G&H kunt u de manifestatie van portale hypertensieve gastropathie beschrijven, vooral omdat deze verschilt van varices en andere aandoeningen gerelateerd aan portale hypertensie?zowel varices als portale hypertensieve gastropathie (PHG) zijn manifestaties van complicaties van portale hypertensie. Heel vaak kunnen de twee aandoeningen samen bij dezelfde patiënt voorkomen. Varices zijn opgezwollen aderen gelegen langs de slokdarm (figuur 1A) of in de fundus van de maag, terwijl PHG het slijmvlies van de maag betreft (figuur 1B). Varices zijn collaterale vaten, die zich ontwikkelen als gevolg van obstructie van de portale stroom. Het zijn alternatieve bloedvaten die het portaalbloed naar de systemische circulatie terugbrengen. PHG ontwikkelt zich ook als gevolg van verhoogde weerstand tegen portale flow. Het maagslijmvlies raakt verstopt met verwijde en opgezwollen haarvaten (Figuur 2). Endoscopisch ziet het maagslijmvlies er rood en oedemateus uit met een gesuperponeerd mozaïekpatroon. Naarmate de PHG ernstiger wordt, wordt het slijmvlies brokkelig en bloedt gemakkelijk bij contact. Vaak zijn er hemorragische vlekken op het maagslijmvlies (Figuur 3). Typisch, PHG is het meest duidelijk in de proximale maag. Echter, mucosale veranderingen vergelijkbaar met die van PHG zijn ook waargenomen in andere delen van het maagdarmkanaal (GI).

klinisch zijn er varices aanwezig met een acuut begin van een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, die torrentiaal en levensbedreigend kunnen zijn omdat de aderen onder hoge druk opgezwollen zijn. Patiënten met PHG hebben ook een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Wanneer de opgezwollen haarvaten bloeden, hebben ze de neiging om sijpelen in kleine hoeveelheden. Patiënten met PHG over het algemeen aanwezig met chronische bloedarmoede. Wanneer het mild is, kunnen dergelijke patiënten geen medische hulp inroepen. Echter, wanneer het ernstig is, kunnen patiënten mogelijk afhankelijk zijn van bloedtransfusies als gevolg van het langzame, maar constante, bloedverlies.

G&H kunt u de pathofysiologie van PHG beschrijven?

FW PHG treedt op als gevolg van portale hypertensie, en dit kan verband houden met cirrose of niet-cirrotische portale hypertensie. Verhoogde portaaldruk veroorzaakt veranderingen van de lokale hemodynamica. Het maagslijmvlies raakt verstopt als gevolg van obstructie van de portale stroom. Er is een discussie over de vraag of de totale bloedstroom naar de maag is verhoogd of niet, als metingen met behulp van Doppler beeldvorming hebben aangetoond variabele resultaten. Ongeacht of er een daadwerkelijke verhoging van maagbloedstroom is of niet, kan de veranderde maaghemodynamica de activering van diverse cytokines en de groeifactoren veroorzaken, die op zijn beurt enkele veranderingen kunnen bemiddelen die in PHG worden waargenomen.

tumornecrosefactor (TNF) is een dergelijk cytokine dat betrokken is bij de pathogenese van PHG door de productie van stikstofmonoxide (NO), een krachtige vaatverwijder, te reguleren via inductie van het constitutieve NO-synthase. Overexpressie van NO synthase veroorzaakt een overmaat van NO, wat capillaire dilatatie en peroxynitriet overproductie veroorzaakt. Van Anti-TNF-α-neutraliserend antilichaam is aangetoond dat het de activiteit van geen synthase in de maag vermindert en de bloedstroom in de maag normaliseert. De verhoogde angiogenese is ook betrokken bij de pathogenese van PHG, en de hoge niveaus van vasculaire endothelial de groeifactor zijn ook waargenomen in patiënten met PHG.

men is het er algemeen over eens dat het maagslijmvlies in PHG gevoeliger is voor schade door schadelijke stoffen zoals galzuren en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) zoals aspirine. Dit kan verband houden met een afname van de afweermechanismen van het maagslijmvlies, mogelijk het gevolg van een relatieve afname van prostaglandinespiegels. Andere factoren die betrokken zijn bij de verhoogde gevoeligheid van deze patiënten voor maagschade zijn de verhoogde peroxynitriet spiegels als gevolg van overstimulatie van geen synthase. Dit, in aanwezigheid van endotheline overproductie die vaak wordt waargenomen bij cirrose, is in verband gebracht met verhoogde maagschade bij deze patiënten. Overexpressie van transformerende groeifactor-α is gemeld in gebieden met maagschade in een diermodel van PHG. Vermindering van de epidermale groeifactor (EGF) in de twaalfvingerige darm bij patiënten met cirrose is in verband gebracht met een verhoogde incidentie van twaalfvingerige darmzweren bij deze patiënten. Er is gesteld dat dezelfde verlaging van het EFG ook kan bijdragen aan de ontwikkeling van PHG.

G&H komt de frequentie of ernst van PHG overeen met de ernst van portale hypertensie? Waarom ontwikkelen sommige patiënten met portale hypertensie PHG en anderen niet?

FW hoewel de ontwikkeling van PHG gerelateerd is aan de aanwezigheid van portale hypertensie, is er over het algemeen geen directe correlatie tussen de ontwikkeling van PHG en het niveau van de portale druk. Bij patiënten met cirrose en PHG kan de ernst van de PHG toenemen bij een ernstigere leverziekte, maar er was geen consistente correlatie tussen de ernst van de PHG en de ernst van de leverziekte. Er is gesuggereerd dat het gebruik van sclerotherapie of het verbinden van varices geassocieerd is met een verhoogde incidentie van PHG, maar dit lijkt geen verband te houden met veranderingen in de hepatische veneuze drukgradiënt na uitroeiing van varices. We moeten de prevalentie van een van deze aandoeningen nog traceren naar een specifieke genetische of anatomische afwijking.

G&H wat zijn de behandelingsopties voor patiënten met PHG?

FW de huidige behandelingsopties zijn niet bevredigend. Twee kleine studies hebben een vermindering van de maagbloeddoorstroming met het gebruik van β-blokkers aangetoond, en propranolol heeft aangetoond dat het terugkerende bloedingssnelheid in een andere kleine, ongecontroleerde studie vermindert. Een recenter en groter gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek heeft de daling van het bloedingspercentage bevestigd bij patiënten met PHG Die β-blokkers gebruiken. Somatostatine of het analoog daarvan, octreotide, kan de maagperfusie bij patiënten met PHG verminderen. Ook vasopressine en zijn derivaten zoals Terlipressine kunnen maagbloedstroom verminderen, maar ten koste van het verminderen van mucosale oxygenatie. Deze middelen moeten echter intraveneus worden toegediend, dus ze zijn niet van praktisch nut bij deze patiënten, behalve voor acute bloedingen.

endoscopische behandeling van PHG is niet effectief gebleken, aangezien de laesies wijdverspreid zijn. Lokale therapie met endoscopisch toegediende lasers, hoewel effectief voor maag antrale vasculaire ectasie, is niet aangetoond dat het de frequentie van bloedingen vermindert. De veiligheid van deze wijze van behandeling voor PHG is ook niet bevestigd.

bij patiënten die β-blokkers niet verdragen of er niet op reageren, kan een transjugulaire intrahepatische portosystemische stent shunt (TIPS) worden overwogen. In een kleine reeks van 16 patiënten verbeterden TIPS De PHG bij alle patiënten met een ernstige PHG, maar was slechts gedeeltelijk werkzaam bij patiënten met een lichte PHG. Dit werd bereikt door de totale maagbloedstroom te verminderen, zowel in het slijmvlies als in de submucosa. Anderen hebben ook gemeld vergelijkbare verbetering in endoscopische verschijning evenals een vermindering van transfusies na TIPS. Vanwege de complicaties, TIPS moeten worden gereserveerd als een rescue behandeling voor patiënten die afhankelijk zijn van transfusie.

chirurgische rangering kan niet worden aanbevolen, aangezien cirrotische patiënten abdominale operaties slecht verdragen. Toediening van anticoagulantia om een stolsel op te lossen in poortadertrombose die poortaderhypertensie veroorzaakt, wordt in het algemeen niet aanbevolen, omdat dit de ernst van de bloeding kan vergroten. Verder wordt resectie van de aangetaste maagwand niet aanbevolen, nogmaals, omdat patiënten met portale hypertensie over het algemeen geen goede kandidaten zijn voor abdominale chirurgie.

levertransplantatie is de definitieve behandeling voor PHG, omdat het niet alleen de zieke lever verwijdert, maar ook portale hypertensie elimineert. In het tijdperk van schaarse middelen is PHG echter geen optie als enige indicatie voor levertransplantatie.

in eerste instantie adviseer ik patiënten met PHG een studie met β-blokkers te geven om te bepalen of dit de frequentie van bloedtransfusies vermindert. Als dit niet het geval is, dan is het de moeite waard om deze patiënten naar gespecialiseerde centra te verwijzen voor TIPS plaatsing.

G&H worden momenteel nieuwe behandelingen voor PHG onderzocht?

FW onlangs is aangetoond dat rebamipide, een nieuw anti-ulcus middel, werkzaam is in de bescherming van maagslijmvlies tegen NSAID-geïnduceerde ulceratie. In maagslijmvliesverwonding, wordt de upregulation van intracellular adhesiemolecuul-1 op endothelial cellen gevolgd door neutrophilactivering, die van het letsel de oorzaak is. Rebamipide remt door zijn antioxiderende eigenschappen de laatste stap. Het feit dat rebamipide de NSAID-geïnduceerde beschadiging van het maagslijmvlies en de vermindering van de doorbloeding van het maagslijmvlies bij gezonde vrijwilligers kan voorkomen, suggereert dat het een vergelijkbaar effect kan hebben op patiënten met PHG.