discussie

Acute scrotumpijn is een zak van verrassingen, omdat de verborgen oorzaak kan variëren van ernstige medische aandoeningen, zoals testiculaire torsie of een verstikte inguinale hernia, tot goedaardige oorzaken zoals symptomatische varicocele of hydrocele. In deze retrospectieve studie identificeerden we genitale / paragenitale infecties (epididymitis, epididymo-orchitis, prostato-vesiculo-epididymitis) als de belangrijkste oorzaak van acute scrotale pijn (58,4%). Torsie van de testes was de derde belangrijkste oorzaak bij 9,5% van de patiënten met acute scrotumpijn. Om ernstige gevolgen (d.w.z. verlies van testis) te voorkomen is een nauwkeurige en snelle diagnose verplicht binnen zes uur na aanvang van de symptomen om te beslissen of een operatie nodig is. We toonden aan dat geen enkele factor betrouwbaar de oorzaak van een acuut scrotum kan voorspellen, maar eerder een combinatie van factoren, waaronder patiëntengeschiedenis (kenmerken van pijn, dysurie), klinische bevindingen (koorts, Prehn ‘ s teken) en laboratoriumtests (CRP en WBC in bloed, WBC in urine). Opmerkelijk, een uitstekende samenwerking tussen het noodteam en urologen is essentieel. Echter, zoals blijkt uit onze studie, de ervaring van de betrokken urologen is een andere belangrijke factor. Omdat in onze afdeling altijd een ervaren uroloog betrokken moet zijn, kan dit de reden zijn waarom geen van de testiculaire torsies werd gemist, en 87,5% (42/ 48) scrotale verkenningen bleken testiculaire torsies te zijn.

in een retrospectieve zevenjarige evaluatie toonden Lyronis et al, 1 aan dat de meest voorkomende algemene oorzaak van acuut scrotum bij 140 jongens met scrotumpijn epididymo-orchitis was (35%), gevolgd door torsie van scrotumaanhangsels. De meest voorkomende oorzaak in de subgroep van voorschoolse jongens was spermatic cord torsie (p < 0,020). In tegenstelling tot deze gegevens over pediatrische patiënten, identificeerden D ‘ Andrea et al 2 in een twee jaar durende retrospectieve beoordeling Een infectie bij 56% (72/128) van de volwassen patiënten met testiculaire pijn. Acht procent van de patiënten werd gediagnosticeerd met testiculaire torsie, 6% met testiculaire trauma, 14% met een varicocele, en 16% met een hydrocele. Deze gegevens zijn in lijn met onze bevindingen dat ongeveer één op de 10 volwassen patiënten met acuut scrotum testiculaire torsie blijkt te hebben.

Epididymitis wordt klassiek beschreven als een langzaam toenemend pijnlijk proces, in tegenstelling tot het eerder acute begin van testiculaire torsie. Echter, het maken van een klinisch onderscheid tussen deze twee verschillende oorzaken van acute scrotum is vaak allesbehalve duidelijk. De symptomen van patiënten met epididymitis variëren van lokale zwelling en gevoeligheid van de epididymis tot massale erytheem van het scrotum. Andere begeleidende symptomen kunnen urethrale afscheiding, dysurie, koorts, en andere lagere urinewegen symptomen zoals urethrale verbranding.3 ultrasoon onderzoek van patiënten met epididymitis kan dilatatie van de epididymis en een bijbehorende hydrocele, evenals verhoogde bloedstroom in het ontstoken gebied tonen.2 in onze studie, slechts 15.5% (40/257) van de patiënten met infectie had pathologische bevindingen in de urine, wat in overeenstemming is met verschillende gepubliceerde studies die pathologische urine meldden bij 20% tot 30% van de patiënten met infectie in het genitale gebied.4,5 Mironov et al, 6 voerden een laboratoriumonderzoek uit bij 243 patiënten om de etiologie van acute epididymitis vast te stellen. Ze vonden dat acute epididymitis bij seksueel actieve jonge patiënten voornamelijk werd veroorzaakt door seksueel overdraagbare infecties. Urineweginfectie sluit echter testiculaire torsie niet uit, aangezien twee van de 42 patiënten met torsie in onze cohort > 4 WBC per veld in urine hadden.

in dit onderzoek leed 9,5% (42/440) van de patiënten met acuut scrotum aan testiculaire torsie. In dergelijke gevallen moet spoedeisende chirurgische exploratie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, omdat onomkeerbare ischemische schade aan het testiculaire parenchym vier tot zes uur na occlusie van het koord kan beginnen te ontwikkelen. Aangezien intratesticulaire bloedstroom permanent afwezig was bij slechts 30% van deze patiënten, is er geen betrouwbaar, niet-invasief diagnostisch hulpmiddel (zelfs niet Kleur Doppler ultrasound), dat is waarom chirurgische exploratie essentieel is. Torsie kan voorkomen binnen of buiten de tunica vaginalis in verschillende leeftijdsgroepen. Gevallen bij pasgeborenen en kinderen onder de 10 zijn zeldzaam, maar komen vaker voor in het tweede decennium. Deze aandoening komt meestal voor bij adolescenten met volledig afgedaalde testes en wordt vaak geassocieerd met een onderliggende structurele misvorming. In hun meta-analyse vonden Hadway en Reynard7 bij patiënten met testiculaire torsie een levensvatbare testis bij 98% van de patiënten met symptomen die tot zes uur duurden op het moment van de operatie. De levensvatbaarheid van de testikels daalde tot 95% wanneer binnen 12 uur een operatie werd uitgevoerd en tot < 89% wanneer de patiënten binnen 7 tot 12 uur een operatie ondergingen. De testis werd bij slechts 25% van de patiënten bewaard wanneer de operatie later dan 12 uur plaatsvond.In een andere studie die een periode van 16 maanden besloeg en in totaal 104 patiënten met torsie; geen enkele klinische bevinding werd gevonden om testiculaire torsie uit te sluiten. De klinische kenmerken (pijn < 24 uur, misselijkheid / braken, abnormale cremasterische reflex, hoge positie van de testis, positief Prehn ‘ s teken) hadden 100% gevoeligheid voor de diagnose van testiculaire torsie. Het klinische scoresysteem bleek betrouwbaar en verminderde de negatieve exploratiesnelheid met > 55%. Echografie voorspellers alleen waren niet in staat om alle mannetjes met testiculaire torsie te identificeren.Kalfa et al, 9 rapporteerden een gevoeligheid van 89,9%, een specificiteit van 98.8%, en een vals-positief tarief van 1% Voor kleurstroom Doppler echografie in de diagnose van testiculaire torsie. In de vroege fase van torsie (1-3 uur) lijkt de echogeniciteit van de testis normaal. Met progressie omvatten de gemeenschappelijke bevindingen vergroting van de aangetaste testis en verhoogde of heterogene echogeniciteit. Een definitieve diagnose van volledige testiculaire torsie wordt gemaakt wanneer de bloedstroom wordt gevisualiseerd aan de normale kant, maar afwezig is aan de aangetaste kant. Bij patiënten met onvolledige torsie, wat arteriële stroom aanhoudt in de aangetaste testis.2

interessant is dat in deze studie de tijd tussen het begin van de pijn en de presentatie op de ED geen factor was die onderscheid kon maken tussen genitale / paragenitale infectie en testiculaire torsie. Hoewel alle patiënten met torsie zich binnen zes uur na het begin van de pijn in de ED voordeden, was er nog steeds een hoog percentage van deze patiënten met genitale/paragenitale infectie (93,3%).