us Pharm. 2009;34(1):24-29. a síndrome das pernas inquietas (SLR) é uma doença sensorimotor comum do sistema nervoso central. Caracteriza-se por um impulso irresistível ou necessidade de mover os membros que ocorre como resultado de sensações desconfortáveis dos membros. Embora o RLS geralmente começa nas pernas, ele pode se espalhar para outras partes do corpo, como os braços ou torso. Os doentes de RLS geralmente descrevem a desordem como uma sensação de água fluindo dentro das pernas, “insetos nos ossos” ou eletricidade nas pernas. Estes sintomas podem estar presentes o dia todo, mas geralmente pioram durante períodos de inactividade e à noite. As pessoas com SLS geralmente devem mover seus membros para alívio total ou parcial das sensações desconfortáveis. À noite, o RLS muitas vezes é associado com movimentos periódicos dos membros (PLMs), o que pode causar problemas de sono e também tornar difícil a realização de atividades sedentárias, tais como sentar confortavelmente em um carro ou em um avião por longos períodos.

A causa da SPI, permanece incerto, mas a pesquisa sugere que prejudicaram a atividade da dopamina no cérebro, devido à insuficiência de ferro pode induzir RLS em pessoas com uma predisposição genética. A doença renal terminal (doença renal terminal) ou a gravidez podem ser classificadas como primárias ou secundárias devido a outra condição médica. Agonistas da dopamina como o ropirinol e o pramipexole são terapêutica de primeira linha para a síndrome das pernas inquietas com sintomas diários. Terapias alternativas estão disponíveis para casos refractários ou sintomas persistentes. Este artigo explora a prevalência, etiologia e diagnóstico da síndrome das pernas inquietas, bem como os tratamentos disponíveis.

prevalência

estudos epidemiológicos relatam que 7,2% a 11% da população em geral na Europa e América do Norte sofre de alguma forma de síndrome de Stevens Johnson.1,2 apenas nos Estados Unidos, acredita-se que a síndrome afecta mais de 10 milhões de adultos e cerca de 1,5 milhões de crianças e adolescentes, com taxas semelhantes entre rapazes e raparigas.1, 3 mulheres são aproximadamente duas vezes mais sensíveis à síndrome das pernas inquietas do que os homens (9% vs. 5, 4%).1,2 RLS é mais comum em adultos mais velhos, mas após a idade 79 sua incidência tende a diminuir.1 casos clinicamente significativos de síndrome das pernas inquietas existem em 2, 7% a 3% da população.1,2 apesar de sua alta prevalência, esta síndrome permanece subdiagnosticada e preocupante para muitos pacientes.

etiologia

a etiologia da SR não é totalmente compreendida. Estudos têm demonstrado que não é um problema neurodegenerativo estrutural, mas envolve o sistema dopaminérgico, a estase de ferro homeo, ou genética. A discussão seguinte resume o pensamento atual sobre cada uma destas três causas potenciais. sistema Dopamínico: as tentativas de mostrar que o sistema dopamínico é anormal em pessoas com síndrome das pernas inquietas não produziram resultados definitivos. Os resultados de estudos de neuroimaging sugerem disfunção dopamínica, em vez de insuficiência.O envolvimento da dopamina na síndrome das pernas inquietas é suportado pela resposta clínica aos agonistas da dopamina no tratamento da síndrome das pernas inquietas primária.Desconhece-se o mecanismo exacto de acção dos agonistas da dopamina no alívio dos sintomas da síndrome das pernas inquietas. homeostase de ferro: um estudo da autópsia demonstrou uma redução das reservas de ferro na substância negra dos doentes com síndrome hipereosinofílica avançada / leucemia eosinofílica crónica.7 assim, uma possível causa para o RLS pode ser a incapacidade do cérebro para manter os níveis normais de ferro. O ferro é também um cofactor na produção de dopamina. Outro estudo demonstrou uma possível ligação entre a homeostase deficiente do ferro e a disfunção da dopamina.8 outros estudos são necessários para determinar o papel do ferro na síndrome das pernas inquietas. genética: a experiência clínica demonstrou uma forte ligação familiar na síndrome das pernas inquietas. Vários loci foram notificados até à data, mas um gene causador de doenças ainda não foi identificado.9,10 é geralmente aceito que o RLS segue um modo autossômico-dominante de herança que requer apenas um pai afetado para passar o traço para a descendência. São necessários mais estudos de genética para esclarecer o genótipo dos doentes de síndrome de Stevens Johnson.

diagnóstico

o diagnóstico da SR baseia-se inteiramente em entrevistas com o paciente e história dos sintomas. Os critérios de diagnóstico foram estabelecidos em 1995 pelo International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) e revistos em 2003.11,12 estão divididos em critérios essenciais, de suporte e associados (Tabela 1). Os quatro critérios essenciais devem estar presentes para estabelecer um diagnóstico da síndrome de Stevens Johnson. As características clínicas de suporte ajudam no diagnóstico de casos mais complicados. As características associadas estão presentes na maioria dos casos de síndrome das pernas inquietas e podem orientar os médicos no diagnóstico.

RLS primários

RLS primários foi identificado como tendo um início de sintoma mais insidioso do que o Sr secundário. É mais comum em pessoas com menos de 40 anos. Estes pacientes também são mais propensos a ter outros membros da família com o transtorno. Um passo crítico no tratamento de pacientes com síndrome é estabelecer a frequência e gravidade dos sintomas. Um algoritmo de tratamento divide a RM primária em três categorias, de acordo com a severidade dos sintomas 13: a síndrome intermitente

requer tratamento ocasional dos sintomas, mas não é suficientemente grave para justificar uma terapêutica diária com medicação. As pessoas com síndrome de Prader-Willi intermitente têm sintomas mais leves e são mais fáceis de tratar. O tratamento de nãodrug é geralmente a abordagem de primeira linha preferida.

RLS diários é caracterizada por sintomas persistentes que têm de ser controlados com a terapêutica diária de medicação. Terapia medicamentosa é o tratamento de escolha. a LR refractária é uma LR diária que não responde ao tratamento com pelo menos um fármaco de primeira linha na dose habitual. Pelo menos um dos seguintes critérios sejam atendidos: incapacidade de atingir o adequado medicação resposta; resposta insatisfatória ao longo do tempo, apesar do aumento da dose do agente preferido; efeitos colaterais intoleráveis; e de agravamento dos sintomas, apesar de doses adicionais de medicação.

RLS secundários

RLS secundários está associado a um início mais abrupto e normalmente ocorre em conjunto com ou como resultado de outra condição, tais como deficiência de ferro, doença renal terminal ou gravidez. Os sintomas da síndrome das pernas inquietas não são distinguíveis dos da síndrome das pernas inquietas primárias, mas o tratamento visa a condição subjacente. tratamento da terapêutica Primária RLS

terapêutica não-farmacológica

nas LR ligeiras, devem ser experimentadas, em primeiro lugar, abordagens não-farmacológicas. Em todos os outros casos, a terapia não-conjugal pode ser usada em adição à terapia medicamentosa para aliviar os sintomas sensorimotores e distúrbios do sono. O tratamento não-farmacológico inclui o desenvolvimento de bons hábitos de sono, tais como ter um horário de sono regular; garantir um ambiente calmo e escuro no quarto; e evitar os gatilhos RLS (televisão, cafeína, nicotina, álcool) perto do deitar.13 são recomendadas actividades mentais ligeiras a moderadas (jogos de vídeo, quebra-cabeças) e actividades físicas (tarefas domésticas, exercício físico) durante os períodos em que os doentes são mais propensos a apresentar sintomas, tais como à noite e durante períodos de inactividade ou repouso. Atividades sedentárias, tais como voos de avião, longas viagens de carro, e filmes são recomendados para a manhã, quando os sintomas do RLS tendem a diminuir de intensidade. a terapêutica farmacológica para a síndrome hipereosinofílica avançada/leucemia eosinofílica crónica é sintomática. Não cura a desordem, mas gere as suas manifestações perturbadoras. Os agentes farmacológicos utilizados no tratamento do SNR são a levodopa (L-dopa), os agonistas da dopamina, a gabapentina, os opióides e as benzodiazepinas. l-Dopa: l-Dopa é um precursor de dopamina. É formulado juntamente com o inibidor da descarboxilase carbidopa (Sinemet), o que impede a degradação plasmática periférica do l-dopa. A Carbidopa ajuda a reduzir a quantidade de l-dopa necessária em 75%. Uma vez que l-dopa atravessa a barreira hemato-encefálica, é convertida em dopamina. Para a doença de Parkinson, a terapêutica com carbidopa / l-dopa é geralmente iniciada com 25 mg / 100 mg três vezes por dia; no caso da síndrome das pernas inquietas intermitente, a combinação de l-dopa e carbidopa foi utilizada em doses mais baixas, na medida do necessário, devido à sua acção imediata e à falta de necessidade de titulação.As formulações de libertação prolongada de l-dopa com semi-vidas mais longas foram investigadas para utilização alternativa em doentes que são frequentemente acordados com sintomas nocturnos devido à curta acção da forma de libertação imediata.14 actualmente não existem produtos l-dopa de entidade única no mercado DOS EUA.a l-dopa produz efeitos secundários dopaminérgicos típicos, tais como náuseas, vómitos, sonolência, tonturas, hipotensão e cefaleias. O efeito secundário mais prejudicial, o aumento, impede a sua utilização no SLR diário.O acréscimo envolve um agravamento dos sintomas da síndrome das pernas inquietas mais cedo no dia após uma dose nocturna de medicação, um aumento da gravidade dos sintomas e a propagação dos sintomas a outras partes do corpo, tais como braços ou tronco.Agonistas da dopamina: os agonistas da dopamina são uma terapêutica de primeira linha para a LR diária.Os agonistas não-ferrosos, como o ropinirole e o pramipexole, são preferíveis aos agonistas da cravagem de centeio, como a pergolida e a cabergolina, devido aos seus perfis de efeitos secundários mais favoráveis. Pergolide e cabergoline, que têm sido mostrados para aumentar o risco de regurgitação de válvula cardíaca, atualmente não estão disponíveis nos EUA por causa deste efeito adverso prejudicial.16

Ropinirole (Requip) foi a primeira medicação aprovada pela FDA (em 2005) para o tratamento de RLS primários moderados a graves. É um agonista intrínseco da nonergolina para os subtipos dopaminérgicos D2 e D3. Três grandes ensaios clínicos demonstraram a eficácia e a tolerabilidade do ropinirole no tratamento da síndrome das pernas inquietas.5, 17, 18 nos três estudos, os doentes foram aleatorizados para ropinirole ou placebo com um esquema flexível de titulação de 0, 25 mg a 4 mg/dia, conforme tolerado, uma a três horas antes de se deitarem. Os resultados foram avaliados com a escala internacional de classificação RLS (IRLS)–a principal medida de resultados–e a escala Clínica Global de impressões-melhoria (CGI-I). O IRLS compreende 10 seções que avaliam a gravidade dos sintomas sensoriais e motores, distúrbios do sono, impacto nas atividades da vida diária, e humor associado ao RLS. Com base no IRLS, todos os três ensaios descobriram que o ropinirole efetivamente reduziu os principais sintomas do RLS-tais como gravidade dos sintomas e frequência, bem como problemas de sono-e efetivamente aumentou o bem-estar geral. Os efeitos secundários mais frequentemente notificados foram náuseas e dor de cabeça, típicos dos agonistas da dopamina. O aumento não foi formalmente avaliado nestes estudos e não foram documentados relatórios de aumento da doença.

Pramipexole (Mirapexole), aprovado pela FDA em 2006 para o tratamento da síndrome das pernas inquietas moderada a grave, é outro agonista completo dos receptores D2 e D3 da nonergolina. A eficácia do pramipexol foi avaliada em vários ensaios clínicos.6. 19. 20 todos os doentes receberam pramipexol (0.125 mg-0, 75 mg), conforme necessário, e tolerados ou placebo uma vez ao dia, duas a três horas antes de se deitarem. Em todos os estudos, as duas medidas de resultado utilizadas para avaliar a eficácia foram as IRLS e a CGI-I. Observaram-se melhorias tanto nas medidas subjectivas como nas medidas objectivas da síndrome de Stevens Johnson. Os efeitos adversos frequentemente notificados foram náuseas, cefaleias e fadiga. O acréscimo não foi formalmente avaliado, embora alguns relatórios documentados de acréscimo com pramipexol tenham aparecido em estudos retrospectivos.21,22

Outros Tratamentos: a Gabapentina, benzodiazepínicos e opiáceos são úteis de segunda linha agentes que são apropriadas terapia alternativa para o RLS casos envolvendo sintomas específicos, como contínuo, distúrbios do sono ou sensações dolorosas nas extremidades.

A maior parte da investigação sobre o LR tem sido sobre o anticonvulsivante gabapentina (Neurontin), que tem demonstrado ser útil para o LR e para a neuropatia periférica.23,24 a gabapentina, um análogo estrutural do ácido gama-aminobutírico, actua reduzindo os sintomas subjectivos da síndrome de Prader-Willi.23 Uma vez que pode causar sonolência, a gabapentina pode ser tentada como um agente adjuvante da síndrome das pernas inquietas que envolve problemas de sono persistentes.São necessários estudos adicionais para examinar os efeitos a longo prazo da monoterapia crónica com gabapentina.

relativamente poucos estudos publicados existem sobre o uso de benzodiazepinas para a síndrome hipereosinofílica avançada / leucemia eosinofílica crónica. Apenas clonazepam e alprazolam foram investigados em ensaios clínicos. Devido às suas propriedades sedativas, estes dois agentes foram usados principalmente para induzir o sono. Um pequeno estudo do clonazepam mostrou que a droga era eficaz para o RLS noturno por causa de sua capacidade de induzir e manter o sono; no entanto, não reduziu o PLMs durante o sono.As incidências mais elevadas de sonolência diurna e perturbações cognitivas teriam sido associadas à acção mais prolongada do fármaco. No geral, as benzodiazepinas são consideradas uma opção de segunda linha para o SLR que envolve insônia significativa.Desconhece-se como funcionam os analgésicos opióides na síndrome das pernas inquietas. Um ensaio clínico retrospectivo realizado em doentes a receber monoterapia com opióides de longo prazo (oxicodona, propoxifeno, codeína ou metadona) para a RM primária demonstrou que os opióides foram muito eficazes para aliviar os sintomas motores e as perturbações do sono e produziram praticamente nenhuma tolerância ou dependência física (ocorrendo em apenas um dos 36 doentes em monoterapia).Os autores recomendaram a escolha de um opióide com base na gravidade das queixas do doente. Outro estudo sugeriu que o tramadol (Ultram) tem um menor potencial de abuso e menos efeitos colaterais do que outros opiáceos, e que deve ser opióide de escolha para o tratamento da SPI.Em casos graves e refractários, recomenda-se a metadona oral devido à sua longa semi-vida.Alguns doentes desenvolvem síndrome hipereosinofílica avançada/leucemia eosinofílica crónica em consequência de outra doença. Até 26% das mulheres grávidas são afetadas por sintomas de síndrome das pernas inquietas, especialmente no terceiro trimestre.30 uma elevada prevalência de síndrome das pernas inquietas ocorre em pessoas com doença renal terminal e em pessoas com deficiência em ferro.31,32 o tratamento da SR secundária concentra-se na identificação e tratamento da causa subjacente. Na gravidez, a terapêutica é suspensa uma vez que as mulheres apresentam inversão completa dos sintomas após o parto. A transplantação renal, mas não a diálise, é curativa para a doença renal terminal. O ferro intravenoso pode ser administrado se as reservas de ferro forem baixas.Os clínicos devem avaliar os doentes relativamente a outras substâncias que possam agravar os sintomas da síndrome das pernas inquietas, tais como a metoclopromida, todos os neurolépticos, muitos antidepressivos e anti-histamínicos. Estes fármacos devem ser descontinuados, se possível. o papel do farmacêutico no RLS, nas coxas, nos pés ou mesmo nos braços, deve ser conhecido e capaz de reconhecer os sinais e sintomas típicos do RLS, tais como sensações desagradáveis nos vitelos, nas coxas, nos pés ou mesmo nos braços. Estas sensações são frequentemente descritas por pacientes como” rastejando”,” rastejando”,” formigueiro”,” nervoso”,” profundamente sentado “ou ” queimando”.”Embora a descrição do RLS possa variar significativamente entre os pacientes, o elemento comum é um desejo ou necessidade de mover as extremidades que piora na noite e causa dificuldade em adormecer ou ficar dormindo. As pessoas afetadas pelo RLS também podem reclamar de fadiga, humor deprimido, ou falta de concentração.Os farmacêuticos podem considerar a hipótese de recomendar que os doentes com sintomas de síndrome das pernas inquietas falem com o seu médico de cuidados primários no que diz respeito à consulta a um neurologista ou a um especialista do sono adequado, com base na avaliação e recomendação do seu médico. Também é importante que os farmacêuticos estejam familiarizados com os medicamentos mais comuns para a síndrome das pernas inquietas e ofereçam aconselhamento adequado sobre o seu uso adequado e possíveis efeitos adversos (Tabela 2).

Existem vários recursos online que podem fornecer informações adicionais sobre RLS. A Fundação RLS (www.rls.org) é a melhor fonte global de informação RLS. O site contém uma lista de grupos de apoio, uma sala de chat, revisões atualizadas dos tratamentos RLS, e conselhos de especialistas. Outros recursos online são nós mover (www.wemove.org) e falar sobre o sono (www.talkaboutsleep.com). Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, et al. Prevalência e impacto da síndrome das pernas inquietas: estudo do resto da população em geral. Medicina Interna Arch. 2005;165:1286-1292.
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