discussie

verbrijzelde verstikking wordt veroorzaakt door een plotseling compressief trauma aan de thoracoabdominale regio en presenteert zich met cyanose en oedeem in het gezicht, hyposphagmata en petechiale bloedingen in het gezicht, de nek en de bovenste borst . Het wordt typisch geassocieerd met transient ischemic neurologische tekorten en verwondingen aan de thorax, buik en ledematen.traumatische verstikking werd meer dan 170 jaar geleden voor het eerst beschreven door Ollivier in zijn observaties over de kadavers van mensen die werden vertrapt tijdens oproer in Parijs op de dag van de Bastille . Later voegde Perthes enkele andere kenmerken toe, zoals mentale saaiheid, hyperpyrexie, hemoptysis, tachypneu en ‘kneuzingspneumonie’ aan de oorspronkelijke beschrijving . Andere termen voor deze aandoening zijn het syndroom van Ollivier, het symptoomcomplex van Perthes, compressiecyanose, traumatische cyanose, cervicofaciale statische cyanose en cervicofaciale cutane verstikking.

een overzicht van de literatuur geeft aan dat traumatische verstikking een zeldzame aandoening is, omdat deze niet herkend kan worden of zelfs niet gemeld kan worden. Laird en Borman vonden slechts zeven van de 107.000 ziekenhuis-en kliniekpatiënten in een periode van 30 maanden, van wie 75.000 betrokken waren bij zware ongevallen . Dwek rapporteerde slechts één geval op een totaal van 18.500 slachtoffers van ongevallen in een gebied met zwaar militair verkeer .

onze patiënt leed aan traumatische verstikking als gevolg van langdurige compressie tussen de grond en een aanzienlijk zwaar object, een mechanisme dat vrij gebruikelijk is in vergelijkbare gepubliceerde rapporten. In het bijzonder, gevallen van verpletteren verstikking zijn voornamelijk een gevolg van auto-ongevallen, verpletteren onder andere lichamen in een paniekerige menigte, beknelling onder voertuigen of vallen in een smalle ruimte . Andere oorzaken zijn verwondingen van machines en meubels, blast blessure, een python aangescherpt rond de thorax en, zelden, diepzeeduiken, gewichtheffen, epileptische aanvallen, moeilijke verloskundige bevalling en astmatische aanval. Het typische bereik van de duur van compressie is tussen twee en vijf minuten . De duur en de hoeveelheid druk beïnvloeden de uitkomst na traumatische verstikking. Aanzienlijk gewicht kan worden getolereerd voor een korte tijd, terwijl een relatief bescheiden gewicht toegepast voor een langere periode kan leiden tot de dood . In ons geval kon de duur van de compressie niet worden bevestigd, maar deze wordt geschat als vrij lang, hoewel dit losjes consistent is met het snelle en volledige herstel van de patiënt.

de diagnose wordt bereikt op basis van het fysieke uiterlijk, klinisch onderzoek, anamnese en traumamechanisme . Superior vena cava (SVC) obstructie en basilaire schedelfractuur hebben kenmerken die sterk lijken op het verschijnen van traumatische verstikking. Toch moet de geschiedenis van traumatisch letsel SVC obstructie uitsluiten, terwijl schedelfracturen zeldzaam zijn bij traumatische verstikking, tenzij de kracht van compressie wordt toegepast op het hoofd . Onze patiënt had geen hoofdletsel, zoals blijkt uit de beelden.

het exacte pathofysiologische mechanisme van traumatische verstikking blijft controversieel. Algemeen wordt aangenomen dat een drukkracht naar het thoracoabdominale gebied samen met de ‘angstrespons’ (diepe adem en het sluiten van de glottis) een enorme toename van de centrale veneuze druk veroorzaken. Dit veroorzaakt omkering van de veneuze bloedstroom van het hart door de SVC in de innominate en halsader van het hoofd en de nek. De achtertransmissie van de verhoogde centrale veneuze druk op de hoofd-en halsvenules en haarvaten, terwijl de arteriële stroom wordt voortgezet, resulteert in capillaire stasis en breuk, die het kenmerkende bovenlichaam petechiale en subconjunctivale bloedingen veroorzaken . Deze functies zijn vaak prominenter op de oogleden, neus en lippen . Het ontbreken van petechiën in het onderlichaam kan te wijten zijn aan de drukobstructie van de inferieure vena cava in de borst of buik. Bovendien zou het feit dat het onderste deel van het lichaam wordt beschermd tegen terugtransmissie van veneuze druk door een reeks kleppen een ander mechanisme kunnen zijn, aangezien de SVC, innominate en halsader geen kleppen hebben .

Geassocieerde verwondingen, zoals pulmonaal, cardiaal, neurologisch, oftalmisch, abdominaal en orthopedisch trauma, waren niet zichtbaar bij onze patiënt. Zoals is geconcludeerd uit Rosato et al. hartletsels tijdens traumatische verstikking zijn zeer zeldzaam. Slechts twee gevallen van cardiale kneuzing en één van ventriculaire ruptuur zijn tot nu toe gemeld, in de laatste drie jaar . Een normaal elektrocardiogram sluit hartletsel niet uit. Een ander zeldzaam gevolg van traumatische verstikking is vertraagd myocardiaal infarct als gevolg van coronaire arteriële kneuzing . Myoglobinurie, rabdomyolyse en acute renale tubulaire necrose (crush-syndroom) treden alleen op in gevallen van geassocieerd letsel en ischemie van grote spiergroepen .

na het ontwaken en ondanks de normale bevindingen op de beeldvorming van de hersenen, was onze patiënt in een staat van agitatie en verwarring die vier dagen duurde. Volgens Perthes, neurologische schade bij traumatische verstikking omvat cerebrale hypoxie of anoxie, ischemie, veneuze hypertensie, cerebrale vasculaire congestie, breuk van kleine bloedvaten, petechiale bloedingen en Hydrostatisch oedeem . Echter, het snelle volledige herstel ontmoedigde ons om verdere hersenbeeldvormingsstudies te vragen, zoals magnetic resonance imaging, die naar verwachting geen invloed zouden hebben op het behandelplan. De visie kan worden beïnvloed met hetzelfde mechanisme: retinale bloeding, retrobulbar bloeding en glasvocht exsudaten (Purtscher retinopathie) . Een gehoortekort kan worden veroorzaakt door oedeem van de eustachiaanse buizen, of een hemotympanum. Andere neurologische verschijnselen van het syndroom zijn bewustzijnsverlies, langdurige maar zelfbeperkende verwardheid, desoriëntatie, agitatie, rusteloosheid, toevallen, visuele stoornissen, wazig zien, papillaire veranderingen, oogzenuwatrofie, exoftalmie, diplopie en gehoorverlies . Vaak verbetert de neurologische status tijdens de overdracht naar de eerste hulp. Het voorgestelde mechanisme voor verlies van bewustzijn en langdurige verwarring geassocieerd met traumatische verstikking omvat cerebrale hypoxie, ischemie en veneuze hypertensie, die tot corticale dysfunctie leiden. Deze disfunctie verdwijnt binnen de volgende 24 tot 48 uur. Intracraniale bloeding is zelden bij een patiënt zichtbaar geweest . CT-scans van de hersenen zijn meestal normaal, terwijl in fatale gevallen, autopsie toont alleen petechiën en congestie, suggereert hersenletsel op cellulair niveau .

ondanks de dramatische verschijning van het’ ecchymotisch masker’, is de mortaliteit bij verstikking in de crush laag. Het kan echter worden beïnvloed door de ernst, aard en duur van de drukkracht en de aanwezigheid van gelijktijdige verwondingen, die nuttige markers van de ernst van compressie kunnen zijn . Het voorgestelde algoritme voor het beheer van alle traumapatiënten bij aankomst en tijdens de eerste fasen van de behandeling is het ABCDE (luchtweg, adem, circulatie, handicap, milieu) algoritme, beschreven in de Advanced Trauma Life Support guidelines door het American College of Surgeons Committee on Trauma. Het resultaat wordt verbeterd door luchtwegcontrole en bescherming van de cervicale wervelkolom, snel herstel van de ventilatie, oxygenatie en circulatie door thoracale decompressie, vochtreanimatie en preventie van niercomplicaties secundair aan rhabdomyolyse en andere secundaire oorzaken . De behandeling van deze patiënten kan worden gecompliceerd door ernstig oedeem van de bovenste luchtwegen, en de mogelijkheid van een moeilijke intubatie moet dus vroeg worden overwogen. De prognose is goed als de patiënt overleeft de eerste paar uur na letsel, hoewel een verlengde thoracale compressie kan leiden tot cerebrale anoxie en permanente neurologische gevolgen .