Respirometer
Tamponade
indien vocht zich ophopt in het pericardium bij voldoende hoge druk om de hartvulling te belemmeren, zal het klinische syndroom van hypotensie en dyspneu als gevolg van een verminderd cardiaal output bekend als tamponade, ontstaan. In de instelling van een recente MI, tamponade kan abrupt optreden van vrije wand breuk zoals hierboven besproken. Bij patiënten die recente coronaire angiografie en angioplastiek hebben gehad, moet men echter ook rekening houden met een iatrogene complicatie zoals coronaire arteriële dissectie. Aortadissectie, hetzij als gevolg van recente angiografie of andere oorzaken (spontane, of trauma-geïnduceerde), is een andere belangrijke oorzaak van tamponade en bloedstollende pericardiale effusies. Ook patiënten die net pacemaker of geautomatiseerde implanteerbare cardiale defibrillator (AICD) plaatsing of RV biopsie hebben ondergaan, lopen het risico op bloedingen in het hartzakje. Oncologiepatiënten, in het bijzonder patiënten met borst -, long-en hematologische maligniteiten evenals mesothelioom of melanoom, kunnen acuut of subacuut een nieuwe hemodynamisch significante pericardiale effusie vertonen. Ten slotte kunnen patiënten met ernstig nierfalen ook significante pericardiale effusies ontwikkelen, hoewel deze zich niet snel ophopen.
echocardiografie is het belangrijkste instrument bij het evalueren van tamponade.1 de sonograaf moet snel de grootte en verdeling van de pericardiale effusie en de hemodynamische impact ervan identificeren. Hemodynamisch significante effusies zal vaak (1) veroorzaken ineenstorting van kamers van het hart, meestal de rechter atrium en ventrikel eerste, en (2) respirofasische stroom variatie in de atrioventriculaire kleppen (evenals de overeenkomstige uitstroom tracten van het linker en rechter hart) in tegengestelde richtingen, zoals gemeten door piekstroomsnelheden.
een snel maar uitgebreid algemeen protocol voor de beoordeling van pericardiale effusies is als volgt:
plaats ECG-draden (en indien de tijd het toelaat, een respirometer; als alternatief kunt u de ECG-basislijn kiezen om handmatig inspiratie en vervaldatum aan te geven).
bij patiënten in liggende positie, een snelle subcostale weergave verkrijgen om te zoeken naar pericardiale vloeistof (Fig. 13.4). Omdat vloeistof de neiging heeft om afhankelijk te stromen, accumuleert het vaak boven de lever en anterieur / inferieur aan het rechterhart. Toevallig, is dit ook de positie waar een pericardiocentesis naald naar voor drainage wordt gericht.
*
als er vloeistof aanwezig is, begin dan een volledige evaluatie vanuit dit venster.
•
opmerking locatie en totale afmetingen. In het bijzonder is het nuttig om de grootste lineaire dimensie (in centimeter) op te merken, evenals de meting anterior/inferieur aan het rechterhart, voor het plannen van toekomstige pericardiocentese of andere chirurgische therapieën.
*
tweedimensionale beelden van vierkamerweergave (nog steeds subcostal) moeten worden verkregen, op zoek naar indrukking of ineenstorting van het rechter atrium en/of RV (evenals linkszijdige kamers) (
Video 13.9).
*
Toon de inferieure vena cava (IVC) over meerdere slagen (Fig. 13,4 B): beoordeel de grootte (>2,1 cm is verwijd) en variatie in de respirofasische grootte (normaal neemt de diameter met 50% af bij inspiratie). Dit zal een ruwe benadering van de juiste atriale (RA) vuldruk geven. Een verwijde IVC die zelfs in Inspiratie overvloedig blijft, is een teken van duidelijk verhoogde centrale veneuze druk die meer dan 90% van de tijd gepaard gaat met tamponade.
als de patiënt stabiel is, kan men dan als volgt naar een standaardvolgorde van echo-weergaven (parasternale en apicale vensters) gaan:
in het standaardscherm met de lange as moet er voldoende diepte zijn (ten minste 18-20 cm) om zowel een pericardiale als pleurale effusie te detecteren, aangezien deze collecties vaak voor elkaar worden aangezien. Een belangrijke mijlpaal is de dalende thoracale aorta die kan worden gezien in een dwarsdoorsnede op de parasternale en af en toe op de apicale vier – en drie-kamer ramen sectie (Fig. 13.5; zie ook Fig. 33.2). Pericardiale effusies blijven dicht bij de hartgrenzen en insinueren tussen de aorta en het hart, met respect voor de pericardiale reflecties.
in de vensters hierboven en in de vierkamervensters aan de apicale kant, moet worden nagegaan of de rechterhartkamers instorten (Fig. 13.6, zie
video ‘ s 13.9–13.11). Het rechter atrium, dat met name aan het einde van de diastol relatief lage druk heeft, is vaak de eerste kamer om te inspringen (zie
Video 13.9). Dit dient echter te worden onderscheiden van normale Ra-contractie tijdens atriale systole. De RV, met name de voorste wand en het Afvoerkanaal van de RV, is vaak ook gevoelig voor verhoogde intrapericardiale druk, vooral in de vroege diastole wanneer het volume van de RV laag is, zoals aangetoond op Vensters met een lange as (zie
Video 13.11). M-modus kan worden gebruikt om de timing van instorting tijdens diastole in elk venster te illustreren (zie Fig. 13,6 B). De RV zal instorten tijdens de T golf op het ECG of als de aorta folders worden gesloten op M-modus. De RA zal instorten tijdens ventriculaire systole (atriale diastol).
Respirofasische flow ter illustratie van interventriculaire afhankelijkheid (Fig. 13.7).
een gespannen pericardiale zak beperkt de totale hoeveelheid bloed die het hart kan bevatten. Tijdens inspiratie neemt de veneuze terugkeer naar het rechterhart toe en veroorzaakt een toename van de stroom (en dus piekstroomsnelheden) in de tricuspidalisklep instroom en de rechter ventriculaire uitstroom tract (RVOT) uitstroom. De vulling van het rechterhart dwingt het interventriculaire septum naar links te verschuiven, waardoor de linkerhartvulling afneemt. Dus, in tegenstelling tot de rechtszijdige patronen, mitralisklep instroom en linker ventriculaire uitstroom tract (LVOT) snelheden afnemen tijdens de inspiratie. Dit is een overdrijving van dezelfde lichte respirofasische variatie die bestaat in normale omstandigheden. Er is een variatie in de gekozen criteria, maar meer dan 50% variatie in de tricuspidale instroomsnelheden en meer dan 25% variatie in de mitralis instroomsnelheden is een gemeenschappelijke diagnostische standaard die wordt beschouwd als een indicatie van een hemodynamisch significante effusie. De daling in lvot snelheden met inspiratie (zie Fig. 13.7C) is het directe echocardiografische equivalent van de pulsus paradoxus (a >10 mm Hg daling in systolische bloeddruk tijdens inspiratie). Respirofasische stroom over de kleppen en uitstroom tracts alleen moet niet worden gebruikt om tamponade diagnosticeren, maar in aanwezigheid van kamer instorten en IVC overvloed, de specificiteit voor klinische tamponade is zeer hoog.
kanttekeningen: de gevoeligheid en specificiteit van instorting van de rechterkamer voor klinische tamponade is in de meeste klinische settings relatief hoog. In het bijzonder is gebleken dat RA-inversie van ten minste 1/3 van de totale cardiale cyclus zeer specifiek is voor klinisch manifeste tamponade. In theorie, als er significante pulmonale hypertensie of RV disfunctie, de verhoogde intracavitaire druk kan voorkomen dat RA en RV inversie ondanks verhoogde intrapericardiale druk (d.w.z., vals-negatieve echocardiografische bevindingen). Respirofasische variatie in valvulaire flow is echter niet erg specifiek en kan worden gezien bij patiënten met grote schommelingen in intrathoracale druk om welke reden dan ook (bijv., intubatie, acute respiratoire nood) vergelijkbaar met een pulsus paradoxus. Tamponade is nadrukkelijk een klinische diagnose, en een patiënt kan in feite adequaat worden gecompenseerd, zonder symptomen, ondanks echocardiografische tekenen van verhoogde intrapericardiale druk (dat wil zeggen, niet het bereiken van een drempel voor het veroorzaken van klinische tamponade). Dit kan optreden als de effusie zich gedurende een lange periode langzaam heeft opgehoopt.
Hemopericardium verwijst naar open bloed of gevormde trombus (pericardiaal hematoom) in het pericardium, en moet onmiddellijk aanleiding geven tot verdenking van LV-breuk of Aortadissectie. Voorbeelden worden getoond in
video ‘ s 13.12 en 19.12. Pericardiale effusies kunnen worden gelokaliseerd, invloed op geïsoleerde gebieden van het hart. Hoewel regionale instorting van het linker atrium en zelfs van het linker ventriculair zeldzaam is, zijn er gevallen waarin regionale cardiale tamponade kan optreden (
Videos 13.13 en 13.14). Typisch, komt dit voor na hartchirurgie, pericardiotomie, of MI maar kan ook wegens thoracale malignancies presenteren. Pericardiale effusies kunnen ook worden gelokaliseerd met uitgebreide fibrine stranding, die effusive-constrictive fysiologie kan veroorzaken (dat wil zeggen, persistent van interventriculaire interdependentie, zelfs na het verwijderen van vocht). Theoretisch, Dikke fibrine strengen die zich uitstrekken van visceraal tot pariëtale pericardium zou eigenlijk voorkomen dat de verschijning van kamer instorten ook, opnieuw veroorzakend een vals-negatieve interpretatie van het echocardiogram.
soms kan transthoracale echocardiografie geen betrouwbaar onderscheid maken tussen een pericardiaal en een pleurale effusie, vooral als de beeldkwaliteit of vensters zeer beperkt zijn. In dergelijke gevallen, borst x-ray gegevens kunnen zeer nuttig zijn, waaruit cardiomegalie (meestal aanwezig wanneer er ten minste 200 mL pericardiale vloeistof) of een linker pleurale effusie. Ten slotte, als er een pericardiale effusie met afwijkende of borderline echocardiografische indicaties van tamponade is, is het redelijk om follow-up echocardiogrammen uit te voeren om de evolutie van de effusie en de klinische impact ervan in de tijd te beoordelen. Patiënten die aanzienlijk hypovolemisch, als gevolg van overdiurese, volume verwijderen door hemodialyse, uitdroging, of bloeding, zal meer vatbaar zijn voor tamponade fysiologie, zelfs bij relatief lage pericardiale volumes en druk. Een IV vloeistof bolus kan worden gebruikt om die patiënten die slechts licht verhoogde intrapericardiale druk zonder frank tamponade stabiliseren, maar als tekenen van kamer collaps en respiratoire variatie in transvalvulaire stromen blijven en klinische symptomen ontwikkelen, dan ware “lage druk” tamponade aanwezig is.
dringende behandeling: onmiddellijke behandeling in het algemeen voor tamponade vereist vaak pericardiocentese (meestal de snelste), die alleen veilig circumferentiële, anterieure en inferieure effusies van ten minste 1 cm kan bereiken. Van nota, pericardiocentese is gecontra-indiceerd als de effusie te wijten is aan myocardiale breuk of Aortadissectie, omdat theoretisch decompressie de breuk of dissectie kan verlengen.2
i.v. vloeistoffen worden in de tussentijd aanbevolen om de intracavitaire druk te verhogen tot boven de pericardiale druk. Effusies die worden geregionaliseerd achter of lateraal aan het hart moeten worden aangepakt door chirurgische drainage. Chirurgische wash-out van het pericardium kan ook nodig zijn voor effusies die zeer fibrineus of gelokaliseerd zijn. Bij recidiverende effusies kan een pericardiaal venster (chirurgisch of percutaan) worden overwogen.
pericardiocentese: echocardiografie kan de optimale plaats van punctie voor pericardiocentese identificeren door de grootste vochtophoping te identificeren, de afstand van de borstwand tot de effusie te meten en de plaatsing van de naald in de pericardiale zak te bevestigen. Hoewel zowel anterior (parastern) als subxiphoid benaderingen mogelijk zijn voor het tikken van de effusie, wordt de subxiphoid benadering vaker gebruikt, omdat er minder kans is op het scheuren van een coronaire slagader (Fig. 13.8). Echocardiografie kan continu worden gedaan tijdens de procedure (met behulp van een steriele schede voor de transducer indien gedaan in een procedure kamer): de transducer wordt gebruikt in parasternale of subcostal ramen om een optimaal beeld van de effusie te verkrijgen, en de naald wordt direct naast de transducer ingebracht. Nochtans, in de praktijk, kan het technisch moeilijk zijn om visualisatie van de naalduiteinde in hetzelfde vlak te handhaven, en gelijktijdige weergave is gewoonlijk niet noodzakelijk. Een alternatieve aanpak is het verkrijgen van toegang tot de naald, en injecteer dan een kleine hoeveelheid van geagiteerde zoutoplossing onder echografie begeleiding om te bevestigen dat de tip in de pericardiale effusie. Een pigtail katheter kan dan worden ingebracht voor continue drainage en wordt over het algemeen behouden totdat de drainage is verminderd tot minder dan 25 mL in 24 uur. Herhaalde echocardiografie dient te worden uitgevoerd om te bevestigen dat er geen significante reactulatie van de effusie optreedt.