym do 60, W połączeniu z żylakami w przypadkach nawracających żylaków. Wykonywane było zawsze w obecności chirurga (ryc. 2 i 3).
– nie stosowaliśmy nowoczesnych metod obrazowania, tj. angio-scanning i angio-NMR, ponieważ wenografia potwierdziła diagnozę.

Rysunek 2. Wenografia przedoperacyjna: ucisk przyśrodkowy żyły podkolanowej w nawrotach żylaków.

Rysunek 3. Przedoperacyjna wenografia: ciężka ucisk przyśrodkowy u
młodego sportowca.

zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym.
– podejście było następujące:
• w trzech przypadkach wewnętrzne podejście do pierścienia mięśnia podeszwowego w przypadku ucisku nisko położonego (dwa przypadki), powtórz procedurę dla czterech nawrotów żylaków (jeden przypadek).
* W 8 przypadkach podejście tylne z poprzecznym nacięciem 1 palca od punktu zgięcia kolana i wyprostowanie pionowe lub ukośne wymagane podczas rozwarstwienia. W ten sposób pacjent został zainstalowany w pozycji leżącej z nogami wysuniętymi ponad krawędź stołu operacyjnego, aby umożliwić manewry okołooperacyjne.

długie pionowe aponeurotomy zapewniały podejście do obszaru. Pod koniec procedury przekształcono go w rozcięcie rozcięciowe poprzez wycięcie trójkątnego paska, aby zapobiec uciskowi po zamknięciu.
w przypadku nawrotu żylaków podawano zastrzyk z piany stwardniającej, przy użyciu krótkiego cewnika 18 G, na obwodzie w celu ograniczenia dodatkowych flebektomii i krwawienia podczas rozwarstwienia. Pianę stwardniającą otrzymano metodą whirlpool Tessariego, z 1 częścią lauromakrogolu 1% i 4 częściami powietrza zebranego przez filtr. Żyła podkolanowa była umiejscowiona i stopniowo rozcinana. Małe naczynia poboczne znajdujące się po bokach i po bokach zostały podwiązane wchłanialną nicią szwu 3/0. W przypadku neojunction, ten ostatni był odcinany na poziomie nawet żyły podkolanowej za pomocą szwów z pojedynczą nicią 5/0 niewchłanialną. Naczynia perforujące w dole podkolanowym leczono w ten sam sposób. Poprzez wydłużenie rozwarstwienia żyły podkolanowej do góry zidentyfikowano anatomię wstawiania mięśnia gastrocnemus. W przypadku nieprawidłowego Wstawienia: trzech głów mięśniowych, z wstawieniem bocznym, przeprowadzono dezynsekcję. Podobnie, każdy element mięśniowy przechodzący przez żyłę (mięsień plantaris) był odcinany. Żyła została „oczyszczona” ze wszystkich adwentialnych materiałów włóknistych.
po zwolnieniu osi żylnej wykonano ruchy zgięcia stopy w celu sprawdzenia braku ucisku przez składnik mięśniowy lub pozostałą włóknistą.
u czterech pacjentów, którzy przeszli operację, zastosowano stymulator mięśni, aby uzyskać aktywne skurcze, podobne do rzeczywistej sytuacji klinicznej wywołującej.
zainstalowano drenaż z odpływem Redona. Wykonano wycięcie rozcięgna z zamknięciem skóry. Pacjentowi pozwolono na ambulację wieczorem w dniu zabiegu i wypisano następnego dnia, nosząc elastyczną pończochę uciskową przez 1 tydzień. Stwierdzono następujące nieprawidłowości:
• trzecia Głowa Wstawienia mięśnia gastrocnemiusa: dwa przypadki;
* wysokie i boczne wstawienie tego mięśnia: trzy przypadki;
* przerost kulistego mięśnia: sześć przypadków;
* przerost mięśnia podeszwowego lub podkolanowego: cztery przypadki (ryc.: trzy przypadki.
czyli średnio około trzech nieprawidłowości na pacjenta .

dlatego trudno jest odnieść się do zespołu czynnościowego, ponieważ operacja zawsze ujawniła jedną lub więcej anatomicznych przyczyn kompresji.

Rysunek 4. Widok okołooperacyjny: przerośnięty mięsień podkolanowy przed
sekcją.

wyniki

pacjenci byli ponownie Obserwowani 1 miesiąc po zabiegu, a następnie podczas powtórnych wizyt po 6 miesiącach i 1 roku. Długotrwałe monitorowanie rozpoczęto od oceny hemodynamicznej co 2 lata, z wyjątkiem pacjentów z nawrotem żylaków, którzy byli obserwowani raz w roku.
objawy ustąpiły u 9 na 11 pacjentów. Dwóch pacjentów, którzy pozostali objawowi, poddano powtórnej operacji rozcięgna mięśnia piszczelowego w przebiegu zespołu kompartmentalnego. Obaj ci pacjenci byli sportowcami, którzy wznawiali treningi w tygodniach po operacji. Uczucie ciężkości w mięśniu łydki utrzymywało się u dwóch pacjentów, z których jeden miał następstwa zakrzepicy żył suralnych.
objawy kliniczne, tj. obrzęk pozycyjny, obecny przed operacją u wszystkich pacjentów, wykazały trwałą poprawę u ośmiu: u dwóch z nawrotem na bardziej umiarkowanym poziomie i nie poddano się powtórnej operacji. W obu przypadkach obrzęk objawiał się w pozycji siedzącej.
obwód łydki został zwiększony o ponad 2 cm w porównaniu z łydką przeciwną u dziewięciu pacjentów. Zmniejszył się średnio o 1,5 cm w sześciu, mniej niż 1,5 cm w trzech i nie zmienił się w dwóch innych.
u ostatnich pięciu pacjentów, którzy przeszli operację, przed zabiegiem oraz podczas dwóch pierwszych wizyt powtórnych wypełniono kwestionariusz jakości życia SF 12. Wykazano znaczną poprawę ze średnią 34 przed i 8 po zabiegu.
u czterech pacjentów z nawrotami żylaków, którzy przeszli operację, nie wystąpił żaden poważny nawrót podczas obserwacji. Trzy z nich poddano leczeniu stwardniającym żył pobocznych podczas wizyt 1 i 2 lat.
ocena hemodynamiczna potwierdziła eliminację ucisku zewnątrzwydzielniczego u dziewięciu pacjentów, którzy przeszli operację.
pozostałe dwa poddano ponownej wenografii, która wykazała trwałość odcisku pozycyjnego, który był mniej wyraźny niż przedoperacyjnie.

dyskusja

zdiagnozowano ucisk zewnętrzny żyły podkolanowej w trzech różnych sytuacjach klinicznych:r• * u pacjentów aktywnych zawodowo, często sportowców lub pacjentów, których zawód sprzyjał dekompensacji hemodynamicznej;
* u pacjentów, którzy przeszli operację niekompetentnej krótkiej żyły odpiszczelowej;
• w przypadku nawracającej zakrzepicy żył suralnych.

1/ uwięzienie żyły podkolanowej u sportowców
badając osoby bezobjawowe, tj. studentów medycyny, Nicolaïdes2 wykazał istnienie zaburzeń postawy do opróżnienia żyły podkolanowej w 25% przypadków.
zmiany anatomiczne w dole podkolanowym są powszechne i świadczą o rozwoju embrionalnym. Niektóre odmiany polegają na istnieniu dodatkowego pakietu do wstawienia mięśnia gastrocnemiusa, który staje się tętnicą, i manifestacji zaburzeń niedokrwiennych. Inne odmiany są mniej chorobotwórcze: wysokie, boczne wstawienie tego mięśnia, stwarzające warunki sprzyjające uciskowi żylnemu w przypadku dodatkowego czynnika.
obecnie czynnik ten jest reprezentowany przez aktywność sportową, zwłaszcza u młodych kobiet.
praktyka sportu, który skutkuje nadmiernym rozwojem mięśni łydki, np. podnoszenie ciężarów (wyciskanie na ławce), jest często czynnikiem strącającym: znaleźliśmy to U 5 na 7 pacjentów, którzy przeszli operację.
w serii 30 przypadków zgłoszonych przez rzepy potwierdzono 327 sportowców,których średni wiek wynosił 24 lata.

czy te młode kobiety powinny być poddane operacji, która pozostawia długą bliznę i której nie można zagwarantować efektu kosmetycznego (częste występowanie bliznowców w tym obszarze)?
Raju i Neglen4 zgłosiły 30 pacjentów leczonych operacyjnie, co może pomóc w udzieleniu odpowiedzi. Średni wiek ich pacjentów był wyraźnie wyższy (49 lat), u 30% z nich wystąpiła zaawansowana niewydolność żylna z owrzodzeniami żylakami. Ten znany na całym świecie zespół przyjmował pacjentów uważanych za trudne przypadki, w związku z czym istniała tendencja selekcyjna.
można jednak wziąć pod uwagę, że wśród osób zdiagnozowanych w młodym wieku znaczny odsetek ryzykuje przejście do przewlekłej niewydolności żylnej, jeśli przeszkoda w drenażu żylnym nie zostanie usunięta. Ponadto podmioty te chcą wznowić swoją aktywność sportową: 24 z 27 sportowców operowanych przez rzepę wznowiło treningi w dobrych warunkach.
podejście chirurgiczne pozwala na mniej szkodliwy zabieg: stosuje się podejście wewnętrzne, rzepa krótkie podejście tylne przyśrodkowe koncentruje się na wstawieniu gastrocnemius. Jednak te ograniczone podejścia nie pozwalają na rozszerzone rozwarstwienie żyły podkolanowej, a tym samym ryzyko nieodpowiedniego uwolnienia z późniejszym nawrotem.
przydatne może być badanie laparoskopowego podejścia do tego obszaru w celu zmniejszenia kosztów powstałej blizny.
Czy można zapobiec wystąpieniu tego zespołu?
w obszarze predysponowanym anatomicznie, u wszystkich osób nie występują objawy.
Nicolaïdes nie śledził długotrwałego przebiegu i wyników swoich studentów medycyny, którzy mieli przeszkodę hemodynamiczną: ilu z nich stało się objawami?
w kontekście medycyny sportowej można rozważyć, aby młode kobiety, które angażują się w sport „wysokiego ryzyka”, odpowiedziały na kwestionariusz mający na celu badanie przesiewowe w celu wykrycia kompresji pozycyjnej. W przypadku odpowiedzi sugerujących taką możliwość, zlecono przeprowadzenie oceny hemodynamicznej ze skanowaniem dwustronnym. Program treningowy należy następnie dostosować tak, aby uwzględniał kruchość hemodynamiczną, w szczególności unikając skurczów mięśni łydki w odpowiedzi na duże obciążenia, oraz poprzez większą pracę nad wydłużeniem.
inną możliwością byłoby wykonanie wyizolowanego rozcięgna rozcięgna, które wymaga małego nacięcia, ale które może być wystarczające do zmniejszenia ciśnienia wywieranego na żyłę . Związek znaleziony przez niektórych autorów między uwięzieniem żyły podkolanowej a zespołem kompartmentalnym zachęca nas do próby tego stosunkowo nieinwazyjnego rozwiązania.

2/ uwięzienie żyły podkolanowej i operacja żylaków
czterech operowanych przez nas pacjentów zostało poddanych operacji leczenia żylaków: jedna jednoczesna resekcja żył długich i krótkich odpiszczelowych, trzy usunięcie żyły krótkiej odpiszczelowej. U wszystkich z nich po 6 do 18 miesiącach od pierwszego zabiegu wystąpiły nawroty żylaków. Wszystkie z nich przeszły co najmniej raz powtórną operację, a dwa przeszły trzy zabiegi!

zależność między uciskiem zewnętrznym żyły podkolanowej a żylakami leży na kilku poziomach:
• ucisk ujawniony przez odpędzanie
żyły odpiszczelowe są główną drogą krążenia pobocznego obliteracji żyły podkolanowej w przypadku zakrzepicy podkolanowej. Przyspieszenie przepływu krwi odpiszczelowej obserwowane przy skanowaniu dopplerowskim jest stałym znakiem tego. W zależności od stopnia ucisku, głęboki przepływ krwi będzie kierowany przez krótką lub długą żyłę odpiszczelową, co Gillot wykazał w swoich badaniach wenograficznych.5
eliminacja tego krążenia pobocznego może zdekompensować delikatną sytuację hemodynamiczną. Zespół obturacyjny w sieci żył głębokich powoduje nawrót żylaków, które są dodatkowymi żyłami drenażowymi. Proces ten tłumaczy się na przykład wtórnym występowaniem refluksu w żyle perforatora podkolanowego po operacji krótkiej żyły odpiszczelowej.
dopóki głęboka przeszkoda nie zostanie usunięta, żylaki powracają, jak to miało miejsce u naszych czterech pacjentów.
• Kompresja wywołana przez odpędzanie
w sytuacji „granicznej” anatomicznej, odpędzanie może spowodować kompresję, jeśli rozcięgno połączenia saphenopoplitealnego jest poziome i jeśli jest zszyte pod koniec zabiegu chirurgicznego. Ten szew zwęża dół podkolanowy i sprzyja kompresji postawy.
uważa również, że kikuty krzyżówki mogą indukować tworzenie się przewodu włóknistego, który może produkować zgięcie w żyle podkolanowej w niektórych pozycjach.

jak uniknąć tych powikłań
w ocenie przedoperacyjnej ważne jest wykrycie uwięzienia żyły podkolanowej, szczególnie przed operacją na krótkiej żyle odpiszczelowej.
tutaj też, podobnie jak u sportowców, wywiad może dostarczyć wskazówek. Zostanie zamówiona ocena hemodynamiczna. Jeśli wynik jest pozytywny, nie powinno być wahania w zamówieniu dynamicznej venografii przed wykonaniem interwencji. Zapobieganie zespołowi jatrogennemu polega na wykonaniu pionowej, nieuszkodzonej aponeurotomii pod koniec zabiegu. Konieczne jest również podwiązanie i przekrój naczyń pobocznych, które mogą powodować zgięcie w żyle podkolanowej. Operator powinien pamiętać o wykonywaniu dynamicznych manewrów podczas zabiegu.

3/ nawracająca zakrzepica żył suralnych
u dwóch naszych pacjentów wystąpiła zakrzepica żył suralnych, która Nawracała w miesiącach następujących po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego. Badania laboratoryjne nie wykazały żadnych zaburzeń krzepnięcia, takich jak trombofilia. Wakefield6 opisał tę możliwą etiologię i możliwe następstwa.
ten problem można podejrzewać na podstawie wyników klinicznych, gdy obrzęk łydek utrzymuje się pomimo głębokiego repermeation i nie poprawia się kilka miesięcy po ostrym epizodzie. Jeśli diagnoza nie zostanie ustalona, pacjenci ci będą postrzegani na etapie przewlekłej niewydolności żylnej, co było w przypadku pacjentów leczonych chirurgicznie Raju. Nasi dwaj pacjenci z tym zaburzeniem, którzy przeszli operację, nie mieli nawrotu 2 i 4 lata po zabiegu.