4. Discussie

de belangrijkste bevinding uit onze studie is dat de meerderheid van de patiënten met de ziekte van Paget van de vulva meerdere recidieven ontwikkelt, ongeacht de behandelingsmodaliteit of margestatus na een operatie. Daarnaast merkten we op dat 46% van de patiënten met de ziekte van Paget van de vulva synchrone of metachrone kanker had. Zeven (7,9%) patiënten bleken invasieve vulvaire/vaginale kanker te hebben, maar geen van de patiënten stierf aan de ziekte van Paget of geassocieerde vulvaire/vaginale kanker.

in 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) publiceerde een Cochrane review die de verschillende behandelingsmodaliteiten voor de ziekte van Paget van de vulva evalueerde. Ze vonden dat geen enkele studie voldeed aan hun initiële inclusiecriteria (gerandomiseerde controlestudies en goed ontworpen niet-gerandomiseerde studies die interventies bij vrouwen vergeleken met biopsie bevestigde ziekte van vulvar Paget) als gevolg van slechte kwaliteit en hoog risico op bias. In plaats daarvan deden ze een uitgebreid verhaal van 20 retrospectieve studies die in totaal 581 vrouwen omvatten. Zij vonden dat de meest voorkomende behandelingsmodaliteit chirurgie was waarbij een meerderheid van de vrouwen brede lokale excisie (35%) en radicale vulvectomie (27%) ondergingen. In de meeste studies werd vastgesteld dat de margestatus geen invloed had op de kans op herhaling; bij slechts 57% van de vrouwen was de margestatus echter bekend. Bovendien kon niet worden bepaald of meer radicale versus conservatieve chirurgie invloed op de recidief tarief. In 2011, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) concludeerde dat de aanwezigheid van microscopische positieve marges en laesiegrootte geen correlatie had met herhaling van de ziekte. In 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) bleek dat de margestatus geen gevolgen had voor het recidiefpercentage. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met onze studie waar we vonden geen verband tussen marge status en recidief tarieven. Bovendien leverde de Cochrane review (2013) overlevingsdata op voor 306 vrouwen, en ten minste 13% bleek kanker te hebben op een andere plaats met 3,2% metachroneus. Zij concludeerden dat er geen betrouwbaar bewijs was om beslissingen over verschillende interventies voor vrouwen met de ziekte van Paget van de vulva (Edey et al., 2013).

in 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) voerde een retrospectieve studie uit van 50 gevallen uit Queensland, Australië, waarbij de klinische kenmerken, diagnose, behandeling en resultaten van vrouwen die behandeld werden voor de ziekte van Paget van de vulva werden onderzocht. De studie stelde vast dat van de 12 patiënten die overleden, twee overleden aan de ziekte van Paget beide hadden wijdverspreide ziekte op het moment van overlijden. Een van de aan de ziekte gerelateerde sterfgevallen van Paget was een 31-jarige vrouw die vier biopsieën en zes excisies onderging voorafgaand aan haar dood op 42-jarige leeftijd. De behandelingsmodaliteiten die in de studie werden geëvalueerd, waren primaire chirurgie, waaronder brede lokale excisie, radicale vulvectomie, gedeeltelijke vulvectomie met en zonder liesdissectie, en chirurgie gevolgd door bestraling. Andere primaire behandelingsmodaliteiten waren chemotherapie voor die gevallen met bevestigd adenocarcinoom of carcinoom van de aorta en de lies. De margestatus was in 16% van de gevallen onbekend. In totaal was 54% van de patiënten in deze studie met een bevestigde positieve marge na één tot 17 jaar nog in leven en 7 van hen hadden een recidief. Twintig procent van de patiënten had een andere maligniteit, een meerderheid met borstkanker. De studie concludeerde dat langdurige follow-up noodzakelijk is voor een optimale behandeling van de ziekte van Paget van de vulva. Bovendien acht zij de margestatus na uitsnijding onbetrouwbaar (Jones et al., 2011).

in 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) een evaluatie uitgevoerd van de clinicopathologische kenmerken van patiënten met de ziekte van Paget van de vulva behandeld in hun instelling. De studie analyseerde 16 patiënten gediagnosticeerd, behandeld, en gevolgd bij een enkele instelling meer dan 25 jaar. Een meerderheid van de geanalyseerde patiënten (81,3%) had primaire intra-epitheliale ziekte van Paget en 18,8% had invasieve ziekte. Een voorgeschiedenis van een tweede maligniteit werd waargenomen bij 18,8% van de patiënten, waarvan de meerderheid borstkanker was. De behandelingsmodaliteiten omvatten eenvoudige vulvectomie (62,5%), radicale vulvectomie (18,8%), expectant management na biopsie (12,5%) en hysterectomie (6,3%). De studie concludeerde dat de aanwezigheid van microscopische positieve marges en laesiegrootte geen correlatie had met recidief van de ziekte. Er was echter een prognostisch verband tussen de aanwezigheid van invasieve ziekte en recidief van de ziekte (Mendivil et al., 2012). Parker et al. een retrospectieve studie uitgevoerd bij 76 patiënten om risicofactoren en prognostische factoren voor recidief van de ziekte van Paget van de vulva te evalueren. De auteurs concludeerden dat patiënten behandeld met brede lokale excisie een hoger risico op recidief hadden, maar over het algemeen overleefden ze langer dan patiënten die radicaler werden behandeld. In onze studie waren er geen significante verschillen in recidiefpercentages per type operatie (Parker et al., 2000).

in 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) evalueerden 23 vrouwen behandeld voor de ziekte van Paget van de vulva aan de Universiteit van Zuid-Florida in de loop van 12 jaar. De behandelingsmodaliteiten omvatten brede lokale excisie of radicale vulvectomie met lies knooppuntontleding als invasieve ziekte werd gevonden. Zesenveertig procent van de vrouwen met intraoperatieve negatieve marges bleken positieve marges te hebben op de uiteindelijke pathologische rapporten. De margestatus had geen invloed op het recidiefpercentage en deze studiepopulatie had een recidiefpercentage van 35% met een gemiddelde tijd tot recidief van 30 maanden. Tweeëntwintig procent van de geëvalueerde patiënten had andere maligniteiten, een meerderheid van borstkanker. Invasieve vulvaire ziekte werd gevonden bij 26% van de patiënten. De studie suggereert dat er, ondanks aanzienlijke vertraging tussen het begin van de symptomen en de diagnose, geen correlatie was met de omvang of omvang van de ziekte. Hun studie aanbevolen langdurige monitoring met herhaalde excisie van symptomatische laesies (Tebes et al., 2002).

onze studie is beperkt door retrospectieve gegevensverzameling, een lange studieperiode en gegevens van één enkele instelling met mogelijke verwijzingsbias. Bovendien werd er geen centraal pathologisch overzicht specifiek voor deze studie uitgevoerd, maar alle gevallen werden beoordeeld door een gynaecologische patholoog. Ondanks deze beperkingen, omvatte deze studie een groot aantal patiënten met de ziekte van Paget van de vulva om een beter inzicht te krijgen in deze ongewone en vaak chronische ziekte. Gezien het grote aantal recidieven na een operatie, ongeacht de status van de marge, zijn alternatieven voor een operatie nodig om de resultaten bij deze patiënten te verbeteren. Een recente studie door Cowan et al. (Cowan et al., 2016) het gebruik van imiquimod geëvalueerd bij acht patiënten met recidiverende ziekte van Paget van de vulva. Zij merkten een complete histologische en klinische respons op bij zes patiënten (75%) en een complete klinische maar geen pathologische respons bij één bijkomende patiënt. Geen van de patiënten ontwikkelde zich tot invasieve kanker tijdens de behandeling met imiquimod. In ons onderzoek werden vier patiënten behandeld met imiquimod waarbij één patiënt een langdurige, aanhoudende respons had. Deze bevindingen ondersteunen verder onderzoek naar niet-chirurgische opties zoals imiquimod voor de behandeling van de ziekte van Paget van de vulva.