Case 1

een 6-5 / 12-jarige blanke jongen werd opgenomen in onze pediatrische afdeling met koorts, faryngitis, laterale cervicale en inguinale lymfadenomegalie, slap, en pijn in zijn proximale rechter dij (mediale zijde) tijdens het lopen en bij palpatie. Voorafgaand aan de opname had hij een 12-daagse geschiedenis van intermitterende-remittente koorts tot 39,3 °C, behandeld met paracetamol (acetaminofen). Bij opname was zijn c-Reactieve proteïne (CRP) concentratie 7,17 mg/dl (normale waarde <0,5 mg/dl) en had hij leukocytose (witte bloedcellen (WBC) 19,36 × 103/µl) en neutrofilia (15,77 × 103/µl; 81,4%). Daarom werd een intraveneuze behandeling met antibiotica met ceftriaxon gestart. Veneuze echografie van de rechter onderarm sloot flebitis of phlebothrombose uit. Toch steeg zijn CRP-concentratie tot 15.90 mg/dl was zijn bezinkingssnelheid (ESR) 51 mm/U (normale waarde <20 mm/u), en er was een verdere toename van zijn leukocytose (WBC 22,30 × 103/µl) en neutrofilia (17,94 × 103/µl; 80,5%); zijn antistreptolysine o (ASO) titer was 451 UI/ml (normale waarde <200 UI). Echografie van zijn dijspieren en heup werd uitgevoerd, waaruit een minimale vloeistof intrafasciale verdikking van zijn proximale adductorspier blijkt. Daarom werd een dubbele antibioticumbehandeling met ceftriaxon en teicoplanine gestart. Magnetic resonance imaging (MRI) met contrast bevestigde de proximale verdikking van zijn rechter proximale longus-en magnus-adductorspieren en de ipsilaterale proximale gracilisspieren, toe te schrijven aan een ontstekingsproces, zonder enige betrokkenheid van zijn gewrichten. De resultaten van volgende laboratoriumtests toonden een vermindering van inflammatoire markers (CRP 0,77 mg/dl, ESR 14 mm/u), een verbetering van leukocyten (13,99 × 103/µl) en neutrofielen (9,07 × 103/µl; 64,8%) concentraties, en normalisatie van zijn Aso titer. Op de achtste dag van de behandeling werd de behandeling met ceftriaxon onderbroken en werd teicoplanine nog eens 7 dagen toegediend. Bij ontslag, na normalisatie van zijn laboratoriumtestresultaten, werd orale therapie met amoxicilline plus clavulaanzuur gestart voor nog eens 7 dagen. Een controle MRI-scan gemarkeerd een bijna volledige resolutie van de pyomyositis in beide spieren met een regressie van koorts, slap, en pijn. De duur van de behandeling was 3 weken.

geval 2

een 15-jarige Kaukasische jongen presenteerde zich aan onze pediatrische afdeling met pijn in zijn rechterbil die een week na een 3-km hardlopen en een bowlingwedstrijd begon, met straling van de pijn in zijn lumbale regio die werd verergerd door beweging en een onvermogen om zonder hulp te lopen. Er waren geen geassocieerde abdominale of urinaire symptomen. Voor opname had hij koorts tot 39 °C. een lichamelijk onderzoek toonde koorts (38,2 °C), rechter lage rugpijn, een positief resultaat op een been verhoging test, en functionele beperking in zijn rechter onderste ledemaat. Hij had wat ongemak in zijn rechter lies bij diepe palpatie aan zijn rechter bil lateraal aan de ischiale tuberositeit. Onze patiënt kon niet zelfstandig lopen, maar zijn spierspanning, kracht en reflexen bleven behouden. Geen zintuiglijk gebrek aan zijn rechter onderbeen werd opgemerkt. Er zijn geen smakelijke inguinale lymfeklieren.

initiële laboratoriumonderzoeken toonden leukocytose en neutrofielen (15 × 103/µl; 90%), een CRP-concentratie van 15,80 mg/dl (normale waarde <0,5 mg/dl), en een ESR van 54 mm/U (normale waarde <20 mm/u). Betrokkenheid van de zenuw van de onderste ledematen werd vermoed. Routine radiografie van zowel zijn heupen en bekken vertoonde geen afwijkingen. Hij werd gestart met diclofenac voor de pijn en orale antibiotica behandeling met amoxicilline plus clavulaanzuur. Een MRI van zijn lumbosacrale wervelkolom en bekken werd uitgevoerd; het onderzoek toonde een verhoogd silhouet aan zijn rechterkant geassocieerd met gebieden van veranderd signaal in de iliopsoas spier, obturator, en gluteus medius en maximus. Sommige vochtophoping (waarvan de grootste gemeten tot 6 cm op de craniocaudale diameter), oedeem tussen de paraspinale spieren op L4–L5, en bilaterale oedeem van het plan van dermale-subcutane dijwortel werden ook gemeld in de posterolaterale weergave. De antibioticumtherapie werd daarom vervangen door ceftazidim en teicoplanine. Een bloedmonster, genomen op de 14e dag van de antibioticumbehandeling, toonde een afname in ontstekingsmarkers (CRP 2,41 mg/dl, ESR 14 mm/uur) en in neutrofiele leukocytose (WBC 12,6 × 103/µl, neutrofielen 8,5 × 103/µl). Een controle MRI-scan toonde een lichte vermindering van de vochtophoping in zijn iliopsoa ‘ s en obturator spieren, met de vochtophoping in zijn bilspieren omgezet in een abces, gekenmerkt door een licht hyperintense labrum op T1-gewogen MRI. Bij ontslag, na normalisatie van zijn laboratoriumtestresultaten, werd orale therapie met amoxicilline plus clavulaanzuur gestart voor nog eens 4 weken. De totale duur van de behandeling was 6 weken.

geval 3

een 8-jarige Kaukasische jongen presenteerde zich aan onze pediatrische afdeling met een voorgeschiedenis van 1 week van koorts, pijn en wandel-stoornis als gevolg van pijn in het linkerbeen. Vóór toelating werd hij zonder voordeel behandeld met cefalosporine (ceftriaxon), paracetamol en ketoprofen. Er werd geen verband met trauma of eerdere infectie gemeld, maar er werd wel een knieblessure waargenomen. Een lichamelijk onderzoek toonde antalgische positionering van zijn linkerheup, warmte en pijn bij palpatie van de proximale achterste regio van zijn linkerbeen, en stijfheid en pijn tijdens beenbewegingen. Neurologische, respiratoire en cardiovasculaire onderzoeken waren normaal. Laboratoriumtests toonden een verhoogde CRP-concentratie aan (6,25 mg/dl, normale waarde <0,5 mg/dl), ESR (72 mm/U, normale waarde <20 mm/u), leukocytenaantal (WBC 15,85 × 103/µl) en creatinefosfokinase (CPK) (237 e / l). Hij had positieve titertesten voor ASO (648 UI/ml) en anti-staphylococcale antilichamen. Vanwege het vermoeden van een infectie met S. aureus werd een dubbele behandeling met cefalosporine en glycopeptide-antibiotica (ceftriaxon plus teicoplanine) gedurende 8 dagen uitgevoerd. Een röntgenfoto van de heup documenteerde reactieve veranderingen in de kleine trochanter van zijn dijbeen en een echo scan toonde een hematoom aan het proximale derde van de achterste zijde van zijn dij. MRI toonde ontsteking van zijn obturator en adductor magnus spieren. Onze patiënt werd ontslagen op orale antibiotica therapie voor 10 dagen. De follow-up bezoeken gedocumenteerd een geleidelijke oplossing van de symptomen, normale laboratorium testresultaten, en verminderde spierontsteking in een MRI-scan. Er was geen drainage nodig. De duur van de behandeling was 3 weken. Een paar maanden later was onze patiënt symptoomvrij.

geval 4

een 10-6 / 12-jarig Kaukasisch meisje presenteerde zich aan onze pediatrische afdeling met pijn gelokaliseerd aan haar rechter dij gedurende 8 dagen, met aanzienlijke bewegingsbeperking, een onvermogen om gewicht te dragen en koorts (tot 39,7 °C). Onze patiënt was thuis behandeld met anti-inflammatoire therapie (ibuprofen). Normale resultaten werden gezien op echografie van haar rechter heup en op rechter bekken en heup radiografie. Bij onderzoek, onze patiënt had een houding van flexie en adductie in haar rechterheup, duidelijke beperking van haar rechter onderste ledematen bewegingen, en pijnlijke passieve mobilisatie. De pijn verergerde toen de proximale adductor regio werd palpiteerd. Er was ook zwelling over de mediale kant van de wortel van haar dij. Laboratoriumonderzoeken toonden verhoogde CRP-waarden (14,4 mg/dl, normale waarde <0,5 mg/dl), een lichte toename van melkzuurdehydrogenase-waarden (712 E/l) en neutrofilia (10,7 × 103/µL; N: 7:57 × 103 / µL). Haar ESR werd niet gemeten in de eerste hulp. Septische artritis werd vermoed en intraveneuze antibioticumtherapie met ceftazidim en ontstekingsremmende therapie met ibuprofen werden gestart. MRI van haar bekken en lumbosacrale wervelkolom toonde intra-articulaire effusie van haar rechter heupgewricht met korte ti inversion recovery (STIR) hyperintensity in haar ipsilaterale adductorspieren. Follow-up bloedonderzoek toonde een progressieve vermindering van CRP (1,29 mg/dL); ESR: 47 mm/uur) en normalisatie van haar WBC-telling (7,12 × 103/µL). Resultaten van een Widal-Wright test en bloedkweek waren negatief. De resultaten van een urineanalyse waren normaal. Als gevolg van een positieve anti-Staphylococcus antilichaamtiter, werd teicoplanine toegevoegd aan haar ceftazidime therapie. Tijdens haar ziekenhuisopname verbeterde de klinische toestand van onze patiënt geleidelijk: haar koorts verdween in 10 dagen met remissie van de pijnlijke beperking tot actieve en passieve bewegingen van haar rechterheup na 12 dagen, en vervolgens herstel van ambulatie. Onze patiënt werd ontslagen met een orale kuur van amoxicilline-clavulanaat behandeling, waardoor het voltooien van een 3-weekse cyclus van antibiotische therapie. Een tweede MRI werd uitgevoerd na voltooiing van de therapie, die bijna volledige resolutie van de inflammatoire veranderingen toonde. Bij een follow-up van 1 maand was onze patiënt symptoomvrij zonder gevolgen.