Praktische Peds: omgaan met een hypoglycemisch kind
uw volgende patiënt is een kleine vijfjarige jongen die vrij dun en bleek is. Hij ligt op de brancard en reageert nergens op. Bij een snelle beoordeling, zijn luchtweg, ademhaling en bloedsomloop lijken in orde te zijn. Hij heeft niet actief een aanval. Zijn moeder zei dat ze hem binnenbracht omdat zijn bloedsuiker laag is. Je krijgt een bed glucose en ze heeft gelijk, het is 38. Je begint een lijn en pakt een paar buisjes bloed voordat je dextrose begint. Je bolus hem met 5 ml/kg van 10% dextrose snel door de perifere lijn. Nu is het tijd om met de moeder te praten en meer van het verhaal te horen.
ze zegt dat hij dit probleem heeft sinds hij twee was. Hij zal moeten overgeven en niet meer reageren en als hij opgenomen is in de ED zal zijn bloedsuiker laag zijn. Hij is hier in het verleden voor toegelaten, maar zijn onderzoek was niet overtuigend. Mam zei dat ze het de volgende keer aan de SEH moest vertellen … om wat Uitslagen te halen voordat ze hem glucose gaven. Oké, nu voel je je vrij goed over die buizen die je vastgooide.
vanmorgen was een vrij typische aflevering voor hem. Hij werd wakker en begon te braken. Geen koorts. Mam gaf hem Zofran, maar dat heeft hij ook overgegeven. Ze bleef zijn bloedsuikers controleren en ze varieerden van 49-59. Ze deed nog een poging om hem iets via de mond te laten nemen, maar hij gaf dat ook over, dus ze laadde hem in de auto en bracht hem naar de SEH. Hij heeft acht keer overgegeven. Geen diarree, geen koorts, geen zieke contacten. Zijn verleden is anders onopvallend. Hij slikt geen medicijnen, behalve Zofran als nodig is. Niemand in de familie heeft metabole of endocriene stoornissen. Er zijn geen medicijnen in huis, behalve antipyretica en zijn Zofran.
hij begint wakker te worden en vraagt om een drankje van water. Zijn examen is niet-lokaal en hij ziet er niet erg droog uit. Zijn bed glucose is nu 122. Je doet wat Zofran in zijn infuus en zet hem op D10NS voor anderhalf onderhoud. Hij voelt alsof hij kan plassen, dus stuur hem naar de gang en verzamel een urinemonster.
dus, wat is er aan de hand met dit kind? Welke labs heb je nodig en waarom is de timing zo belangrijk? Hadden ze dat niet moeten doen toen hij werd opgenomen?
*******
hypoglykemie wordt gedefinieerd als een plasmaglucose van minder dan 50. Als het kind geen insuline voor diabetes, hypoglykemie is meestal te wijten aan onvoldoende inname (vasten), plus of minus verhoogde vraag (zoals gastro-enteritis). De lever is de belangrijkste speler in het handhaven van voldoende serum glucose. Wanneer de mondelinge inname laag is, zet de lever eerst glycogeenopslag in glucose om, dan treedt de lipolyse op en de vetzuren worden afgebroken om energie en ketonen te produceren. Gluconeogenese impliceert de productie van glucose uit glycerol, lactaat, en sommige aminozuren. Insuline remt dit proces (het is anabool) en cortisol, adrenaline, glucagon en groeihormoon bevorderen het (ze zijn katabole).
hoewel er een aantal redenen zijn waarom een kind hypoglycemisch kan zijn, is ketotische hypoglykemie de meest waarschijnlijke oorzaak van de herhaalde episodes van dit kind. Kinderen met ketotische hypoglykemie meestal aanwezig als peuters met lethargie of epileptische aanval na een langdurig vasten. Een typisch scenario zou een jongere zijn die een beetje ziek of slaperig was en het eten oversloeg, naar bed werd gebracht en ‘ s ochtends niet reageerde. Om redenen die onduidelijk zijn, deze kinderen niet aan een adequate reactie op de stress van het vasten monteren. Zij maken ketonen, die erop wijzen dat wat lipolyse gaande is, maar zij kunnen adequate guconeogenesis niet bereiken. De noodarts die het lethargische kind confronteert en de hypoglykemie documenteert, biedt vervolgens dextrose en het probleem lost op. Kinderen met ketotische hypoglykemie hebben de neiging om uit te groeien door 3e of 4e graad. Ouders krijgen de instructie dat het kind niet moet vasten. Ze krijgen een snack voor het slapengaan en als braken of weigeren te eten, moet worden gewekt tijdens de nacht en aangeboden snacks of glucose-bevattende vloeistoffen.
er zijn een paar andere entiteiten die er vergelijkbaar uit kunnen zien. Kinderen die aanwezig zijn voor de eerste keer met hypoglykemie moet worden toegelaten voor een work-up en ketotische hypoglykemie moet een diagnose van uitsluiting. Als EP heb je een uniek vermogen om een diagnose te stellen. Enzym – en hormoondefecten die periodieke hypoglykemie veroorzaken, zullen veelzeggende labresultaten hebben die binnen 15-20 minuten na toediening van dextrose kunnen verminderen of verdwijnen. Het Afdelingsteam, dat een uur later naar de ED komt om toe te geven dat de patiënt deze diagnoses niet zal opvangen – daarom is het in eerste instantie van vitaal belang om een paar rode toppen te pakken en ze te koelen. Deze patiënten zullen niet ontgroeien hun neiging tot hypoglykemie met metabole stress. Elke keer als ze hypoglycemisch worden, kunnen ze een neurologische klap krijgen, met het risico op hersenbeschadiging. Stuur het bloed voor serum aminozuren, acylcarnitine profiel, insuline, cortisol en groeihormoon niveaus. Kan me dit niet herinneren-geen probleem. Neem een paar rode tops, koel ze en zoek het dan op uw gemak op. Het komt erop neer om bloed af te nemen voordat je de hypoglykemie corrigeert. Neem ook een urine. Als het kind vasten en hypoglykemie, ze moeten produceren ernstige hoeveelheden ketonen. Zo niet, dan hebben ze een afwijking van het lipidenmetabolisme. Stuur urine voor organische zuren ook. Als de geschiedenis het voorstelt, vergeet niet om toxische inslikken, sepsis, het syndroom van reye en hypopituïtarisme ook te overwegen.
Dit kind kreeg de metabole labs van de ED gestuurd voordat het werd gereanimeerd met dextrose. Ze waren niet diagnostisch en hij wordt beschouwd als ketotische hypoglykemie, die hij zou moeten groeien uit met de tijd. In de tussentijd Weet moeder te voorkomen dat vasten, pop in een Zofran als hij braakt, en kom vroeg als hij niet voldoende po.
pak wat buisjes en behandel de suiker. Jij bent misschien de enige die de diagnose kan stellen bij een kind met hypoglykemie. De meesten van hen zullen negatief terugkomen, maar je weet het nooit. Goede jacht.
Peds Tip:
er zijn een paar kinderen die gevoelig zijn voor hypoglykemie. Zij kunnen diabetisch en op insuline, of hebben ketotic hypoglykemie of metabolische wanorde die hen veroorzaken om hun bloedsuiker met spanning te laten vallen. Een ding dat moeders kunnen doen is een voorraad cake glazuur. Het is vrijwel pure suiker en kan worden geslagen op de tong van een hypoglycemisch kind op weg naar de SEH. Buizen van decorateur glazuur kunnen ook in een tas of luiertas worden gedragen.