Figure 3. Venografia pré-operatória: compressão média grave num atleta jovem.a cirurgia foi realizada sob anestesia geral.
– a abordagem foi a seguinte:
• em três casos, abordagem interna ao anel do músculo soleus no caso de compressão baixa-situada (dois casos), procedimento de repetição para quatro recorrências varicose veia (um caso).
• em 8 casos, aproximação posterior com uma incisão transversal de 1 dedo a partir do ponto de flexão do joelho, e extensão vertical ou oblíqua, conforme necessário durante a dissecação. Assim, o paciente foi instalado na posição propensa com seus pés estendidos sobre a borda da mesa de operação para permitir manobras perioperatórias.uma longa aponeurotomia vertical forneceu a aproximação à área. No final do procedimento, ele foi convertido em uma aponeurectomia por ressecção de uma faixa triangular para evitar qualquer compressão após fechamento.no caso de recorrência da veia varicosa, foi administrada uma injecção de espuma esclerosante, utilizando um cateter curto de 18 G, na periferia para limitar flebectomias adicionais e sangramento durante a dissecação. A espuma esclerosante foi obtida utilizando o método do turbilhão de Tessari, com 1 parte Lauromacrogol 1% e 4 partes de ar recolhidas através de um filtro. A veia popliteal foi localizada e progressivamente dissecada. Pequenos vasos colaterais localizados nos aspectos lateral e posterior foram ligados com fio de sutura absorvível 3/0. No caso de uma neojunction, a última foi seccionada em um nível mesmo com a veia popliteal usando suturas com 5/0 fio de sutura única não absorvível. Os vasos perfurantes da fossa popliteal foram tratados da mesma forma. Ao estender a dissecção da veia popliteal para cima, a anatomia de inserção do músculo gastrocnemo foi identificada. No caso de inserção anormal: três cabeças musculares, com inserção lateral, foi realizada deserção. Da mesma forma, qualquer componente muscular que atravessa a veia (músculo plantaris) foi seccionado. A veia foi “limpa” de todo o material fibroso advential.depois de liberar o eixo venoso, movimentos de flexionextensão do pé foram realizados para ajudar a verificar a ausência de compressão por um componente fibroso muscular ou residual.nos quatro pacientes que foram submetidos a cirurgia, um estimulador muscular foi usado para obter contrações ativas, semelhante à situação clínica que realmente desencadeou a cirurgia.= = Ligações externas = = * site oficial A aponeurectomia foi realizada com o fecho da pele. O paciente foi autorizado a ambular na noite do dia do procedimento e foi liberado no dia seguinte, usando uma Compressão Elástica Meia para uma semana. As seguintes anomalias encontradas foram:
• um terceiro cabeça de inserção do músculo gastrocnêmio: dois casos;
• alta e lateral de inserção deste músculo: três casos;
• globular hipertrofia do músculo: seis casos;
• hipertrofia do plantaris ou popliteal muscular: quatro casos (Figura 4);
• perivenous fibrose: sete casos;
• fibrosa faixa de travessia veia: três casos;
• um pós-cirúrgico de curvatura: três caixas.ie, uma média de cerca de três anormalidades por paciente.portanto, é difícil referir-se a uma síndrome funcional porque a cirurgia sempre revelou uma ou mais causas anatômicas de compressão.

Figura 4. Vista perioperatória: músculo popliteal hipertrofiado antes do corte. os resultados dos doentes com

foram novamente observados 1 mês após o procedimento e, em seguida, em visitas repetidas aos 6 meses e 1 ano. A monitorização a longo prazo foi iniciada com uma avaliação hemodinâmica de 2 em 2 anos, excepto para doentes com recorrência da veia varicosa que foram observados anualmente.os sintomas melhoraram em nove dos 11 pacientes. Os dois doentes que permaneceram sintomáticos foram submetidos a uma cirurgia repetida para a aponeurotomia do músculo tibialis no contexto de uma síndrome compartimental. Ambos os pacientes foram atletas que retomaram o treinamento durante as semanas seguintes à cirurgia. O peso no músculo do bezerro persistiu em dois doentes, um dos quais teve sequelas de trombose venosa sural.os sinais clínicos, ou seja, edema posicional, presentes antes da cirurgia em todos os pacientes, mostraram melhora duradoura em oito: dois apresentaram recorrência em um nível mais moderado e não foram submetidos a cirurgia repetida. Nos dois casos, o edema manifestava-se na posição sentada.a circunferência do bezerro foi aumentada em mais de 2 cm em comparação com o bezerro oposto em nove pacientes. Ele diminuiu 1,5 cm em média em seis, menos de 1,5 cm em três, e permaneceu inalterado em dois outros.nos últimos cinco pacientes que foram submetidos a cirurgia, um questionário de qualidade de vida SF 12 foi preenchido antes do procedimento, e nas duas primeiras visitas repetidas. Demonstrou uma melhoria significativa com uma média de 34 antes e 8 após a cirurgia.
os quatro doentes com recorrência repetida da veia varicosa que foram submetidos a cirurgia não apresentaram recorrência maior durante o acompanhamento. Três deles foram submetidos a terapia esclerosante de veias colaterais nas visitas de 1 e 2 anos.
a avaliação hemodinâmica confirmou a eliminação da compressão extrínsica nos nove pacientes que foram submetidos a cirurgia.os outros dois foram submetidos a venografia repetida, que mostrou a persistência de uma impressão posicional que foi menos pronunciada do que pré-operatória.

DISCUSSÃO

Nós diagnosticado compressão extrínseca do popliteal veia em três diferentes situações clínicas:
• no active os pacientes, muitas vezes, os atletas, ou pacientes cuja ocupação promovida descompensação hemodinâmica;
• em pacientes submetidos a cirurgia para um incompetente curto veia safena;
• No caso de uma trombose venosa sural recorrente.

1 / entalamento da veia Popliteal em atletas ao examinar indivíduos assintomáticos, ou seja, estudantes de medicina, Nicolaïdes2 demonstrou a existência de insuficiência postural para esvaziar a veia popliteal em 25% dos casos.variações anatômicas na fossa popliteal são comuns, e testemunham o desenvolvimento embrionário. Algumas variações consistem na existência de um feixe adicional para inserção do músculo gastrocnêmio, que se torna a artéria, e a manifestação de distúrbios isquêmicos. Outras variações são menos patogénicas: alta, inserção lateral deste músculo, produzindo condições favoráveis à compressão venosa no caso de um fator adicional.Atualmente, este fator é representado pela atividade atlética, especialmente em mulheres jovens.
a prática de um esporte que resulta no desenvolvimento excessivo do músculo da cria, por exemplo, elevação de peso (“bench press”), é muitas vezes um fator precipitante: encontramos isso em 5 de 7 sujeitos que foram submetidos a cirurgia.numa série de 30 casos relatados pelo nabo,3 27 foram atletas confirmados cuja idade média era de 24 anos.estas jovens devem ser submetidas a cirurgia, o que deixa uma longa cicatriz, e cujo resultado estético não pode ser garantido (ocorrência frequente de quelóides nesta área)?
Raju e Neglen4 relataram 30 pacientes tratados com cirurgia que podem ajudar a fornecer uma resposta. A Idade Média dos seus doentes foi claramente superior (49 anos), 30% dos quais apresentaram insuficiência venosa avançada com úlceras varicosas. Esta equipe de renome internacional recebeu pacientes considerados como casos difíceis, e assim houve um viés de seleção.
no Entanto, é possível considerar que entre os indivíduos diagnosticados em uma idade jovem, uma percentagem significativa correr o risco de progredir para insuficiência venosa crônica se o obstáculo para a drenagem venosa não é removido. Além disso, estes indivíduos desejam retomar a sua atividade atlética: 24 dos 27 atletas operados pelo Turnipseed retomaram o treinamento em boas condições.a abordagem cirúrgica permite um procedimento menos prejudicial: Raju usa uma abordagem interna, nabo uma abordagem medial posterior focada na inserção do gastrocnêmio. No entanto, estas abordagens limitadas não permitem a dissecação estendida da veia popliteal, e assim correr o risco de libertação inadequada com a recorrência subsequente.pode ser útil estudar uma abordagem laparoscópica da área em um esforço para diminuir o custo de uma cicatriz resultante.a ocorrência desta síndrome pode ser prevenida?numa área predisposta anatomicamente, todos os indivíduos não apresentam sintomas.Nicolaides não seguiu o curso de longo prazo e o resultado de seus estudantes de medicina que tinham um obstáculo hemodinâmico: quantos deles se tornaram sintomáticos?no cenário da medicina esportiva, pode ser possível considerar ter mulheres jovens que se envolvem em um esporte de” alto risco ” responder a um questionário destinado a rastrear para detectar compressão posicional. No caso de respostas sugerindo isso, uma avaliação hemodinâmica com varredura duplex seria ordenada. O programa de treinamento deve então ser adaptado para levar em conta a fragilidade hemodinâmica, em particular evitando contrações do músculo do bezerro em resposta a cargas pesadas, e trabalhando mais em alongamento.outra possibilidade seria realizar uma aponeurectomia isolada, que requer uma pequena incisão, mas que poderia ser suficiente para diminuir a pressão exercida na veia. A relação encontrada por alguns autores entre o entalamento da veia popliteal e uma síndrome compartimental nos encoraja a tentar esta solução relativamente não invasiva.quatro dos nossos doentes operados tinham sido submetidos a cirurgia para o tratamento de varizes: uma ressecção simultânea das veias safenas longas e curtas, Três estrias da veia safena curta. Todos eles apresentaram recorrência rápida de varizes, 6 a 18 meses após o primeiro procedimento. Todos eles tinham sido submetidos a cirurgia repetida pelo menos uma vez, e dois tinham sido submetidos a três procedimentos!

As relações entre compressão extrínseca do popliteal venosa e varizes mentira em vários níveis:
• Compressão revelado por stripping
As veias safena são a principal via de circulação colateral da obliteração do popliteal veia no caso de um popliteal trombose. A aceleração do fluxo de sangue safeno visto com a varredura Doppler é um sinal constante disso. Dependendo do nível de compressão, o fluxo sanguíneo profundo será desviado quer pela veia safena curta ou longa, como Gillot demonstrou em seus estudos venográficos.5 a eliminação desta circulação colateral pode descompensar uma situação hemodinâmica frágil. A síndrome obstrutiva na rede venosa profunda, em seguida, induz a recorrência de varizes, que são veias de drenagem acessório. Este processo é explicado, por exemplo, pela ocorrência secundária de refluxo pela veia perfuradora popliteal após a cirurgia da veia safena curta.desde que o obstáculo profundo não seja removido, varizes reaparecem, como foi o caso em nossos quatro pacientes.
• compressão induzida por stripping
em uma situação anatômica “borderline”, stripping pode resultar em compressão se a aponeurotomia da junção saphenopopliteal é horizontal e se é suturada no final do procedimento cirúrgico. Esta sutura estreita a fossa popliteal e promove a compressão postural.Raju também acredita que os tocos de uma crossectomia podem induzir a formação de um trato fibroso que pode produzir uma curva na veia popliteal em algumas posições.

Como evitar estas complicações na avaliação pré-operatória, é importante detectar entalamento da veia popliteal, especialmente antes da cirurgia na veia safena curta.
aqui também, como nos atletas, a entrevista pode fornecer indicações. Uma avaliação hemodinâmica será ordenada. Se positivo, não deve haver hesitação em encomendar venografia dinâmica antes de realizar uma intervenção. A prevenção de uma síndrome iatrogénica baseia-se na formação de uma aponeurotomia vertical sem cortes no final do procedimento. É também necessário ligar e cortar os vasos colaterais, que podem produzir uma curva na veia popliteal. O operador deve lembrar-se de realizar manobras dinâmicas durante o procedimento.

3 / trombose venosa sural recorrente
dois dos nossos doentes apresentaram uma trombose venosa sural, que se repetiu durante os meses seguintes ao fim da terapêutica anticoagulante. Os testes laboratoriais não revelaram quaisquer alterações da coagulação, tais como trombofilia. Wakefield6 descreveu esta etiologia possível e as possíveis sequelas resultantes.este problema pode ser suspeito com base em achados clínicos quando o edema dos vitelos persiste, apesar da repermeação profunda, e não melhora alguns meses após um episódio agudo. Se o diagnóstico não for estabelecido, estes pacientes serão vistos na fase de insuficiência venosa crônica, que foi o caso dos pacientes tratados cirurgicamente de Raju. Nossos dois pacientes com esta doença que foram submetidos a cirurgia não tiveram uma recorrência 2 e 4 anos após o procedimento.