síncope reflexo Vasovagal é a causa mais frequente de perda transitória de consciência.1-3 a reacção vasovagal consiste na vasodilatação e numa diminuição da frequência cardíaca. Durante um período prolongado, esta reacção é desencadeada por uma redução do volume central de sangue devido ao agrupamento das veias inferiores do corpo, por vezes combinada com outros factores provocadores.3-6 doentes com síncope reflexa podem sofrer de perda recorrente de consciência, variando de uma vez por ano a episódios semanais ou mesmo diários. A maioria destes pacientes também experimentam presencópio frequente, que pode ser tão incapacitante quanto a própria síncope. Síncope Vasovagal geralmente não é uma condição perigosa, porque os episódios são auto-limitantes. No entanto, a qualidade de vida dos pacientes com recorrências pode ser seriamente afetada.7 a rápida perda de consciência e a possibilidade de trauma tributam o sentido do paciente de controle físico e auto-estima.o tratamento actual da síncope vasovagal consiste em fornecer ao doente uma explicação da fisiopatologia envolvida e aconselhá-lo a evitar situações provocadoras e a aumentar a ingestão de sal. Várias drogas foram propostas no tratamento da síncope vasovagal. Em geral, embora os resultados tenham sido satisfatórios em ensaios controlados não controlados ou de curto prazo, vários ensaios prospectivos de longo prazo não conseguiram demonstrar um benefício consistente do fármaco activo em relação ao placebo.1 Existe um forte consenso de opinião de que o papel para o ritmo no tratamento de doentes com síncope vasovagal é menor.1 assim, uma abordagem Intervencionista simples e eficaz relevante para a maioria dos pacientes que sofrem de síncope vasovagal e sem efeitos colaterais seria uma adição importante para a gestão presente e útil para o combate a presencópio.em doentes com hipotensão ortostática atribuível a insuficiência autonómica, o cruzamento das pernas aumenta a tolerância ortostática através da diminuição da acumulação de sangue nas veias inferiores do corpo.A tensão muscular 8-14 aumenta este efeito.13 a inflação de um fato anti-gravidade que promove o retorno de sangue agrupado do corpo inferior e aumenta a carga cardíaca pode abortar um iminente desmaio vasovagal.15,16 contra esta informação de fundo, abordamos a hipótese de que a passagem da perna combinada com a tensão dos músculos da perna, abdominal e das nádegas pode ser aplicada como um meio natural de melhorar o retorno venoso de tal forma que a síncope vasovagal é abortada ou, pelo menos, temporariamente controlada. Reportamos resultados em 21 pacientes consecutivos com síncope vasovagal que suportam esta hipótese.

métodos

incluímos doentes consecutivos que foram referidos à unidade de síncope do Centro Médico Académico para testes de rotina da tabela de inclinação que desenvolveram uma reacção vasovagal durante o teste. De Março a setembro de 2001, 58 doentes foram submetidos a um teste de tilt-table no nosso laboratório para suspeita de síncope vasovagal. Vinte e sete desenvolveram uma reacção vasovagal durante o ensaio. Seis foram excluídos por causa da incapacidade de realizar a contra-manobra. Os restantes 21 pacientes constituem a nossa população de estudo, e as suas características são apresentadas na Tabela 1. ECG e ecocardiografia, realizados em todos os doentes, não revelaram doença cardíaca estrutural de relevância clínica. Os doentes não apresentavam co-morbilidades de relevância clínica.

Antes do teste, os indivíduos que receberam oral instruções sobre como realizar a manobra (Figura 1), e praticado uma vez. Usámos uma mesa de inclinação manual com uma tábua de pés. Os sujeitos não foram amarrados à mesa de inclinação, para proporcionar a liberdade de movimento para realizar a manobra. O risco de queda e potencial de lesão foram minimizados pela observação cuidadosa do paciente por dois investigadores experientes (C. T. P. K. e W. W.) e monitorização contínua da pressão arterial. Um dos investigadores estava pronto para inclinar o paciente de volta para a posição horizontal imediatamente, EM CaSO de síncope iminente. A tabela de inclinação controlada manualmente permitiu uma inclinação para trás em ≈1 segundo.

, batimento a batimento, sistólica e diastólica, pressão arterial e freqüência cardíaca foram medidos continuamente e sem invasão usando Finapres modelo 5 (TNO, Instrumentação Biomédica, Amesterdão, países baixos).17,18

O ensaio da tabela basculante teve início com 5 minutos de repouso supino. Os indivíduos foram então Inclinados Cabeça para cima (60 graus) por 20 minutos. Se não se desenvolverem desmaios vasovagais, a nitroglicerina foi administrada sublingualmente (0, 4 mg) antes de uma inclinação adicional de 15 minutos.1

no momento de uma queda implacável na pressão arterial acompanhada por sintomas prodromais indicando um desmaio iminente, os sujeitos foram instruídos sob comando verbal para iniciar a contra-manobra física. Eles foram convidados a descrossar suas pernas após pelo menos 30 segundos após o desaparecimento dos sintomas prodromais. Se os sintomas voltaram, os sujeitos retomaram a contra-manobra até os sintomas desaparecerem. No caso de síncope parecer iminente, apesar da manobra, os sujeitos foram inclinados para trás em um segundo.um exemplo da pressão arterial e do ritmo cardíaco durante a manobra é dado na Figura 2. A média da pressão arterial sistólica e diastólica e frequência cardíaca foram determinados entre 4,5 e 5 minutos de descanso em decúbito dorsal, entre 2,5 e 3 minutos de head-up tilt, entre 2 e 1,5 minutos antes de o primeiro episódio da perna de passagem, e durante os 30 segundos imediatamente após a pressão arterial foi estabilizado pela física contra-manobra. Foram determinados os valores mais baixos da pressão arterial e da frequência cardíaca do desmaio iminente (Figura 2). As seguintes latências (em segundos) foram determinadas entre o início da contra-manobra e o aumento da pressão arterial e o nadir da pressão arterial e uma pressão arterial estabilizada.

os dados encaixam numa distribuição normal. As diferenças de pressão arterial e frequência cardíaca no nadir e durante a manobra foram examinadas por teste t emparelhado.

foi realizado um acompanhamento telefónico 10 meses (mediana; intervalo de 7 a 14 meses) após o teste da tabela de inclinação. Os pacientes foram questionados se tinham experimentado algum evento sincopal ou pré-sincopal no período após o teste e se tinham usado a contra-manobra e, em caso afirmativo, se beneficiaram dela.realizamos um experimento adicional para avaliar a contribuição de uma unidade nervosa central (comando central) para os eventos cardiovasculares induzidos pela contra-manobra física. Comparamos os efeitos da passagem da perna e do músculo inferior do corpo com os da mão agarrada. Três doentes com tilt positivo consecutivos realizaram exercício isométrico de handgrip no máximo voluntário no momento de um desmaio iminente.

O estudo foi aprovado pelo comitê médico ético do Centro Médico Acadêmico, Universidade de Amsterdã, Holanda.a Tabela 2 apresenta os resultados de valores de pressão arterial supina e ortostática e de Frequência Cardíaca. Quatro indivíduos desenvolveram uma reacção vasovagal sem e 17 de 21 após a adição de nitroglicerina.

Durante o primeiro vasovagal episódio, a pressão arterial sistólica diminuiu para 65±13 mm Hg (média±SD) e a pressão arterial diastólica para 43±9 mm de Hg. Um total de 14 de 21 indivíduos tinha uma pressão arterial sistólica<75 mm Hg e 7 de 21< 60 mm Hg. Em 10 de 21 indivíduos, a frequência cardíaca diminuiu > 10 bpm nos 30 segundos antes da manobra. Os sintomas prodromais estiveram presentes em todos os doentes. Com base nestas observações, concluímos que, no momento em que começaram a manobra, todos os pacientes estavam experimentando uma reação vasovagal com o desenvolvimento de síncope, se não fossem instituídas contra-medidas.

um indivíduo desenvolveu uma taquicardia pronunciada (ritmo cardíaco supino, 62 bpm; pouco antes da manobra, 130 bpm). Os outros indivíduos mostraram uma frequência cardíaca estável ou ligeiramente aumentada.um sujeito estava quase inconsciente antes de realizar a contra-manobra física e estava inclinado para trás. Os restantes 20 sujeitos realizaram a contra-manobra Física 1 a 4 vezes. Realizar a manobra de pressão arterial estabilizada (Figura 3) e frequência cardíaca em todos os sujeitos. Os sintomas prodromais desapareceram durante a realização da manobra em todos os sujeitos logo após a estabilização da pressão arterial. Nenhum dos sujeitos perdeu a consciência durante a execução da manobra.

em 5 de 20 indivíduos, a reacção vasovagal foi evitada pela manobra (figura 3A a 3E). Os restantes 15 indivíduos não conseguiram evitar o desmaio ou pediram para ser inclinados para trás após ter realizado a manobra, mas adiaram o desmaio em média 2.5 minutos (intervalo de 30 segundos para 11 minutos) (Figura 3F embora 3T)

Durante o primeiro episódio da perna de passagem, a pressão arterial sistólica aumentou de 65±13 de 106±16 mm Hg (P<0,001) e pressão arterial diastólica aumentou de 43±9 65±10 mm Hg (P<0.001). A frequência cardíaca aumentou de 73±22 para 82±15 bpm (P<0, 01). No sujeito com taquicardia postural (frequência cardíaca, 130 bpm), a frequência cardíaca diminuiu durante a contra-manobra física para 108 bpm, enquanto a pressão arterial subiu de 54/41 para 100/71 mm Hg.

a latência entre o início da contra-manobra física e o início do aumento da pressão arterial variou de 3 a 6 segundos. Em alguns indivíduos observou-se um aumento quase instantâneo da pressão arterial, enquanto noutros a pressão arterial aumentou lentamente (Figura 3).

doentes que poderiam abortar completamente os desmaios iniciaram a manobra a um nível significativamente mais elevado de pressão arterial do que os doentes que não puderam (79/51 versus 61/41 mm Hg, P<0, 01). As latências entre o nadir da pressão arterial e a estabilização da pressão arterial foram, em média, de 9 segundos (intervalo de 3 a 18 segundos).

para a entrevista de acompanhamento, 19 de 20 sujeitos que tinham realizado a manobra na tabela tilt foram contatados. O seu número de recorrências é indicado na Tabela 3. Num sujeito, a doença de Addison foi diagnosticada durante o acompanhamento. Três indivíduos não tinham queixas sincopais desde o teste. Dois sujeitos que ainda sofriam de desmaios não usaram a manobra; um deles relatou um período prodromal muito curto para aplicar. Os restantes 13 pacientes usaram a contra-manobra na vida diária para prevenir ou controlar a síncope em situações provocativas, e 2 deles desmaiaram desde o teste. Dez pacientes que, além da síncope, também sofriam de pré-síncope, indicaram que também se beneficiaram da manobra para aliviar as queixas pré-sincopais.

Os resultados do isométrica de preensão manual do exercício, no momento de uma iminente fracos, são indicadas na Figura 4. Com as mãos apertadas, houve algum efeito estabilizador na pressão arterial, mas muito menos pronunciado do que durante a passagem das pernas e tensão. O aperto de mão não conseguiu abortar os desmaios, e todos os 3 doentes tiveram de ser inclinados de volta para a horizontal dentro de 1 minuto.

discussão

a principal conclusão deste estudo é que cruzar as pernas pode abortar ou atrasar desmaios iminentes em indivíduos propensos a reacções vasovagais. Relatórios de casos anteriores indicaram um efeito benéfico do bombeamento e tensão do músculo esquelético na pressão arterial e frequência cardíaca em doentes com síncope vasovagal.9, 19-24 Este é o primeiro relatório que documenta a eficácia de abortar um desmaio vasovagal pela passagem da perna e tensão muscular em uma série de pacientes consecutivos e a eficácia da manobra na vida diária. A manobra também parece ser eficaz no combate às queixas pré-sincopais.pensa-se que a reacção vasovagal relacionada com a postura seja induzida em resposta a uma redução postural do volume sanguíneo central.3-6 os efeitos da passagem das pernas são explicados pela quebra do ciclo vicioso que mantém o reflexo vasovagal em curso. Weissler et al15 demonstraram que um desmaio vasovagal iminente poderia ser abortado pela inflação do processo anti-gravidade. Observaram aumentos rápidos na pressão venosa central e na potência cardíaca, indicando reinfusão de sangue agrupado. Estudos anteriores demonstraram um aumento na pressão11 venosa central e no output11 cardíaco, 12 durante a tensão muscular.as alterações na resistência periférica devem também ser consideradas como uma contribuição para a estabilização da pressão arterial. A tensão sustentada dos músculos esqueléticos está associada à activação de uma unidade nervosa central (comando central) e do quimioreflex muscular.25-28 estes mecanismos induzem um aumento no fluxo de saída simpático e, assim, na resistência periférica com estabilização da pressão arterial. Além destes efeitos neurogénicos, podem estar envolvidos efeitos mecânicos da tensão muscular na condutância periférica. O quimiorreflex muscular não é susceptível de desempenhar um papel importante no efeito instantâneo de aumento da pressão arterial da contra-manobra física, porque os quimio-aferentes musculares são activados apenas após cerca de 1 minuto de contracções musculares sustentadas.25 o efeito trivial de agarrar a mão na resposta ao desmaio (Figura 4) sugere que o comando central desempenha apenas um papel menor. Assim, os efeitos mecânicos da combinação de cruzamento da perna e tensão muscular sozinho parecem explicar quase todo o efeito de aumento da pressão arterial. Em contraste, o aumento instantâneo da frequência cardíaca observado no início da contra-manobra física (Figura 1) é provável ser de origem neurogénica. Pode ser atribuída à retirada do fluxo vagal para o coração relacionado com o reflexo músculo-coração 29 ou comando central.26-28

a latência entre o início da contra-manobra física e a subsequente estabilização da pressão arterial pode ser explicada por vários fatores. Uma variável é o tempo necessário pelo sujeito presincopal para realizar a manobra de forma eficaz. Outros fatores incluem esforço não intencional durante o início da manobra e atraso de trânsito do retorno venoso através da circulação pulmonar.30

para pacientes em que o episódio vasovagal não pode ser abortado pela manobra, a manobra foi útil para adiar a síncope. A diminuição subsequente da pressão arterial após a descrossagem pode ser contra-atingida mantendo os músculos tensos após a descrossagem. Podem então sentar-se ou deitar-se controlados, mantendo a sua pressão arterial estabilizada por tensão.Sheldon e colegas 31,32 acompanharam um grande grupo de doentes com síncope vasovagal induzida por testes de inclinação de cabeça para cima durante até 3 anos e desenvolveram um modelo preditivo para recorrência de síncope após um teste de inclinação positiva. Eles descobriram que a frequência dos eventos sincopais diminuiu substancialmente após o teste da tabela de inclinação cabeça-up.

tem sido sugerido que o procedimento de diagnóstico de teste de cabeça-para-cima da tabela de inclinação e o encontro clínico associado, incluindo aconselhamento para evitar a provocação situacional, tem o efeito de uma intervenção terapêutica positiva.3 isto estaria associado a uma redução no número de eventos no seguimento, e, portanto, a ausência de um grupo de controle é uma limitação potencial do nosso estudo.com base no modelo preditivo do Sheldon, estimamos o risco de recorrência na coorte de seguimento sem intervenção às 0h30. A taxa de recorrência observada de 0.15 depois de 10 meses de acompanhamento suporta que, além do efeito de tilt-table testing em si, a aplicação da contra-manobra física tem contribuído para a frequência reduzida de eventos.os estudos laboratoriais mostram que o ritmo cardíaco durante o início de um desfalecimento vasovagal tem um efeito estabilizador modesto na pressão arterial, devido ao aumento da frequência cardíaca que suporta o débito cardíaco.33 No entanto, não neutraliza a vasodilatação. Assim, o ritmo cardíaco demonstrou, em geral, ser bem sucedido no prolongamento da fase de aviso premonitório da síncope vasovagal.A combinação de cruzamento da perna e tensão muscular no início de um desmaio vasovagal parece ter um maior efeito de aumento da pressão arterial do que o ritmo cardíaco e, globalmente, pelo menos o mesmo efeito benéfico.portanto, propomos que a contra-manobra física deve ser considerada em pacientes com síncope vasovagal antes do tratamento de ritmo cardíaco, pois oferece uma alternativa segura, barata e eficaz. Esta manobra fácil de executar tem um efeito clínico significativo, é sem quaisquer efeitos colaterais ou carga adicional do paciente, e pode ser igualmente eficaz no combate à pré-síncope e síncope. As únicas limitações ao uso da manobra são deficiências motoras e ausência de tempo de aviso. A observação de que os pacientes que abortaram os desmaios começaram a manobra em uma pressão arterial significativamente maior do que os pacientes que não puderam enfatizar a importância de um início precoce da manobra.devido ao reconhecimento precoce dos sintomas prodromais por parte do paciente ser a chave para realizar adequadamente a contra-manobra física, o teste da tabela basculante fornece aos pacientes um ambiente seguro para se familiarizarem com seus sintomas prodromais para que possam usá-los como um sinal para aplicar a contra-manobra física.

conclusão

passagem da perna combinada com tensão muscular aplicada como uma medida fisiológica simples no início dos sintomas prodromais pode prolongar o tempo para ou prevenir síncope vasovagal. Ao abortar ou atrasar a síncope, esta manobra pode aumentar o sentido de controle dos pacientes sobre seus sintomas e, assim, melhorar sua qualidade de vida.

notas