DISCUSSIE

De optimale biopsie techniek voor het evalueren van de verdachte cutane laesies moeten gemakkelijk en snel uit te voeren (te vergemakkelijken vrije toepassing), worden geassocieerd met minimale morbiditeit, het mogelijk nauwkeurige enscenering van laesies gevonden te worden maligne, en geen compromis op de lange termijn oncologische uitkomsten voor letsels bepaald te worden kwaadaardig. Voor vele jaren, heeft de chirurgische gemeenschap voldikte of excisional biopsie bepleit als de optimale methode voor evaluatie van huidletsels die om met maligne melanoom worden verondersteld te zijn. Scheerbiopten zijn over het algemeen sneller en gemakkelijker uit te voeren, maar zijn bekritiseerd door sommigen voor het niet verstrekken van nauwkeurige t-fase informatie en daardoor afbreuk doen aan de planning van de behandeling.In verscheidene eerder gepubliceerde studies werd de impact van het type biopsie op de resultaten van maligne melanoom geëvalueerd. De meeste van deze studies toonden aan dat recidiefpercentages, ziektevrije overleving en totale overleving vergelijkbaar lijken, onafhankelijk van biopsie-techniek.11-14 deze studie werd gedaan om de impact van scheerbiopsie op de initiële stadiëring van melanoom en de impact op de uiteindelijke behandeling planning te bepalen.

Er zijn vele voor-en nadelen aan elk type biopsie dat wordt gebruikt om een verdachte laesie te diagnosticeren. Uiteraard, excisional biopsie, als de gouden standaard, zorgt ervoor dat de gehele verdachte laesie wordt verwijderd in een elliptische incisie met een smalle marge van grof normaal verschijnen huid. Dit impliceert een chirurgische procedure onder plaatselijke verdoving en het hechten van de wond gesloten, die tijdrovend in het kantoor van een drukke praktijk kan zijn. Het voordeel van een dergelijke aanpak is dat de gehele laesie wordt ingediend voor pathologisch onderzoek, waardoor het risico op een verkeerde diagnose bij gedeeltelijke bemonstering wordt geëlimineerd.

sommigen geloven echter dat er een verhoogd risico bestaat op een vals-negatieve SLNB na een excisiebiopsie, omdat de drainagepatronen zijn verstoord, wat kan leiden tot een mogelijke toename van het aantal regionale knooppuntbekkens dat door de lymfatische mapping zal worden geïdentificeerd, evenals een toename van het aantal schildwachtklieren dat bij SLNB wordt geïdentificeerd.Gannon en collega ‘ S15 publiceerden resultaten van een retrospectieve beoordeling van 104 patiënten die excisionele chirurgie (ofwel excisionele biopsie of brede excisies als definitieve therapie) en vervolgens vertraagde lymfatische mapping en SLNB. Ze toonden aan dat SLNB succesvol was bij 99% (103 van 104) van de patiënten en het percentage positiviteit van de sentinelknoop was 18%. Bij een mediane follow-up van 51 maanden waren er geen recidieven of vals-negatieve SLNB ‘ s in enig lymfeknoopbekken in de studiecohort. Excisionele biopten zijn ook groter dan shave of punch biopten, en wanneer definitieve brede excisie chirurgie nodig is na een diagnose van melanoom met 1 – tot 2-cm marges, bestaat de mogelijkheid voor grotere incisies en huid Enten theoretisch bestaat, vooral als extremiteit laesies zijn excisionally biopsie en de incisie wordt gemaakt loodrecht op de as van een extremiteit. Sommigen hebben gesuggereerd dat excisional biopten onnodig agressief voor verdachte huidletsels uiteindelijk gevonden goedaardig kan zijn.16

Punch biopsie wordt nog steeds zeer vaak gebruikt bij de initiële beoordeling van verdachte huidlaesies, zelfs wanneer wordt vermoed dat het melanoom is.17,18 Punch biopten, echter, zijn beperkt in diameter, met de grootste punch biopsie tools beschikbaar bij de meeste praktijken zijn 6 tot 8 mm. Deze zijn gemakkelijk uit te voeren onder plaatselijke verdoving, maar vereisen meestal eenvoudige hechting sluiting. Het primaire voordeel is het potentieel om nauwkeurige t-stadiuminformatie te verstrekken omdat een goed uitgevoerde punchbiopsie, die zich gewoonlijk tot onderhuids vet uitstrekt, typisch de basis van behalve de diepste primaire tumors omvat. Het belangrijkste nadeel van een punch biopsie, echter, is dat het niet kan omvatten de gehele periferie van de laesie, waardoor de patholoog van de mogelijkheid om belangrijke pathologische kenmerken zoals symmetrie, totale grootte, en beschrijving te beoordelen. Deze gedeeltelijke bemonstering kan leiden tot een verkeerde diagnose, een veel ernstiger fout dan een onjuiste t-staging. Bij laesies met een zeer grote diameter die slechts gedeeltelijk worden bemonsterd, bestaat ook de kans dat de diepte onnauwkeurig wordt gerapporteerd (als andere delen van de gepigmenteerde laesie in situ worden gelaten en een dikkere Breslowdiepte hebben).5,10,19,20 Karimipour en associates18 meldden dat eerdere incisiebiopten of punchbiopten van melanoom in verband werden gebracht met stijgingen bij 21% van de patiënten op het moment van definitieve excisie. Een ander nadeel van punch biopsie is de behoefte aan hechtingen en de tijd die nodig is om dit te doen, vooral bij patiënten die biopsie van meerdere verdachte letsels.

Scheerbiopsie is een snelle en eenvoudige procedure die op kantoor onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd. Een goed uitgevoerde diepe scallop scheerbiopsie kan zeer nauwkeurig zijn in het bemonsteren van een melanoom en het bepalen van de laesie de ware diepte.11,12 de belangrijkste nadelen van een scheerbiopsie zijn cosmetisch (het ontbreken van hechtingen kan resulteren in ingedrukte, hypo – of hyperpigmenteerde littekenvorming) en de mogelijkheid dat de laesie gedeeltelijk wordt bemonsterd als de basis wordt doorgesneden. In deze serie werd een positieve diepe marge gevonden bij 37% van alle patiënten, maar bij slechts 21.8% van de patiënten die verdacht worden van melanoom vóór diagnostische scheerbiopsie. Dit is vergelijkbaar met het percentage positieve diepe marges op scheerbiopsie (22%) gemeld door Stell en collega ‘ s.Deze significante mate van betrokkenheid van de diepe marge kan leiden tot onnauwkeurige Breslow-dikte en onnauwkeurige t-stadiëring bij een subgroep van patiënten.

Er zijn tal van retrospectieve rapporten in de literatuur over de diagnostische nauwkeurigheid van oppervlakkige en diepe scheerbiopten en punchbiopten.4,5,13,14,22-24 Ng en colleagues4 rapporteerden verhoogde kansen van het verkeerd diagnosticeren van melanomen met punch (odds ratio 16.6, 95% BI 10 tot 27, p < 0.001) en scheer biopten (OF 2,6; 95% CI 1.2 tot en met 5.7, p = 0,02) vergeleken met een excisiebiopsie biopsie, en een verhoogde kansen microstaging onnauwkeurigheid bij punch (OF 5.1, 95% CI 3.4 7.6, p < 0.001) en scheer biopten (OF 2,3, 95% CI 1.5-3.6, p < 0.001) werden vergeleken met een excisiebiopsie biopten.

andere rapporten in kleine series hebben geconcludeerd dat diepe scheerbiopten accuraat zijn bij het bepalen van de diagnose en het microstageren van melanoom in vergelijking met de uiteindelijke diagnose bij brede excisie. Ng en associates5 analyseerden retrospectief 145 gevallen van melanoom gediagnosticeerd door shave en punch biopten en vonden dat shave biopsie accuraat was bij het bepalen van de juiste T-fase in 93% en dat shave nauwkeuriger was dan punch biopsie (80%). Moore en coauthors, 24 in een reeks van 139 patiënten die aanvankelijk werden gediagnosticeerd tijdens het scheren, meldden dat slechts 5% van de patiënten verder operatief beheer nodig had na de initiële brede excisie.

twee recente artikelen gingen in op de vraag of ziektevrije overleving en algehele overleving worden beïnvloed door biopsie-methode bij melanoom.In een reeks van 471 patiënten uit 2007 die een definitieve operatie ondergingen voor stadium I of II melanoom, waarvan sommige een onvolledige of gedeeltelijke biopsie hadden, concludeerden Molenkamp en collega ‘ S12 dat noch de diagnostische methode, noch de aanwezigheid van residuele tumorcellen in het specimen bij definitieve brede excisie de ziektevrije en algehele overleving bij melanoompatiënten beïnvloedden. Evenzo rapporteerden Martin en associates13 bij 2.164 patiënten die pre-referral biopsie van melanoom ondergingen, hetzij door excisionele (n = 1.130), incisionele (n = 281) of scheertechnieken (n = 354). Zij concludeerden dat de positiviteitspercentages van de schildwachtklier niet statistisch verschillend waren (respectievelijk 19,5%, 20,6% en 18,9%) afhankelijk van de biopsiemethode, noch was er een verschil in de lokale recidiefpercentages, ziektevrije overleving of totale overleving. Bong en collega ‘ s14 rapporteerden bij 265 patiënten die een incisiebiopsie ondergingen voor de diagnose van melanoom vóór de definitieve operatie. Deze patiënten werden retrospectief vergeleken met 496 daaropvolgende patiënten die excisiebiopten hadden voor de diagnose. Er werden geen verschillen waargenomen tussen de groepen met betrekking tot recidiefpercentages (p = 0.30) of melanoomspecifieke overleving (p = 0,34). Tabel 3 geeft een samenvatting van de meest recente reeks onderzoeken van het gebruik van excisional, incisional, en scheert biopten en hun impact (indien gerapporteerd) op diagnostische nauwkeurigheid, microstaging, lokale recidief, en ziektevrije en totale overleving.

geaggregeerd lijken de gegevens erop te wijzen dat scheerbiopten, punch-of incisiebiopten die de laesie gedeeltelijk kunnen bemonsteren, geen significante invloed lijken te hebben op recidief -, ziektespecifieke of totale overlevingspercentages (Tabel 2). Daarom, ook al zou er een gedeeltelijke bemonstering van de laesies gezien met scheren en incisional biopten, het potentieel voor diagnostische en T-Stadium microstaging onnauwkeurigheid lijkt niet te resulteren in ongunstige resultaten op lange termijn.

Deze reeks ondersteunt deze conclusie, hoewel de totale follow-up kort is (mediaan 12 maanden), en de patiënten zijn “lager risico” patiënten met dunnere melanomen (gemiddelde Breslow initiële diepte van 0,73 mm). In onze serie werd slechts 3% van de patiënten opgewaardeerd met een brede lokale excisie na scheerbiopsie. We kunnen geen commentaar geven op de diagnostische nauwkeurigheid omdat de totale noemer van de scheerbiopten die worden uitgevoerd om 600 opeenvolgende melanomen te diagnosticeren met deze techniek alleen niet bekend is.