Por Rebecca H. Allen, MD, MPH

Professor Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Warren Alpert Medical School da Universidade de Brown, as Mulheres e as crianças’ Hospital, Providence, RI

o Dr. Allen relata ela é uma Nexplanon treinador para a Merck, um Liletta treinador para Actavis, e o conselho consultivo para a Bayer, Actavis, e Vermillion.

sinopse: Neste ensaio randomizado, controlado, não houve diferença nas pontuações da dor entre o tenáculo de um único dente (média 33/100) e o tenáculo atraumático do vulselo (média 35/100) (P = 0, 58). O tempo para controlar a hemorragia no local do tenáculo diferiu com 1,1 minutos no grupo do tenáculo de dente único e 0,4 minutos no grupo do vulselo tenáculo atraumático (P = 0, 001).fonte: Doty N, MacIsaac L. efeito de um vulselo atraumático versus um tenáculo de dente único na percepção da dor durante a inserção do dispositivo intra-uterino: um ensaio controlado aleatório. Contracepção 2015; 92:567-571.

This is a single-blind, randomized, controlled trial comparing the use of the atraumatic vulsellum tenaculum to the single-tooth tenaculum to grab the cervix during intrauterine device (IUD) insertion at one center in New York. Oitenta mulheres sem contra-indicações para inserção de DIU foram matriculadas e randomizadas em uma proporção de 1:1. A dor foi medida em sete pontos durante o procedimento numa escala analógica visual de 0-100 mm: 1) antes do início, 2) Colocação do espéculo, 3) colocação do tenáculo, 4) Sonda uterina, 5) inserção do DIU, 6) Remoção do espéculo e 7) 3 minutos após o procedimento. Os DIU foram inseridos por quatro provedores experientes e dois residentes de obstetrícia/ginecologia do segundo ano. A tosse forçada foi realizada no momento da colocação do tenáculo e o tenáculo foi fechado completamente e “sem cliques audíveis”.oitenta mulheres foram aleatorizadas; no entanto, três mulheres no grupo de vulselo atraumático e uma mulher no grupo de tenáculo de dente único não receberam a intervenção atribuída e foram excluídas da análise. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de idade, raça, Índice de massa corporal, IUD escolhido, história de dismenorreia, pontuação de ansiedade pré-operatória, ou parto vaginal anterior. Um número semelhante de mulheres em cada grupo tinha tomado medicamentos pré-procedimento em casa (17 ibuprofeno, 2 opióides, 2 benzodiazepinas, 1 acetaminofeno, 1 difenidramina). Não houve diferença entre os grupos com dor no momento da colocação do tenáculo (33,3 tenáculo de dente único vs 35,0 vulselo atraumático tenáculo, P = 0,58). A facilidade de colocação comunicada pelo fornecedor não diferiu entre os dois grupos (19 vs 19 numa escala analógica visual de 0-100 mm). O tempo necessário para controlar a hemorragia no local do tenáculo foi maior no grupo do tenáculo de dente único (1,1 minutos) em comparação com o grupo do tenáculo atraumático (0,4 minutos) (P = 0, 001). Aproximadamente 29% das mulheres no grupo de tenáculo de dente único necessitaram de pressão e / ou nitrato de prata para controlar a hemorragia, em comparação com 14% no grupo de vulselo atraumático (P = 0, 1).

COMENTÁRIO

O vulsellum atraumática tenáculo (também conhecido como um Teale ou Bierer tenáculo) tem vários pequenos dentes que não são destinados a perfurar a mucosa cervical. É semelhante a um grampo Allis, mas mais longo e angled, a fim de ser usado vaginalmente. Os autores deste estudo relatam que o tenáculo atraumático de vulsellum foi favorecido em sua instituição porque os provedores acreditavam que causava menos dor e sangramento do que o tenáculo de dente único. No entanto, não havia dados na literatura que apoiassem esta preferência. Portanto, os autores empreenderam este teste simples que foi alimentado para detectar uma diferença de 20 mm nas pontuações da dor na escala de 0-100 mm. Embora os autores tenham substanciado durações de procedimento ligeiramente mais longas com o tenáculo de dente único devido ao tempo que levou para controlar a hemorragia de locais de punção de tenáculo, não houve diferença na dor experimentada pelo paciente. É admirável quando nossas práticas são examinadas de forma baseada em evidências, pois todos nós tendemos a acreditar que “nossa maneira” é a melhor maneira de fazer um procedimento específico.a questão do tipo de tenáculo e da dor experimentada pelas mulheres é um tema de interesse para aqueles de nós que pesquisam intervenções para controle da dor para procedimentos de escritório ginecológico. Na maioria dos procedimentos envolvendo instrumentação uterina, um tenáculo é usado para a estabilização e tração do colo uterino e para diminuir a flexão do útero para facilitar a passagem dos instrumentos para a cavidade endometrial. Considero interessantes dois pontos da técnica dos autores. Primeiro, eles descreveram que ambos os grupos de pacientes foram instruídos a tossir com a colocação do tenáculo. Embora esta técnica comum tenha sido encontrada para diminuir a dor com biópsia cervical,1 não foi estudado para aplicação tenáculo. Segundo, eles também relataram o fechamento do tenáculo completamente sem “cliques audíveis”.”Presumivelmente, evitar o barulho diminui a ansiedade do paciente. A decisão de fechar completamente o tenáculo, no entanto, é diferente do que eu vi no passado para ensinar inserções de DIU. A minha experiência é que a maioria dos especialistas aconselham fechar o tenáculo muito lentamente a apenas um machado como uma técnica para diminuir a dor.de qualquer forma, outras intervenções estudadas para reduzir a dor com a colocação do tenáculo incluem anestésicos locais tópicos e injetados. Um recente ensaio aleatorizado e controlado realizado entre 70 mulheres comparou uma injecção de 2 mL de 1% de lidocaína e 1 mL de 2% de gel de lidocaína ao lábio anterior do colo do útero para colocação do tenáculo.O tenáculo foi colocado imediatamente após a administração da medicação. Os resultados mostraram que as mulheres que receberam a injecção tiveram uma dor significativamente menor no momento da colocação do tenáculo, em comparação com as mulheres que receberam o gel tópico (12, 3 vs 36.6 de 100, P < 0, 001). No entanto, o rótulo do medicamento para gel de lidocaína a 2% afirma que o início da acção ocorre em 3 a 5 minutos quando usado em superfícies mucosas.3 enquanto não é surpreendente que o gel tópico não teve efeito neste estudo, a maioria dos provedores não estão dispostos a esperar um máximo de 3 minutos para o gel para trabalhar, de modo que este aspecto do estudo é mais verdadeiro para a prática. Para este efeito, Rapkin et al avaliaram a auto-administração do gel de lidocaína a 2% vaginalmente 5 minutos antes da inserção do DIU e descobriram que as pontuações médias da dor na colocação do tenáculo eram de 32 no braço da lidocaína e 56 no grupo placebo de 100 (P = 0, 030).4 Uma vez que esta técnica não requer um exame de espéculo para aplicação de gel, pode ser mais aceitável para os pacientes. Não está claro por que as mulheres neste estudo tiveram um maior relatório de dor com colocação de tenáculo do que outros estudos.em suma, reduzir a dor no momento da colocação do tenáculo é um esforço que vale a pena. A lidocaína injectada é eficaz na redução da dor com a colocação do tenáculo e é conveniente realizar quando está planeado um bloco paracervical. Os agentes tópicos normalmente não são eficazes a menos que decorra um período de tempo mais longo entre a administração e a colocação do tenáculo. Doty et al examinaram mais uma nuance da dor no momento da colocação do tenáculo. Louvo estes autores por desmentirem o mito de que os tenaculums atraumáticos ou outros instrumentos semelhantes, como os fórceps anelar, são menos dolorosos quando aplicados ao colo do útero do que os tenaculums de dente único.

1. Schmid BC, et al. Tosse forçada versus anestesia local e dor associada à biópsia cervical: um ensaio aleatorizado. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.Goldthwaite LM, et al. Comparação das intervenções para o controlo da dor com a colocação do tenáculo: um ensaio clínico aleatorizado. Contracepção 2014; 89: 229-233.McGee DL. Anestesia local e tópica. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedimentos clínicos em Medicina de emergência. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.Rapkin RB, et al. Gel de lidocaína auto-administrada para inserção no dispositivo intra-uterino em mulheres nulíparas: Um julgamento controlado e aleatório. Obstet Gynecol 2014;123 (Suppl 1): 110.