hyperdynamische therapie wordt vaak gebruikt bij profylaxe en behandeling van cerebraal vasospasme na aneurysmale subarachnoïdale bloeding (aSAH) om DIND te voorkomen. PRES is een ongewoon maar klinisch significant syndroom dat is beschreven in tal van case reports. De huidige hypothese voor een mechanisme van PRES impliceert capillair lek in het plaatsen van beschadigd endotheel. Bij hoge druk, faalt de intrinsieke cerebrale autoregulatory systeem en de schepen worden gedwongen verwijd leidend tot arteriolar distentie en breuk van vasculaire endothelial celverbindingen. Extravasatie van plasma-eiwitten induceert een vasogeen oedeem . Etiologieën omvatten hypertensie, pre-eclampsie, toxische geneesmiddelen, immunosuppressie, lupus, en nierfalen. De symptomen variëren sterk, maar de meeste zijn vaak reversibel met een verlaging van de bloeddruk . PRES lokaliseert zich meestal in het parieto-occipitale gebied, een gebied waarvan wordt aangenomen dat het minder geschikt is voor autoregulatie secundair aan minder sympathische innervatie . De symptomen lokaliseren aan het beà nvloede gebied en omvatten veranderde geestelijke status, beslagleggingen, visuele veranderingen, zwakheid, en als in het dominante halfrond, afasie.

De behandeling van PRES en cerebraal vasospasme vormt samen een uitdaging voor de behandeling. De behandeling voor elk is in direct conflict met de pathofysiologie van elkaar. We presenteerden een patiënt met unilaterale vasospasme van de rechter ACA en MCA, met complicaties van vasogeen oedeem ontstaan in de contralaterale hemisfeer. Hoewel de meeste rapporten van PRES bilaterale betrokkenheid van het achterste occipito-pariëtale hemisferische gebied aantonen, bieden enkele casusrapporten vergelijkbare meldingen van unilateraal vasospasme en contralateraal vasogeen oedeem . Als Dhar et al. voorgesteld wordt dat deze presentatie waarschijnlijk het resultaat is van aanhoudend vasospasme aan één kant, waardoor de perfusiedruk effectief wordt verlaagd en de ontwikkeling van PRES op de ipsilaterale locatie wordt weergegeven. De onaangetaste hemisfeer blijft echter kwetsbaar voor Pres-geïnduceerde oedeem .

Er werd een literatuurstudie uitgevoerd van hyperdynamische therapie-geassocieerde PRES bij patiënten met aSAH. De relatieve schaarste aan literatuur is waarschijnlijk secundair aan het ontbreken van standaard MRI-beeldvorming uitgevoerd bij aneurysma patiënten. Awori et al. probeerde vaak voorkomende risicofactoren te extrapoleren voor patiënten met aSAH en triple-H-geassocieerde PRES. Echter, na een uitgebreide literatuurstudie, zijn de gevallen te weinig in aantal om significante risicofactoren vast te stellen . Zoals aangetoond in Tabel 1, lijkt PRES vaker voor te komen bij vrouwen en komt het gemiddeld ongeveer 8 dagen na aanvang van de hyperdynamische therapie voor.

Dhar et al. dit is een bijna identiek geval van een patiënt met rechtszijdige vasospasme die triple-H therapie krijgt . De Workup voor nieuwe verwarring en afasie omvatte negatieve EEG en angiogrammen. MRI vertoonde significante veranderingen in de FLAIR van de linkerparieto-occipitale. Gemiddelde arteriële druk (MAP) doelen werden verlaagd van 110 mmHG tot 70 mmHg met een snelle resolutie van haar afasie, hemiparese, en oriëntatie. Ze werd ontslagen zonder neurologische tekorten. Dhar et al. beweren dat, in dergelijke situaties moet zorgen voor DIND bestaan, agressievere maar focale therapieën zoals ballon angioplastiek of intra-arteriële vasodilatoren veiliger kunnen zijn in deze specifieke subgroep van patiënten . De auteurs zijn het eens met deze theorie en suggereren dat als de klinische presentatie van zowel PRES als DIND een punt van zorg is, angiografische interventie veiliger kan zijn voor de patiënt.

Voetsch et al. presenteer een vergelijkbaar geval van een patiënt met rechter MCA spasme en DIND die hyperdynamische therapie en intra-arteriële nicardipine nodig heeft . Toename van de bloeddruk leidde tot toenemende hoofdpijn, lethargie, en uiteindelijk twee gegeneraliseerde aanvallen. MRI toonde bilaterale occipitale en linkerpariëtale FLAIR veranderingen. Hyperdynamische therapie werd stopgezet. De rechter MCA grondgebied ischemie deed toenemen in omvang in de loop van haar ziekenhuisopname, en de patiënt werd ontslagen met een matige linker hemiparese.

een overzicht van de literatuur werd uitgevoerd om een mogelijk behandelparadigma te synthetiseren . Alle auteurs begonnen met een ontspanning van drukparameters in hun hyperdynamische therapie. Sommigen meldden onmiddellijke stopzetting van de vasopressoren, terwijl anderen gedurende enkele dagen een down-titratie van de vasopressoren uitvoerden. De meeste auteurs meldden geen voorkomen van DIND bij ontslag van een patiënt. Voetsch et al. rapporteerde een toename in de grootte van een patiënt ‘ s beroerte grondgebied na HHH therapie werd gestaakt .

Dhar et al. behandel het belangrijke concept dat misschien meer focale behandelingen in de setting van PRES en significante vasospasme voordeliger kunnen zijn dan de conventionele systemische behandelingen van HHH therapie . Onze patiënt onderging focale intra-arteriële verapamil behandelingen en kreeg ook 48 uur intrathecale nicardipine in pogingen om zowel haar vasospasme als haar PRES aan te pakken. Hoewel onderzoek nog moet worden uitgevoerd, misschien therapieën die conventioneel hebben gefunctioneerd als tweedelijnsbehandelingen (intra-arteriële vasodilatatoren en intrathecale vasodilatatoren) kan nuttig zijn als eerdere behandelingen in de setting van vasospasme gezien de systemische moeilijkheden en complicaties geassocieerd met HHH therapie.

een overzicht van de Engelse literatuur vond acht studies die rapporteerden over het gebruik van intraventriculaire of Cisterne toediening van nicardipine voor de behandeling van aneurysmale sah-geassocieerd vasospasme (Tabel 2). Enkele van deze studies waren in aantal en resultatengegevens voldoende om te weten wanneer in het behandelingsalgoritme intra-thecal nicardipine moet worden geïmplementeerd. Uit deze studies blijkt echter dat het gebruik van nicardipine niet gepaard gaat met significante complicaties. Het aantal ventriculaire infecties of meningitis varieerde en werd niet consistent gerapporteerd. Er zijn aanwijzingen dat de TCD-snelheden zijn verbeterd en deze verbetering na toediening handhaven . Bij patiënten waar traditionele HHH therapie kan gecontra-indiceerd met inbegrip van patiënten met PRES, kan deze behandeling modaliteit functioneren als een nuttige bron. Anekdotisch ervaren sommige patiënten misselijkheid en braken geassocieerd met toediening. Anderen kunnen ook langdurige EVD-klemtijden na toediening van het medicijn niet verdragen.

momenteel worden andere middelen gebruikt, waaronder intraveneuze endotheline-1-receptorantagonisten en intrathecale nimodipine, en milrinon.onderzocht als middelen voor de behandeling van vasospasme. Endothelinereceptorantagonisten toonden potentieel in dierstudies met verminderingspercentages van vasospasme en verhoging van de gemiddelde bloedvatdiameter; uit een bijgewerkte meta-analyse is echter gebleken dat deze geen algemene verbeterde resultaten laat zien . Levosimendan is een calciumkanaalsensibilisator waarvan onlangs is aangetoond dat het prostaglandine-geïnduceerde vasoconstrictie antagoneert en de stikstofmonoxide-cyclische guanosinemonofosfaatroute reguleert, waardoor een verhoogde vasorelaxatie wordt veroorzaakt. Diermodellen moeten nog bestudeerd worden . Intrathecaal milrinon toonde een succesvolle veiligheids-en haalbaarheidsstudie aan in een studie met 170 patiënten die lumbale subarachnoïd milrinon injecties kregen, maar verdere studies zijn nodig om dit protocol te valideren . Intrathecale nimodipine, nicardipine en milrinone zijn nog geen normen van zorg en het is nog niet bewezen dat ze de algemene resultaten in conventioneel onderzoek verbeteren. Nochtans, hebben deze therapie nut in specifieke gevallen van patiënten aangetoond waar het gebruik van conventionele therapie, met inbegrip van HHH therapie, tot ongewenste complicaties leidt. Intrathecale toediening van nicardipine vertoont zeer weinig systemische effecten .