dowody w dalszym ciągu stwierdzają, że niektórzy północnoamerykańscy reumatolodzy nie przestrzegają zaleceń praktycznych w celu zminimalizowania ryzyka toksyczności siatkówki u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie hydroksychlorochiną.

audyt 100 pacjentów obserwowanych w jednej z dziewięciu Kanadyjskich klinik reumatologicznych na początku 2016 r.wykazał, że 30% pacjentów nie przyjmowało odpowiednich dawek hydroksychlorochiny opartej na masie ciała, a 13% pacjentów przyjmujących lek nie otrzymywało wyjściowej oceny siatkówki podczas pierwszego roku leczenia, MD Sahil Koppikar, poinformował w plakacie przedstawionym na dorocznym spotkaniu kanadyjskiego Towarzystwa Reumatologicznego w Ottawie w lutym.

dzięki uprzejmości Dr. Sahil Koppikar

Dr Sahil Koppikar

„jesteśmy znacznie poniżej standardu opieki dla odpowiedniego dawkowania i przesiewania” pacjentów leczonych hydroksychlorochiną (Plaquenil), stwierdził dr Koppikar, lekarz medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Queens w Kingston, Ont.

w drugim niedawno zgłoszonym badaniu naukowcy z obszaru Chicago udokumentowali, że około połowa pacjentów reumatologicznych 554 przyjmujących hydroksychlorochinę (HCQ) w regionalnym systemie opieki zdrowotnej i obserwowanych przez okulistę w latach 2009-2016 otrzymała nadmierną dawkę leku (Okulistyka. 2017 Styczeń 30. doi: 10.1016 / j.ophtha.2016.12.021).

chociaż w jego badaniu nie zbadano przyczyn niedoboru zgodności, Dr Koppikar zaproponował kilka możliwych czynników.

HCQ występuje tylko w postaci tabletek 200 mg, a przepisywanie dawek pośrednich może być wyzwaniem (chociaż doświadczeni lekarze wiedzą, że bezpiecznym i łatwym sposobem na zmniejszenie dawki jest okresowe pominięcie dawki przez pacjenta). Ponadto „wygodniej jest przepisywać 400 mg na dobę, a nie obliczać dokładną dawkę”, powiedział dr Koppikar w wywiadzie. Ponadto, reumatolodzy mogą być nieświadomi, że częstość występowania retinopatii u pacjentów na HCQ jest dość powszechne (około 8% w jednym dużym niedawnym badaniu), ocena czynników ryzyka, które zwiększają wrażliwość na lek nie zawsze jest wykonywana, i nominacje do badań przesiewowych siatkówki może spaść przez pęknięcia.

Dr James T. Rosenbaum

zgodność z dzisiejszą stosunkowo nową erą intensywnych badań przesiewowych siatkówki i ograniczonych dawek pozostaje plamista, zgodził się James T. Rosenbaum, MD, profesor i szef artretyzmu i chorób reumatycznych w Oregon Health & Uniwersytet Naukowy w Portland. „Wielu reumatologów stosowało Plaquenil przez dziesięciolecia i wydawało się to bezpieczne i dobrze tolerowane”, ale następnie okuliści wprowadzili optyczną tomografię koherentną w celu oceny uszkodzeń siatkówki. OCT „zmienił naszą ocenę częstotliwości uszkodzeń HCQ”, powiedział dr Rosenbaum w wywiadzie.

„wypada reumatologom przyjąć zalecenia Amerykańskiej Akademii Okulistyki, ponieważ toksyczność jest większa, niż wcześniej docenialiśmy” – dodał. Nowa wersja zaleceń AAO ukazała się w marcu 2016 roku.

Komitet Opieki reumatologicznej American College of Rheumatology (ACR) regularnie aktualizował stanowisko ACR w sprawie badań przesiewowych pod kątem retinopatii HCQ i odpowiednich dawek, z najnowszą wersją w sierpniu 2016. Sierpniowe oświadczenie „jest bardzo podobne” do zaleceń AAO z 2016 r., powiedział Vinicius Domingues, MD, członek komisji i rzecznik ACR ds. rewizji. Oświadczenie ACR potwierdza i przytacza zalecenia AAO 2016.

Dr. Vinicius Domingues

„główną różnicą jest to, że niekoniecznie opowiadamy się za regularnym OCT siatkówki, ponieważ ta technika jest wysoce wrażliwe i mogą wykryć klinicznie nieistotne zmiany”, powiedział dr Domingues, reumatolog z New York University Medical Center.

oświadczenie ACR 2016 również nie w pełni popiera oświadczenie AAO 2016, że „wszyscy pacjenci stosujący HCQ utrzymują dzienną dawkę mniejszą niż 5,0 mg/kg prawdziwej wagi”, oprócz „rzadkich przypadków”, gdy potrzebna jest wyższa dawka w leczeniu „choroby zagrażającej życiu.”

oświadczenie ACR 2016 dalej zauważa, że inni autorzy zalecili dawkę 6.5 mg/kg rzeczywistej masy ciała, ale ograniczona do 400 mg/dobę i dostosowana do niewydolności nerek, a oświadczenie ACR przestaje określać, którą strategię dawkowania zaleca.

„zalecenia AAO są znacznie bardziej ostateczne i określają dokładniej, jakie badania przesiewowe są zalecane i jaka jest bezpieczna dawka”, skomentował dr Rosenbaum.

Dr Domingues zgodził się, że zgodność reumatologa z najlepszymi praktykami HCQ była plamista.

„w ciągu ostatnich kilku lat więcej badań wykorzystało nowe sposoby wykrywania nieprawidłowości plamki żółtej i zidentyfikowało wyższą niż oczekiwano częstość występowania plamki żółtej. Dzięki wykładom, CME i artykułom reumatolodzy otrzymali ogromną ilość informacji dotyczących badań przesiewowych i zapobiegania toksyczności siatkówki ” – powiedział w wywiadzie. „Nadal istnieją luki, a niektórzy reumatolodzy nadal przepisują HCQ, nie biorąc pod uwagę wagi pacjenta.”

To było kluczowe odkrycie na plakacie przedstawionym w Canadian Rheumatology Association przez Dr. Koppikar i jego współpracownik w badaniu, Henry Averns, MD. 100 pacjentów ocenianych w procesie audytu dziewięciu klinik miało średnio 58 lat, 81% stanowiły kobiety, a pacjenci przyjmowali HCQ średnio nieco ponad 6 lat, głównie z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów lub tocznia rumieniowatego układowego. Blisko dwie trzecie z nich miało wysokie ryzyko toksycznego działania na siatkówkę. W oparciu o zalecenia AAO i ACR z 2011 r. 17% pacjentów otrzymywało przedawkowanie HCQ o ponad 10% powyżej zalecanej dawki, a kolejne 13% otrzymało mniejsze przedawkowanie. Jeśli 2016 wytyczne dawkowania zostały zastosowane, zakres przedawkowania może być jeszcze większa, Dr Koppikar powiedział.

Dr Koppikar i dr Averns powiedzieli, że uważają, że jednym ze sposobów rozwiązania problemu przedawkowania HCQ jest podanie klinicystom wykresu dawkowania, aby łatwo znaleźć odpowiednią dawkę dla wagi pacjenta. Podzielili te wykresy na praktyki, które skontrolowali i planują przeprowadzenie audytu uzupełniającego w celu zmierzenia wpływu interwencji na przepisywanie HCQ.

wyniki wstępnego audytu klinicznego wykazały, że „klinicyści nie spełniali standardów i potrzebowaliśmy interwencji, Aby wprowadzić zmianę”, powiedział dr Koppikar. „Audyty kliniczne są łatwe do wdrożenia, opłacalne i pomagają poprawić opiekę nad pacjentem.”

Dr. Koppikar, Dr. Rosenbaum, Dr. Domingues i Dr. Averns nie mieli istotnych informacji finansowych.

na Twitterze @mitchelzoler