Esta revisão sistemática protocolo é relatado de acordo com o Preferido de Relatórios de Itens para Revisão Sistemática e Meta-Análise de Protocolos (PRISMA-P) instrução . O protocolo de revisão foi registrado no site PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?ID=CRD42017084400) em 19 de dezembro de 2017 (CRD42017084400). Todos os instrumentos metodológicos a utilizar nesta revisão são aprovados pelo Grupo de métodos de prognóstico Cochrane.os critérios de inclusão e exclusão para esta revisão estão resumidos a seguir.

Tipos de estudos

artigos de investigação Original sobre a validação externa do CORAÇÃO pontuação serão elegíveis para esta revisão. Serão excluídos os estudos de derivação e de validação do intervalo. Ensaios controlados aleatorizados, estudos observacionais prospectivos e estudos observacionais retrospectivos serão considerados para inclusão. Para que um estudo retrospectivo seja incluído, os avaliadores da história do doente e do ECG devem ser cegos para o resultado do MACE. Se tal não for claramente indicado na metodologia do estudo, os autores serão contactados para esclarecer se os avaliadores foram devidamente cegos. Se a incerteza quanto ao cegamento persistir após uma tentativa de contactar os autores do estudo, o estudo será excluído desta revisão. Não haverá restrições quanto à língua ou ao prazo de publicação.os tipos de participantes os estudos de avaliação de doentes com possível SCA (Ver Tabela 4), numa unidade de ED ou de dor torácica, serão considerados para inclusão. Existem unidades de dor torácica em algumas, mas não em todas as jurisdições. Estas unidades estão tipicamente localizadas nas e ou perto das ED e fornecem um ambiente para observação e investigação de doentes com dor aguda no peito . Como nossa população de interesse inclui todos os pacientes que apresentam a uma ED com possível SCA, estudos avaliando apenas um subconjunto da população de interesse (e.g. apenas doentes com pontuação cardíaca 0-3) serão excluídos. Do mesmo modo, serão também excluídos os estudos que não incluam todos os doentes que apresentem uma MACE na unidade de ED ou de dor torácica. Uma excepção será feita se um estudo excluir doentes com STEMI ou SCA definidos na avaliação inicial, uma vez que falta incerteza de diagnóstico, e estes doentes são normalmente transferidos imediatamente para a instalação de cateterização cardíaca mais próxima.

Tipos de intervenções

Todos os pacientes devem ter um CORAÇÃO pontuação determinada utilizando-se os dados obtidos na inicial médico de avaliação.

tipos de comparações

os tipos de comparações não são aplicáveis.

tipos de medidas de resultado

resultados primários

o resultado primário será musculação no prazo de 6 semanas após a avaliação inicial da ED ou da unidade de dor torácica. Os principais acontecimentos cardíacos adversos são um resultado composto que abrange morte, em, PCI ou CABG. O resultado primário será estratificado por Pontuação cardíaca 0-3 e pontuação cardíaca 4-10.

a intenção da pontuação cardíaca é identificar um grupo de doentes de baixo risco que possa ser descarregado com segurança da ED. A pontuação cardíaca 0-3 representa o grupo de baixo risco definido no estudo de derivação do modelo de previsão. Os autores da revisão de maio de 2017 concordaram com esta abordagem de estratificação, identificando assim 4101 de 11.217 (36,6%) pacientes como de baixo risco em sua análise . A prevalência conjunta de MACE nestes 4101 doentes foi de 1, 6% (IC 95% 1, 2–2, 0%). Este parece ser um nível de risco razoável para iniciar uma decisão conjunta médico-paciente sobre a alta versus observação ou investigação hospitalar continuada. Embora as estratégias alternativas de estratificação possam reduzir ainda mais o risco de MACE, tal deve ser equilibrado submetendo uma proporção mais elevada de doentes a observações e investigações desnecessárias.os resultados secundários serão a morte no prazo de 6 semanas após a avaliação inicial da ED ou da unidade de dor torácica e em no prazo de 6 semanas após a avaliação inicial da ED ou da unidade de dor torácica. Se um estudo não incluir informações suficientes para determinar resultados secundários, os autores serão contatados. Se após tentar contactar os autores do estudo esta informação permanecer indisponível, o estudo será excluído da análise de resultados secundários. Os resultados secundários também serão estratificados por Pontuação cardíaca 0-3 e pontuação cardíaca 4-10.os métodos de pesquisa para a identificação de estudos

serão utilizados para identificar estratégias múltiplas para identificar estudos potencialmente relevantes, incluindo pesquisas electrónicas, pesquisas manuais de listas de referência e actas de conferências, e contactar peritos em conteúdos. Uma busca preliminar foi realizada em 28 de novembro de 2017. A busca final será realizada em julho de 2018.

pesquisas electrónicas

a pesquisa electrónica na base de dados incluirá o seguinte:

• MEDLINE usando PubMed;

• EMBASE usando OvidSP;Índice cumulativo de Enfermagem e Literatura de saúde aliada (CINAHL); Registo Central de ensaios controlados Cochrane (CENTRAL); resumo das revisões dos efeitos (dare); e programa de avaliação das tecnologias da saúde (hta).

ClinicalTrials.gov, o registro ISRCTN, a plataforma internacional de registro de ensaios clínicos (ICTRP) da Organização Mundial de Saúde, e PROSPERO serão procurados por ensaios inéditos e em curso. As bases de dados serão pesquisadas usando os Termos de texto livre “HEART score” ou “HEART pathway” sem Campo, linguagem ou data de limitações de publicação. A estratégia de pesquisa com os resultados preliminares correspondentes é fornecida no ficheiro adicional 1: Apêndice S1.as listas de referência para estudos primários elegíveis para inclusão e artigos de revisão serão examinadas para identificar citações potencialmente relevantes. Os trabalhos da Conferência da Associação Canadense de médicos de emergência( CAEP), do American College of Emergency Physicians (ACEP), da Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) e da Conferência Internacional de Medicina de emergência (ICEM) serão pesquisados à mão. O processo de conferência de busca ficará restrito a iniciar em 2008, ano em que o CORAÇÃO pontuação foi de primeira derivada e publicado

recolha e análise de Dados

Selecção de estudos

Resultados da busca de estratégias combinadas em uma referência gerente de programa com duplicatas excluídos. Dois autores (CB, CT) realizarão o Título e a triagem abstrata, excluindo estudos obviamente inelegíveis. A partir dos artigos potencialmente relevantes identificados, dois autores (CB, CT) irão realizar independentemente as revisões de texto completo e selecionar ensaios para inclusão usando um formulário de inclusão de artigo padronizado (ver arquivo adicional 1: Apêndice S2). Os desacordos serão resolvidos por discussão para chegar a consenso ou julgamento de terceiros (TH). Será completada uma lista dos ensaios incluídos (ver ficheiro adicional 1: Apêndice S3).dois autores (CB, CT) Irão extrair os dados dos estudos incluídos utilizando um formulário electrónico de extracção de dados (ver ficheiro adicional 1: Apêndice S4). O desacordo não resolvido por consenso será julgado por um terceiro autor (TH). O formulário de extração de dados baseia-se na lista de verificação para avaliação crítica e extração de dados para revisões sistemáticas de Estudos de modelização de predição (CHARMS) , modificada de acordo com o âmbito desta revisão (ou seja, estudos de validação externos). Esta lista de verificação fornece uma estrutura para extrair informações chave de estudos de modelos de predição.avaliação do risco de viés nos estudos incluídos

para avaliar o risco de viés nos estudos individuais, será utilizada a Ferramenta de qualidade nos estudos de prognóstico (QUIPS) para os estudos de prognóstico . Cinco domínios de viés (Ver Tabela 5) serão classificados como tendo um baixo, moderado ou alto risco de viés de acordo com os critérios da ferramenta QUIPS. Dois revisores independentes (CB, CT) avaliarão cada estudo incluído para o viés. Os desacordos serão resolvidos por discussão ou julgamento de terceiros (TH). Os resultados da avaliação do risco de viés serão apresentados em formato de tabela com código de cores para fácil visualização.

análise de Dados e medidas de modelo de previsão de desempenho

a estatística Descritiva serão apresentados como médias com desvios-padrão (DP) e medianas com intervalos interquartil (IQR). Os resultados desta revisão são dicotómicos e serão apresentados como prevalências combinadas, rácios de risco de Mantel-Haenszel (RRs) e reduções absolutas de risco (ARRs) com intervalos de confiança de 95% (IC). O desempenho do modelo de previsão será resumido usando medidas de discriminação, calibração e uma análise da curva de decisão (DCA).

discriminação refere-se à capacidade de um modelo de previsão distinguir entre doentes que desenvolvem e não desenvolvem o resultado . No contexto do resultado primário desta revisão, a estatística C fornece a probabilidade de um paciente aleatoriamente selecionado que experimentou uma MACE ter uma pontuação cardíaca de risco mais elevada do que um paciente que não experimentou uma MACE. A estatística C é igual à área sob a curva característica de operação do receptor (ROC).a calibração de

refere-se à exactidão, por parte de um modelo, das probabilidades de risco previstas, indicando em que medida os resultados esperados e observados estão de acordo . A síntese das estimativas da calibração é difícil porque as parcelas de calibração não são frequentemente apresentadas e os estudos tendem a relatar diferentes tipos de estatísticas sumárias na calibração . Como resultado, a calibração será quantificada por estudo individual e resumo observado para as razões de eventos esperados (rácios de eventos O:e) com intervalos de confiança de 95% estratificados pelas pontuações cardíacas de 0-3 e 4-10. O índice de eventos o:e apresenta uma indicação aproximada da calibração global do modelo em toda a gama de riscos previstos .

a análise da curva de decisão (DCA) é um método para avaliar um prognóstico com benefícios concorrentes e danos em toda uma gama de preferências do paciente e tolerâncias de risco . A decisão de observar ou continuar a investigar um paciente com possível SCA depende de quão confiante o clínico está no prognóstico do paciente, da eficácia e complicações da observação ou investigação adicional, e da vontade do paciente de aceitar o fardo de um plano de observação ou investigação que pode ser desnecessário. Para enfrentar estes desafios de decisão clínica, a DCA utiliza uma medida chamada probabilidade limiar .

nesta revisão, o limiar de probabilidade representa a probabilidade de MACE em que um indivíduo acredita que os danos desnecessários de observação ou investigação (e.g. angiografia coronária) se MACE irá ocorrer não são iguais aos benefícios de observação ou investigação se MACE irá ocorrer (por exemplo, o reconhecimento precoce e o tratamento de MI ou obstrutiva, doença arterial coronariana pelo PCI ou CIRURGIA de revascularização do miocárdio). O limiar de probabilidade variará de indivíduo para indivíduo. Se a observação ou investigação adicional for percebida por um paciente como tendo alto valor e morbilidade mínima, inconveniência e custo, a probabilidade limiar para prosseguir com este plano de gestão será baixa. Inversamente, se este plano for considerado minimamente eficaz ou associado a efeitos adversos, a probabilidade limiar será elevada . Assim, as probabilidades de limiar proporcionam um quadro para o tratamento dos benefícios e prejudicam uma decisão clínica centrada no doente e baseada em provas.o DCA desta revisão comparará as seguintes abordagens:: (1) observar ou investigar todos os doentes que apresentem a ED com possível SCA independentemente da pontuação cardíaca ou (2) observar ou investigar apenas os doentes com pontuação cardíaca 4-10. Neste DCA, o resultado desejável ou” benefício ” é a observação ou investigação adicional para os pacientes que terão uma MACE (verdadeiros positivos). O resultado indesejável ou” dano ” é observação ou investigação adicional para os pacientes que não terão uma MACE (falsos positivos). O benefício líquido foi calculado determinando a diferença entre o benefício esperado e o dano esperado. O benefício esperado é representado pela proporção de doentes que terão uma MACE e que serão observados ou investigados (taxa real-positiva). O dano esperado é representado multiplicando a taxa falso-positiva por um fator de ponderação baseado na probabilidade limiar do paciente (ver Fig. 3) .

benefício Líquido de cálculo para a tomada de curva de análise

Por exemplo, se um paciente limiar de probabilidade de uma MAÇA é de 10%, o fator de ponderação aplicado à proporção de pacientes observados ou investigado, que não tem uma MAÇA seria de 0,1/0,9 ou um nono. Isto minimiza o efeito de resultados falsos-positivos porque o peso de um plano de gestão desnecessário é percebido pelo doente como sendo baixo. Graficamente, o DCA é expresso como uma curva, com uma pontuação de benefício líquido no eixo vertical e limiares de risco no eixo horizontal. Esta análise destina-se a ajudar a adaptar a tomada de decisões clínicas à probabilidade de limiar de um doente individual.a avaliação da heterogeneidade será avaliada através da análise da diversidade metodológica, clínica e Estatística.a diversidade metodológica será avaliada principalmente pelo risco de avaliação de viés de acordo com a ferramenta QUIPS (ver Quadro 5). Serão realizadas análises de sensibilidade para avaliar a robustez dos resultados após a contabilização do impacto dos pressupostos metodológicos subjetivos e a inclusão de estudos com alto risco de viés (ver a secção “Análise de sensibilidade”).as fontes antecipadas de grande diversidade clínica incluem riscos variáveis de base de MACE, utilização de testes de troponina convencionais/contemporâneos versus de alta sensibilidade, e participação de médicos versus investigadores ou médicos não presentes determinaram pontuações cardíacas. Serão realizadas análises de subgrupos para explorar o impacto da heterogeneidade clínica (ver a secção “análises de subgrupos”).a heterogeneidade estatística será apresentada visualmente nas parcelas florestais, com uma fraca sobreposição de intervalos de confiança para os resultados de estudos individuais, indicando a presença de heterogeneidade . Mais formalmente, a heterogeneidade estatística será avaliada utilizando o teste Qui-quadrado (χ2) e a estatística I2. O teste χ2 avalia se as diferenças observadas nos resultados são compatíveis apenas com o acaso . Um valor P baixo (ou estatística χ2 grande) fornece evidência de variação nas estimativas de efeito além do acaso . A estatística I2 quantifica a percentagem da variabilidade total nas estimativas de efeito que se deve à heterogeneidade e não ao acaso . Um guia aproximado para a interpretação da estatística I2 é o seguinte: 0 a 40% pode não ser importante, 30 a 60% pode representar uma heterogeneidade moderada, 50 a 90% pode representar uma heterogeneidade substancial e 75 a 100% representa uma heterogeneidade considerável . Há desafios na interpretação da estatística I2 no contexto de estudos de prognóstico, onde grandes tamanhos de amostras de estudos incluídos resultam em intervalos de confiança muito estreitos. Consequentemente, a I2 para as estimativas de risco agrupadas pode ser extremamente elevada, mesmo na presença de uma inconsistência modesta nas estimativas de risco entre estudos individuais . Se existir uma heterogeneidade estatisticamente significativa e considerável (P < 0.10 and I2 > 75%) e uma meta-análise é, no entanto, considerada adequada, será explorada a justificação para a realização de uma meta-análise com potenciais explicações para a heterogeneidade estatística (por exemplo, diferenças na prevalência de MACE entre os estudos).avaliação dos desvios de notificação quando a divulgação dos resultados da investigação é influenciada pela natureza e direcção dos resultados . Será gerada uma parcela de funil se forem incluídos na meta-análise pelo menos 10 estudos, com medidas de tamanho de efeito plotadas no eixo horizontal e os erros-padrão destas medidas plotadas no eixo vertical. Para avaliar a comunicação de desvios, a simetria da trama do funil será visualmente inspecionada, com medidas de tamanho do efeito plotadas no eixo horizontal e os erros padrão dessas medidas plotadas no eixo vertical. A evidência de pequenos efeitos de estudo será avaliada com o teste de Egger e visualmente apresentada como um enredo de Egger.serão realizadas Meta-análises de síntese de dados

implementando um modelo de efeitos aleatórios. Os estudos de validação externos tipicamente diferem em design, execução e case-mix . Modelos de efeitos aleatórios permitem a presença de heterogeneidade entre os estudos, assumindo que os efeitos estimados em diferentes estudos não são idênticos, mas seguem alguma distribuição . As análises da Mantel-Haenszel RR e da ARR serão realizadas através de software revision Manager (RevMan). A curva ROC resumida e a estatística C, agrupadas O:A proporção de eventos e as análises de DCA serão realizadas usando software Stata / IC aplicando comandos MIDAS e DCA .as análises de subgrupos

Uma vez que o desempenho prognóstico da pontuação cardíaca em doentes que apresentem a ED com possível SCA pode depender do risco inicial de MACE, do doseamento da troponina utilizado e da OMS determina a pontuação cardíaca, serão realizadas as seguintes análises de subgrupos: : (1) risco basal baixo versus risco basal elevado de MACE, (2) ensaio Convencional/contemporâneo versus troponina de alta sensibilidade (Ver Tabela 6) utilizado e (3) pontuação cardíaca determinada pelo clínico versus investigador ou não presente determinado pelo clínico. Estes subgrupos foram seleccionados para maximizar a generalização dos resultados a abordagens e populações clínicas variáveis.

análise de Sensibilidade

Uma análise de sensibilidade é uma repetição de uma meta-análise, substituindo alternativo decisões ou intervalos de valores que são de natureza subjectiva . Por exemplo, alguns investigadores desviaram-se da definição de uma pontuação cardíaca de baixo risco, como descrito no estudo de derivação da pontuação (pontuação cardíaca 0-3), em vez de definirem baixo risco como aqueles com pontuação cardíaca 0-2 . Houve também abordagens variáveis para a medição dos resultados, com alguns estudos padronizando um período de observação ou medições múltiplas da troponina independentemente da pontuação cardíaca (menor risco de viés) e outros estudos deixando essa decisão ao critério do médico assistente (maior risco de viés). Do mesmo modo, alguns estudos de pontuação cardíaca avaliam o resultado primário do MACE aos 30 dias, enquanto outros avaliam este resultado às 6 semanas . Para testar a robustez dos resultados desta revisão, serão realizadas as seguintes análises de sensibilidade: (1) Avaliação do risco de viés baixa versus moderada versus elevado, (2) pontuação cardíaca de baixo risco de 0-2 versus 0-3, e (3) resultado primário da MACE avaliada aos 30 dias versus 6 semanas.