Bolivian hemorrhagic fever (BHF) werd voor het eerst geïdentificeerd in 1959 als een sporadische hemorrhagic disease in rural areas of Beni department, Bolivia. Clusters van BHF-patiënten werden in hetzelfde jaar genoteerd en in 1962 werd BHF erkend als een nieuwe epidemische infectieziekte. In 1963 werd het Machupo-virus (een lid van de familie Arenaviridae) voor het eerst geïsoleerd van patiënten met acute hemorragische koorts in San Joaquin, Bolivia (1). Uit ecologisch onderzoek is gebleken dat het knaagdier Calomys callosus, dat inheems is in de ziekte-endemische regio van Noord-Bolivia, het reservoir is voor Machupovirus (2,3).

Machupo-virusinfectie bij C. callosus resulteert in asymptomatische infectie met virusuitscheiding in speeksel, urine en feces; 50% van de experimenteel geïnfecteerde C. callosus is chronisch viremisch en verliest virus in hun lichamelijke excreties of secreties (2). Hoewel de infectieuze dosis Machupovirus bij de mens niet bekend is, kunnen blootgestelde personen besmet raken door het inademen van het virus dat in aërosolised secreties of excreties van besmette knaagdieren wordt afgegeven, door het eten van voedsel dat met uitwerpselen van knaagdieren is verontreinigd, of door direct contact van de uitwerpselen met geschaafde huid of orofaryngeale slijmvliezen (4). Meldingen van overdracht van persoon tot persoon komen niet vaak voor; contact in het ziekenhuis met een patiënt resulteerde echter in de verspreiding van het Machupo-virus van persoon tot persoon naar het personeel van het verpleegkundig en pathologisch laboratorium (5). In 1994, de fatale secundaire infectie van zes familieleden in Magdalena van een enkele natuurlijk verworven infectie verder gesuggereerd het potentieel voor persoon-tot-persoon overdracht (Ksiazek et al., manuscript in voorbereiding).

de pathogenese van BHF, die lijkt op die van andere Zuid-Amerikaanse hemorragische koorts veroorzaakt door arenavirusinfectie (bijvoorbeeld Argentijnse hemorragische koorts), is beschreven in klinische en pathologische onderzoeken bij natuurlijk geïnfecteerde patiënten (6,7). Experimentele infectie van resusapen met Machupovirus liet een incubatietijd van 7 tot 14 dagen zien, wat overeenkomt met klinische waarnemingen bij menselijke infectie (8). Vroege klinische manifestaties bij mensen worden gekenmerkt door niet-specifieke tekenen en symptomen, waaronder koorts, hoofdpijn, vermoeidheid, myalgie en artralgie. Later in het verloop van de ziekte (meestal binnen 7 dagen na aanvang), patiënten kunnen hemorragische symptomen, met inbegrip van bloeden uit het orale en neusslijmvlies en uit de bronchopulmonale, gastro-intestinale, en urogenitale traktaten ontwikkelen.

tijdens de BHF-epidemieën in de jaren zestig werd knaagdierbestrijding erkend als de primaire methode voor de preventie van overdracht van het Machupo-virus (9). Aangezien C. callosus vaak werd aangetroffen in huiselijke en peridomestische omgevingen, resulteerden knaagdierbestrijdingsmaatregelen (bijv. vallen, vergiftiging) in een onmiddellijke vermindering van het aantal C. callosus en bestrijding van BHF-uitbraken; een epidemie in 1964 eindigde na 2 weken van ononderbroken vangen van C. callosus in huizen van de getroffen gemeenschap (10). Knaagdierbestrijdingsprogramma ’s werden een nieuwe prioriteit voor gezondheidsambtenaren in Bolivia, en actieve interventieprogramma’ s werden gedurende vele jaren uitgevoerd door overlevenden van eerdere BHF-epidemieën waarvan bekend is dat ze immuun zijn voor het Machupo-virus (11).

tussen 1973 en 1992 werden geen gevallen van BHF gemeld, mogelijk vanwege de effectieve controle van populaties in het knaagdierreservoir (12). Sinds het einde van de jaren zestig hebben zich geen epidemieën van BHF voorgedaan waarbij plattelandsgemeenschappen betrokken zijn, maar recente sporadische gevallen zijn geïdentificeerd in de ziekte-endemische regio (13). Hoewel BHF-patiënten zijn behandeld in ziekenhuizen buiten het ziekte-endemische gebied, hadden deze patiënten een voorgeschiedenis van blootstelling aan Machupo-virus in het ziekte-endemische gebied of secundair contact met BHF-patiënten die besmet raakten in het endemische gebied. Bovendien zijn er geen gedocumenteerde gevallen van BHF naar andere landen uitgevoerd.

gelijktijdig met het gebrek aan identificatie van BHF-patiënten in de jaren 1970 en 1980, nam de nadruk op het uitvoeren van knaagdierbestrijdingsprogramma ‘ s in de BHF-endemische gebieden ook af. Bovendien werden de afgelopen jaren Boliviaanse gezondheidsambtenaren geconfronteerd met tal van andere problemen op het gebied van de volksgezondheid, waaronder diarree, tuberculose, de ziekte van Chagas, seksueel overdraagbare aandoeningen en verworven immunodeficiëntiesyndroom. De lokale gezondheidsautoriteiten worden dus geconfronteerd met de uitdaging om beperkte gezondheidsmiddelen voor de bestrijding van BHF beschikbaar te stellen naarmate de vraag naar werk met andere belangrijke ziekten toeneemt.de landbouwactiviteiten domineren de economie van het noorden van Bolivia, waar veel werknemers werkzaam zijn in de landbouw en de veeteelt (14). Landbouwarbeiders mogen gedurende langere tijd verblijven in plattelandsgebieden die eveneens door C. callosus worden bewoond, en boerderijen die met gedeeltelijk open muren zijn gebouwd, kunnen knaagdieren toegang geven tot woonruimten. De blootstelling van de mens aan besmette knaagdieren kan dus plaatsvinden in en rond schuilplaatsen van landbouwarbeiders of tijdens het werk op de velden en graslanden van het BHF-endemische gebied. Gezien de verwachte economische groei in Bolivia is het waarschijnlijk dat het risico van blootstelling aan C. callosus zal doorgaan en zelfs toenemen naarmate de ontwikkeling de natuurlijke habitat van het knaagdierreservoir wijzigt, wat leidt tot meer contact met de mens (bijvoorbeeld gerichte knaagdierhabitats met verhoogde dichtheden) (15).

toekomstige inspanningen om BHF te bestrijden kunnen baat hebben bij recente ervaring in het naburige Argentinië, waar de lopende werkzaamheden hebben geleid tot de bestrijding van Argentijnse hemorragische koorts (AHF), veroorzaakt door het Junin-virus, een arenavirus dat genetisch gerelateerd is aan het machupo-virus. Uitgebreide studie van AHF door Maiztegui, Enria en collega ‘ s heeft nieuwe inzichten opgeleverd in de epidemiologie, pathogenese, behandeling en controle van deze ziekte (16,17) en heeft geleid tot een effectief Candid #1 vaccin tegen het Juninvirus en fase 2 klinische studies die suggereren dat ribavirine effectief kan zijn bij patiënten met AHF (18,19). Het gebruik van een doeltreffend vaccin tegen AFH en bewijs voor de kruisbescherming ervan tegen het Machupo-virus wijzen erop dat vaccinatie een rol kan spelen bij de preventie van BHF bij personen met het hoogste risico, zoals werknemers die knaagdieren vangen voor bestrijdingsprogramma ‘ s (20). Intraveneus ribavirine is veelbelovend gebleken voor de behandeling van klinisch gediagnosticeerde BHF-gevallen die vervolgens in het laboratorium werden bevestigd (Kilgore, manuscript in voorbereiding). Intraveneus ribavirine bleek ook werkzaam bij de behandeling van een in het laboratorium verkregen infectie met het Sabiá-virus, een verwant Arenavirus dat Voor het eerst in Brazilië werd geïsoleerd (21). Ribavirine kon worden toegediend aan patiënten bij wie de symptomen aan een klinische gevalsdefinitie voldoen, waarna laboratoriumbevestiging van een Machupo-virusinfectie volgde. De lokale laboratoriumbehandeling van specimens of het testen door efficiënte snelle enzyme-linked immunosorbent assays voor antigeen en IgM antilichamen wordt idealiter uitgevoerd onder insluiting van biosafety niveau 4, maar het gebruik van biologische veiligheidskabinetten en toevoeging aan steekproeven van goedkope reagentia zoals Triton X-100, die virale titers verminderen, staat de ontwikkeling van capaciteit voor het real-time testen toe.de familiecluster van BHF-patiënten en later sporadische gevallen in September en oktober 1994 wees op de diagnostische uitdaging van BHF voor clinici. Zelfs lokale artsen kunnen zelden BHF-patiënten evalueren, en andere ziekten (bijvoorbeeld malaria, knokkelkoorts en gele koorts) die naast elkaar bestaan in het BHF-endemische gebied kunnen in de vroege fasen van de ziekte op BHF lijken. Bovendien bestaan er ter plaatse geen gemakkelijk beschikbare diagnostische tests om BHF van andere ziekten te onderscheiden (22). Boliviaanse zorgverleners en volksgezondheidsambtenaren erkenden de noodzaak van onderwijs aan zorgverleners en richtten vervolgens een trainingsprogramma op dat gericht is op het vergroten van de erkenning van BHF door artsen, met name in de ziekte-endemische regio.

het cluster van patiënten in 1994 richtte ook de publieke aandacht op BHF omdat de ziekte een hoger aantal gevallen van overlijden had dan andere ziekten in de regio waar BHF endemisch is. De onderkenning van deze ziekten als gevaarlijk en potentieel fataal in ziekte-endemische gemeenschappen wijst op de noodzaak van meer volksgezondheidsvoorlichting om de blootstelling en overdracht van virussen te verminderen. De beproefde controlemaatregelen moeten worden versterkt, zelfs in steden die dertig jaar geleden door grote epidemieën werden getroffen, waar de jongere bewoners zich niets herinneren van de zware tol die BHF eist. Preventie van epidemieën in de hele gemeenschap door middel van knaagdierbestrijdingsprogramma ‘ s kan worden gecombineerd met de toepassing van barrièrevoorzorgsmaatregelen (bijv. handschoenen, maskers) in ziekenhuizen of klinieken om secundaire overdracht van Machupo-virus van persoon tot persoon te minimaliseren. Na de familiale cluster van BHF in 1994 bevestigden de resultaten van het vangen van knaagdieren de afwezigheid van herinfestatie in steden en gaven aan dat de dichtheid van knaagdierreservoirs niet ongewoon hoog was in gebieden waar de indexpatiënt waarschijnlijk werd blootgesteld. Het ontbreken van BHF-epidemieën in de gehele Gemeenschap wijst erop dat gerichte knaagdierbestrijding in steden in de ziekte-endemische regio grote stedelijke uitbraken heeft voorkomen. Preventie van sporadische ziekten bij werknemers in de landbouw door het op grote schaal verwijderen van reservoirs is misschien niet haalbaar, maar andere maatregelen, zoals de toediening van Candid #1 AFH-vaccin aan werknemers met een hoog risico, kunnen een realistischer alternatief bieden. Ten slotte moeten landbouwarbeiders in de ziekte-endemische regio methoden leren om de blootstelling aan knaagdierreservoirs, met name rond rurale schuilplaatsen, te verminderen om hun risico op blootstelling aan het Machupo-virus in het milieu te verminderen.

Top