klinisch materiaal

enkele van deze problemen worden geïllustreerd in het volgende klinische materiaal. Ik zal een geval presenteren waarin het uur eindigde en de therapeut zich alleen voelde; een geval waarin zowel de patiënt als de therapeut zich vaak gebruikt, vervolgd of gecontroleerd voelden; en twee gevallen waarin de therapeut de sadomasochistische, afgunstige en angstige elementen van de interne objectrelaties van de patiënt begon uit te voeren.

Ik had Miss A. gezien twee jaar in psychoanalytische psychotherapie, en gedurende die tijd had ze positieve gevoelens voor mij waar ze nooit direct over sprak. Ze zou nooit vrijwillig een overdracht gevoelens, maar als ik commentaar op hun afwezigheid ze was zeer behulpzaam. Ze vertelde me dat ze zich erg veilig voelde, dacht aan mij Zoals altijd “aan haar kant”, en zag mijn kantoor als een “speciale en prachtige haven.”We begrepen dit als een fantasie waarin ik een persoon was met wie ze niets verkeerd kon doen en zich altijd welkom voelde. Miss A. zou elke verkenning van deze eenzijdige geïdealiseerde overdracht weerstaan. Daarom voelde ik me altijd verdacht van “wat anders” zou kunnen zijn.op een dag leek ze ongewoon ongemakkelijk en angstig. Na een tijdje sputteren legde ze uit dat haar vriendin had gezegd dat gezien de manier waarop ik oefende, ik een “Freudiaan moet zijn.”Miss A. voelde zich erg onzeker en bezorgd. Voor haar was een Freudiaan iemand die alleen geïnteresseerd was in seks en geld. Ze wist niet zeker of ze me nog kon vertrouwen en was bezorgd dat ik haar onderwierp aan “twijfelachtige Freudiaanse technieken.”Toen ik voorstelde haar plotselinge wantrouwen te onderzoeken, proberen te begrijpen hoe dit was gekomen, en zien wat het betekende, verzekerde ze me dat alles goed was en ik had “geen zorgen te maken.”Dit werd gezegd op een manier die onheilspellend of mysterieus leek.

na het uur en gedurende de volgende twee dagen had ik bepaalde moeilijkheden. Ik voelde dat Miss A. zich tegen me zou keren en van me af zou komen. Ik voelde me alsof de persoon die ik altijd kende en vertrouwde plotseling een tegenstander was. Dr. Jekyll stond op het punt Mrs.Hyde te worden. Toen ik deze sterke gevoelens onderzocht, begon ik te begrijpen hoe ze de rollen van mij had omgedraaid. In haar jeugd werd Miss A. vaak overgelaten aan haar manisch-depressieve vader, die dramatisch kon verschuiven van vriendelijke “lieve oude vader” naar een egoïstische of angstaanjagende figuur. Hoewel ze hier vaak over had gesproken en haar voortdurende manifestaties in haar volwassen leven, was het tot nu toe geen duidelijk onderdeel van de overdracht geweest.

zij was passief in actief veranderd door het gebruik van projectieve identificatie. Ze projecteerde de delen van haar die bang waren om misbruikt te worden door een “Freudiaans” vaderobject in haar mentale voorstelling van mij en dan interpersoonlijk op mij. Dit werd bereikt door de subtiele plagende dreiging van “Oh, maak je geen zorgen”, zoals de wolf kleine Roodkapje had verzekerd om zich geen zorgen te maken. Toen voelde ik me bang om door haar afgewezen en aangevallen te worden. Gelukkig was ik in staat om dit te begrijpen als een Concordante tegentransferentie5 waar ik me identificeerde met haar kwetsbare gevoelens en vreesde haar als het vervelende vaderobject. Ik was in staat om mijn voet terug te krijgen door het volgende uur. Ik introduceerde deze ideeën en we konden ze samen verkennen.

Ogden, 6 synthese van vele ideeën, waaronder die van Bion7 en Rosenfeld, 8 schrijft:

Projectieve identificatie . . . is een psychologisch proces dat tegelijkertijd een soort verdediging is, een communicatiemiddel, een primitieve vorm van objectrelatie, en een pad voor psychologische verandering. Als verdediging dient projectieve identificatie om een gevoel van psychologische afstand te creëren van ongewenste (vaak beangstigende) aspecten van het zelf; als een manier van communicatie, projectieve identificatie is een proces waarbij gevoelens congruent met de eigen worden opgewekt in een andere persoon, waardoor het creëren van een gevoel van worden begrepen door of van het zijn “één met” de andere persoon. Als een soort objectrelatie vormt projectieve identificatie een manier van zijn met en relateren aan een gedeeltelijk afzonderlijk object, en tenslotte als een pad voor psychologische verandering.; projectieve identificatie is een proces waarbij gevoelens zoals die waarmee men worstelt psychologisch worden verwerkt door een andere persoon en beschikbaar worden gesteld voor her-internalisatie in een veranderde vorm. Elk van deze functies van projectieve identificatie evolueert in de context van de vroege pogingen van het kind om zijn interne en externe ervaring waar te nemen, te organiseren en te beheren en met zijn omgeving te communiceren. (p. 362)

Met Miss A. kan men de meeste ideeën van Ogden illustreren. Miss A. gebruikte projectieve identificatie om zichzelf te verdedigen tegen de angst van haar interne vader, om haar affectieve toestanden aan mij te communiceren, om zich met mij te verhouden op een manier die parallel liep met vroege intrapsychische ouderlijke connecties, en om me aan te moedigen om te worstelen met haar interne toestanden op een manier die haar in staat zou stellen om ze beter zelf te behandelen.

in dit tweede geval, I gerelateerd op sadistische en controlerende manieren dat projectieve identificatie mechanisme van de patiënt geactiveerd.Mr. J. was een 24-jarige man die door de rechtbank naar mij werd gestuurd. Hij had door de jaren heen een reeks kleine misdaden begaan en toonde geen wroeging. Hij rechtvaardigde zijn acties als noodzakelijk en voelde dat het rechtssysteem ” het voor hem in zich had.”Mr. J. dacht dat de rechters, reclasseringsambtenaren en maatschappelijk werkers hem onterecht pestten. Ik zag hem in een keer per week psychoanalytische psychotherapie voor meerdere jaren. Hij zou paranoïde worden, geloven dat ik hem gebruikte en hem in therapie dwong. Op dat moment zou hij de behandeling onderbreken totdat hij terugkeerde om aan een eis van de rechtbank te voldoen.

als ik hem vroeg om vast te leggen aan een regelmatig wekelijks uur, Mr. J. ik voelde dat ik hem onder controle had. Op zijn beurt, controleerde hij mij door ons een week-per-week schema te laten hebben. Ik merkte dat we in een routine waren gevallen waar ik hem vroeg naar de volgende afspraak aan het einde van elk uur. Hij zou dan overleggen over wanneer hij zou kunnen komen, die At in mijn tijd voor de volgende patiënt. Ik begon me beheerst te voelen, alsof hij ” gewoon zijn tijd nam.”Ik was geïrriteerd en voelde me onder zijn duim. Technisch gezien, voelde ik dat als ik erop wees hoe hij aan het eind bleef hangen en zijn mogelijke motivaties verklaarde, hij zich beschuldigd zou voelen, defensief zou worden en wraak zou nemen. De volgende keer vroeg ik naar de planning aan het begin van ons uur. Ik was me er pijnlijk van bewust dat ik de rollen omdraaide. Toen hij probeerde uit te zoeken wanneer hij binnen kon komen, werd Mr.J. meer en meer geïrriteerd. Hij zei dat ik hem manipuleerde en zijn geld stal. Hij werd paranoïde en vertelde me dat hij me niet betaalde om papierwerk te bespreken. Toen hij zich meer gevangen voelde, werd hij verbaal gewelddadig. Ik begon me geïntimideerd te voelen.

op dat moment interpreteerde ik dat hij bang was dat ik hem onder controle had en dat hij voelde dat hij iets zou doen waar hij spijt van zou hebben, maar dat hij het niet kon stoppen. Hij zei dat hij zich gecontroleerd voelde en voelde dat hij een belofte zou maken om me te zien waar hij later spijt van zou krijgen. De heer J. zei dat hij niet graag fouten te maken en was zeer voorzichtig om te voorkomen dat het maken van een verkeerde beweging. Dit bracht ons in de richting van het bespreken van zijn overdreven kritische superego. Hij voelde zich achtervolgd door een superego dat hem ontbrak en zwak vond. Ik liet hem zien hoe hij, door middel van projectieve identificatie, dit bestraffende deel van zichzelf in zijn objecten liet vallen voor verlichting. Toch voelde hij zich toen al snel aangevallen en gecontroleerd door die nu bestraffende objecten. Ik vertelde de heer J. dat hij wilde dat ik zijn helper was, een persoon die hem de weg kon wijzen uit zijn angsten en verwarringen, maar dat ik in zijn geest snel veranderde in een slecht persoon die hem in de steek zou laten en hem zou aanvallen. Hij ontspannen genoeg voor ons om zijn gevoelens en gedachten een beetje meer te bespreken.gelukkig was mijn acting out kortstondig, en ik herwonnen mijn voet genoeg om commentaar te geven op zijn angsten. Dit leidde tot een verschuiving in zijn normaal defensieve houding. Toch vind ik mezelf krijgen in talloze kleine sadomasochistische kat-en-muis spelletjes met de patiënt. We lijken een stap te zetten in de richting van het verkennen van zijn mentale conflicten en een stap opzij in het uitvoeren van zijn interne fantasieën en angsten.

een ander voorbeeld van het gebruik van projectieve identificatie door de patiënt deed zich voor in een uur waarin hij zich erg vervolgd en waardeloos voelde. Hij vertelde me dat het systeem tegen hem was. Hij beweerde dat” zij ” ontelbare beschuldigingen maakten die hem een echte crimineel maakten. Ik interpreteerde dat hij zich schaamde en niet wist wat hij eraan moest doen. Hij is even gekalmeerd. De rest van het uur vertelde hij me dat zijn situatie vergelijkbaar zou zijn met mijn beschuldiging van seks met minderjarigen en de vernedering die ik zou voelen om vals beschuldigd te worden.aan het eind van het uur liep hij de deur uit en zei: “kijk uit voor die minderjarigen!”Ik voelde dat hij probeerde om projectieve identificatie te gebruiken om zijn schaamte in mij te ontladen om aan zijn angst te ontsnappen. Ik zei tegen hem: “je probeert je schaamte met mij te delen, zodat ik weet hoe je je voelt.”Hoewel zijn projectieve identificatie-inspanningen ook defensief waren, koos ik ervoor om de communicatieve functie te interpreteren.de bijdragen van Grotsteins9 met betrekking tot projectieve identificatie geven de meervoudige doelen, de gelijktijdig voorkomende toestanden van zelf-en objectdifferentiatie/fusie, en de intrapsychische en interpersoonlijke aspecten van projectieve identificatie. Grotsteins idee dat het ego ongewenste aspecten van zichzelf losmaakt in een object komt dicht in de buurt van wat mijn patiënt met mij leek te doen tijdens de overdracht. Hij probeerde de giftige delen van zijn interne objecten af te werpen door ze in mij te projecteren. Toen identificeerde hij zich met mij door de meer gecontroleerde, verslagen en woedende delen van zichzelf die zich ontzegd voelden toegang tot mijn emotionele voorraden. Met betrekking tot het instellen van het schema met de heer J., deze rollen werden verwisseld. Mijn complementaire tegentransfer veranderde in een Concordante. Met andere woorden, Ik begon het gevoel te krijgen dat ik de vervolgende vader was. Dit veranderde naar mijn gevoel als slachtoffer, waardoor ik de rollen wilde omdraaien en hem terug als slachtoffer wilde nemen.

in een kort artikel uit 1949 stelde Heimann10 dat

de contra-overdracht van de analist niet alleen een essentieel onderdeel is van de analytische relatie, maar het is de creatie van de patiënt, het is een deel van de persoonlijkheid van de patiënt. De emoties die worden opgewekt in de analist zullen van waarde zijn voor zijn patiënt, indien gebruikt als een extra bron van inzicht in de onbewuste conflicten en verdediging van de patiënt; en wanneer deze worden geïnterpreteerd en verwerkt, de daaruit voortvloeiende veranderingen in het ego van de patiënt omvatten de versterking van zijn realiteitszin zodat hij zijn analist ziet als een menselijk wezen, niet als een god of demon, en de “menselijke” relatie in de analytische situatie volgt zonder dat de analist een beroep doet op extra – analytische middelen. (pp. 77-78)

zoals Heimann opmerkt, probeert de therapeut voortdurend te begrijpen hoe de emoties die de patiënt in hem of haar opwekt van waarde kunnen zijn voor de behandeling. In het geval van mijn patiënt Miss A., was ik succesvol in het verkrijgen van een dergelijk begrip. In het geval van Mr. J., ging ik heen en weer tussen het interpreteren van het projectieve identificatieproces en het gooien van zijn worstelingen terug naar hem om verlichting te krijgen van zijn onbewuste en interpersoonlijke druk.

zoals Sandler11 heeft uitgelegd, is de therapeut altijd betrokken bij een soort van handelen dat het best kan worden begrepen als een specifieke maat voor “rolresponsiviteit.”Projectieve identificatie is het meest fundamentele mentale mechanisme dat een dergelijke dynamiek uitnodigt. De therapeut dient een omvattende en Vertalende functie in het projectieve identificatieproces—of de patiënt nu nog in behandeling is of niet. Misschien is het het beste om te zeggen dat noch patiënt noch therapeut ooit uit de behandeling.

Miss B. vertelde me, in het eerste uur, een verhaal over dating een man die zich niet kon binden aan haar en was “wishy-washy.”Miss B. portretteerde zichzelf als solide geïnteresseerd in hem en duidelijk over wat ze wilde: een verbintenis. Toen ik het idee introduceerde van een regelmatige afspraak uur en de mogelijkheid van meerdere wekelijkse bezoeken, voelde ze onmiddellijk dat het iets was dat ze zou vinden “overweldigend,” “veel te veel, “en iets dat ze” onmogelijk kon committeren aan.”We kwamen plotseling in een debat en een touwtrekken terecht. Ik probeerde logica te gebruiken en legde uit dat ik haar regelmatig en minstens één keer per week moest zien, zodat ik haar zou kunnen helpen. Ze reageerde door steeds meer angstig en herhaalde dat ze niet kon committeren aan iets op dit moment en dat engagement gewoon “was niet haar stijl.”

verstoord door deze abrupte verandering in hoe ze zichzelf presenteerde, was ik niet in staat om haar projectie van haar eigen angst voor betrokkenheid te interpreteren in de “date” die ze nu voelde dat ze met mij had. We lieten het achter dat we elkaar weer zouden ontmoeten, maar het is duidelijk dat ze nu de leiding had, met afspraken gebeuren “wanneer” en “misschien een keer per week op zijn hoogst.”Dit was heel erg als de voortdurende dynamiek met de heer J. en zijn onwil om zich te committeren aan reguliere uren. De onderliggende fantasieën waren echter anders. Ik had het gevoel dat als Ik specifieke interpretaties had gemaakt over deze angst voor betrokkenheid, Miss B. niet in staat zou zijn geweest om ze in te nemen. Ik voelde dat ze ze zou hebben opgevat als een meer concrete druk om zich aan mij te onderwerpen. In feite, later is dit wat sommige van haar angsten bleek te zijn.wat ik wel tegen Miss B. zei was, ” je bent bang voor een betrokkenheid met mij, wat een aanwijzing kan zijn voor een aantal van je moeilijkheden. Laten we het de volgende keer bespreken.”Toen we eindigden, merkte ik dat ik over was gegaan door 10 minuten. Dit voelde alsof we te dichtbij waren gekomen op het ene niveau en niet dichtbij genoeg op het andere. Het waarschuwde me voor de vervaging van grenzen die zo vaak geproduceerd worden met projectieve identificatiemechanismen.Terugkijkend op de sessie, geloof ik dat ik het verstikkende, controlerende object heb uitgevoerd door Miss B. te vertellen dat ik tijd nodig had om haar te behandelen. Pick3 schrijft:

de bewering dat de analist niet wordt beïnvloed door deze ervaringen is zowel onjuist en zou de patiënt duidelijk maken dat zijn benarde toestand, pijn en gedrag emotioneel worden genegeerd door de analist. dat als we emoties buiten houden, we het gevaar lopen de liefde buiten te houden die de haat verzacht, waardoor het zogenaamde streven naar de waarheid wordt beheerst door haat. Wat lijkt als emotieloos kan de moord op liefde en zorg bevatten. (p. 165)

Ik voeg eraan toe dat door het negeren van de tegentransfer we niet alleen de liefde zouden verzachten, maar ook de agressie, pijn en verwarring zouden ontkennen die we voelen dat in ons geprojecteerd is. Met Miss B. voelde ik de drang om haar te achtervolgen en haar te overtuigen van het belang van meerdere bezoeken. Ik dwong haar zich te binden en zich te onderwerpen aan een relatie met mij. Dit was een optreden van mijn kant gebaseerd op haar projecties van een hebzuchtige, behoeftige, en krachtige deel van zichzelf. Ze koos vervolgens de kant van het deel van zichzelf dat zich slachtoffer voelde, gedomineerd en gemanipuleerd. Pas in de loop van vele maanden van behandeling kwamen de bijzonderheden van deze gevoelens en fantasieën aan het licht en begon een doorwerking.

Miss M. was een patiënt die werd behandeld voor hulp bij werkproblemen. Ze voelde dat ze altijd extreem hard werkte voor anderen, maar nooit werd erkend voor haar inspanningen. In feite, ze voelde dat anderen profiteerden van haar gulle aard en opgestapeld op meer werk vanwege het. Na de eerste paar uur behandeling had ik de indruk dat ze zich op een masochistische manier met haar objecten, waaronder ikzelf, verhoudt op basis van angst en strak beheerde woede.

de vader van de patiënt had het gezin verlaten toen ze een kind was, en haar moeder leek vriendjes te verzamelen en af te wijzen wanneer ze wilde. Ze behandelde mensen alsof ze vervangbaar waren. Miss M. vertelde me dat ze” de boodschap ” al vroeg kreeg om goed te zijn of haar moeders totale afwijzing te riskeren.

nadat de ziekteverzekering van de patiënt op was, begonnen we te bespreken welke vergoeding ze zich kon veroorloven. Ze zei dat ze wilde “gewoon weten” wat mijn vergoeding was, en als ze het niet kon betalen dan zou ze stoppen met het bijwonen. Toen ik haar vertelde dat mijn vergoeding enigszins onderhandelbaar was, afhankelijk van haar inkomen en hoe vaak ze er bij was, werd ze gespannen en stil. Hoe meer we over de vergoeding probeerden te praten, hoe groter haar angst werd. Ik vroeg haar wat ze zou willen betalen, gebaseerd op haar huidige inkomen. Ze was zichtbaar aan het zweten en sprong op haar voeten en eiste om mijn vergoeding te weten, zodat ze kon besluiten om in de kamer te blijven of voorgoed te vertrekken, omdat ze het zich niet kon veroorloven. Ik interpreteerde dat ze zich erg bezorgd voelde over het kwetsen van mij als ze haar eigen gedachten en verlangens over de zaak onthulde. Ik voegde eraan toe dat ze bang was dat ze problemen zou kunnen veroorzaken tussen ons. Ze begon te huilen en zei: “Ja. Ik denk ook dat je van me af zou komen als ik mijn mond opendeed!”

Dit was het begin van een complex en rijk therapeutisch proces. We onderzochten geleidelijk haar angsten dat ik als haar moeder zou zijn en mogelijk haar afwees voor wat Miss M. voelde als onaanvaardbare agressieve behoeften en giftige gedachten. In de overdracht projecteerde ze haar gemakkelijk te beroeren, afwijzende-moeder deel van zichzelf in mij en ze koos de kant van het bedreigde-kleine-meisje deel van zichzelf. In dat vroege uur had ik een complementaire tegentransference11 ervaren waarin ik enkele kenmerken van haar interne objecten begon uit te spelen. Ik voelde dat ze bezorgd was over de fee-setting, maar ik bleef doorgaan met het op een enigszins sadistische en koppige manier, bijna dwingen haar om een mening te hebben. Op deze manier duwde ik haar naar een plek die gevaarlijk voelde en zeker tot pijn zou leiden voor iemand. Haar fantasie van haar eigen destructiviteit, die me zou dwingen om te worden afgewezen en aanvallen, was om later bekend te worden in de analyse. Echter, deze projectieve identificatie en tegentransfer acting out hielp ons beginnen te zien haar angst voor mij als een afwijzing vervolger.het was belangrijk voor Miss M. ‘ S gevoel van interne veiligheid dat ze me matchte met haar fantasieën. Ook al betekende dit dat ik een aanvallende of niet-begrijpende figuur was, dat was beter dan de pijn onder ogen zien van het niet hebben van een zorgzaam object. Het gevoel van verlies zou overweldigend zijn. Met betrekking tot patiënten die proberen de analist in overeenstemming te houden met hun interne verwachtingen, schrijft Feldman12:

het gebrek aan deze identiteit tussen interne en externe realiteit kan niet alleen afgunst veroorzaken, of twijfels over de ontvankelijkheid van het object, maar een alarmerende ruimte creëren waarin gedachten en nieuwe kennis en begrip kunnen plaatsvinden, maar die patiënten ondraaglijk vinden. (p. 232)