Inleiding

een van de minst besproken en minst onderzochte complicaties bij hartchirurgie is post–pericardiotomiesyndroom (PPS). Een reden voor dit gebrek aan aandacht en waarschijnlijke onderdiagnose van de voorwaarde is het ontbreken van een definitieve bloedtest of beeldvormingsonderzoek. In plaats daarvan berust de diagnose op klinische bevindingen. Volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology: “de diagnose Post Cardial Injury Syndrome (PCIS) kan worden gesteld na een cardiale verwonding volgens klinische criteria: (1) koorts zonder alternatieve oorzaken, (2) pericarditische of pleuritische pijn op de borst, (3) pericardiale of pleurale wrijven, (4) Bewijs van pericardiale effusie en/of (v) pleurale effusie met verhoogde CRP . Aan ten minste twee van de vijf criteria moet worden voldaan.”1 koorts, pijn op de borst en vochtophopingen zijn bevindingen die worden gezien bij een groot deel van de patiënten na een hartoperatie, waardoor de diagnose moeilijk. Bovendien, de timing van PPS optreden kan het waarschijnlijk optreden wanneer de patiënt al naar huis zijn ontslagen, dus ontsnappen aan de medische diagnose, tenzij het symptoom ernstig genoeg is om medische aandacht te rechtvaardigen.2

echter, verdere bewustwording van PPS zou de aandacht vestigen op het als een waarschijnlijk immuungemedieerd fenomeen dat optreedt bij een groot percentage patiënten na een hartoperatie. Het is gedacht als met een goede algemene prognose.3 echter, het is ook een grote bijdrage aan postoperatieve morbiditeit omdat het is geassocieerd met tamponade, langere ziekenhuisverblijven, meer readmissions, en een theoretisch risico van constrictive pericarditis.2

in dit nummer van het Journal of the American Heart Association (JAHA) onderzochten Lehto et al de waarschijnlijkheid van PPS volgens het type operatie en de mogelijke relatie tussen PPS en postoperatieve mortaliteit.5 Ze gebruikten een Finse nationale gezondheidsdatabase om >28.000 patiënten te bestuderen die van 2005 tot 2013 een hartoperatie ondergingen. Hun analyse concludeerde dat patiënten die een aorta-of mitralisklepoperatie of een operatie aan de aorta ondergingen meer kans hadden op PPS in vergelijking met patiënten die een coronaire bypassoperatie ondergingen. Patiënten die postoperatief PPS hadden, hadden ook een verhoogd risico op mortaliteit, met een percentage van 1,7 maal dat van patiënten die geen PPS‐diagnose hadden. Hoewel eerdere studies een associatie van PPS met harttamponade hebben aangetoond, lijkt dit de eerste studie om een directe associatie tussen PPS en een verhoogd risico op mortaliteit te maken.

De auteurs moeten worden gefeliciteerd met een zorgvuldige studie met de kracht van een nationale databank, die voorziet in volledigheid van de gegevens en een uitstekende follow‐up. De conclusie dat PPS vaker voor kan komen na valvulaire en aorta chirurgie in tegenstelling tot coronaire bypass enten kan worden gekoppeld aan een mechanisme van verhoogde pericardiale letsel of verhoogde ontsteking toe te schrijven aan een langere operatieve tijd. Het is ook gemakkelijk om een mechanisme te positioneren waarbij patiënten die PPS ervaren, waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met tamponade, beklemmende fysiologische kenmerken en een verhoogde verblijfsduur, een hoger risico op mortaliteit kunnen ervaren.3

bij het herzien van deze analyse moet de lezer echter ook op de hoogte zijn van enkele beperkingen van het onderzoek. Slechts 6 preoperatieve variabelen werden geanalyseerd (weergegeven in Tabel 1), dus het is niet mogelijk om te concluderen dat postoperatieve mortaliteit op enigerlei wijze verband hield met het optreden van PPS in tegenstelling tot toe te schrijven aan een hoger aantal comorbiditeiten. Men hoeft alleen maar te kijken naar de variabelen die worden gebruikt om de risicoscore van de Society of Thoracic Surgeons te berekenen of de euroscore II-calculator om te zien dat veel preoperatieve variabelen die de postoperatieve mortaliteit beïnvloeden, niet in deze studie zijn opgenomen.

een bijkomende beperking is dat deze analyse alleen patiënten omvatte met PPS die ernstig genoeg waren om opgenomen te worden in het ziekenhuis of als doodsoorzaak te worden opgenomen. Dit introduceert een bias omdat de analyse Daarom patiënten zal uitsluiten die een minder ernstige vorm van PPS ontwikkelden. Vanwege deze bias, PPS zal worden gezien als met een slechtere prognose in deze studie dan het zou kunnen in de totale bevolking. Een dergelijk effect is ook opgemerkt in onderzoek dat is uitgevoerd met behulp van nationale gezondheidsdatabanken en elektronische medische dossiers (dat wil zeggen dat patiënten met gegevens die beschikbaar zijn voor analyse eerder afkomstig zijn uit een ziekere cohort en mogelijk niet representatief zijn voor de algemene bevolking).10

ongeacht het type of de sterkte van de PPS-sequelae, het kan echter niet worden ontkend dat vermindering van het voorkomen van PPS in het belang van onze patiënten zou zijn. Strategieën voor preventie van PPS hebben het gebruik van aspirine, methylprednisolon, dexamethason, en colchicine, onder anderen bestudeerd.Colchicine is gekroond tot winnaar van deze analyses en het is aangetoond dat het de incidentie van PPS aanzienlijk vermindert. De studies COPPS (Colchicine voor de preventie van het Postpericardiotomie syndroom) en COPPS‐2 bieden ons een sterke bewijsbasis om het gebruik van colchicine te ondersteunen.15 helaas, ze benadrukken ook een van de belangrijkste nadelen van colchicine gebruik (dat wil zeggen, maag-darmkanaal intolerantie, meestal in de vorm van diarree). In het Copps-onderzoek had 8,9% maag-darmintolerantie en stopte 11,7% met het gebruik van colchicine. In het Copps‐2-onderzoek meldde 14,4% van de patiënten gastro-intestinale intolerantie en stopte 21,7% met het gebruik van colchicine. Het is duidelijk dat colchicine effectief is bij het verminderen van PPS, maar het is ook een moeilijk medicijn voor patiënten om te verdragen. Hoewel farmaceutische strategieën zijn getest voor preventie van PPS, moet er nog een studie op een eenvoudiger interventie (dwz, pericardiale sluiting aan het einde van hartchirurgie). De beslissing over het sluiten van het pericardium wordt momenteel overgelaten aan de individuele chirurg voorkeur vanwege een gebrek aan gegevens en theoretische voor-en nadelen van elke aanpak.Omdat PPS wordt verondersteld voor te komen als gevolg van pericardiale schade, is het mogelijk dat pericardiale sluiting mogelijk een effect zou hebben, zij het onbekend.

samengevat hebben Lehto et al5 ons bewustzijn van PPS vergroot en hypothesen gegenereerd voor verdere tests op de risicofactoren en gevolgen van het syndroom. Een grotere bewustwording zal leiden tot een toenemend aantal PPS-diagnoses en daarmee zal de behoefte aan een passende preventiestrategie ontstaan.

informatieverschaffing

geen.

voetnoten