” sindromul împingător ” este o tulburare clinică în urma leziunilor cerebrale stângi sau drepte în care pacienții se îndepărtează activ de partea nonhemiparetică, ducând la pierderea echilibrului postural. Mecanismul care stă la baza acestei tulburări și a anatomiei sale conexe au fost identificate abia recent. Investigarea pacienților cu comportament sever de împingere a arătat că percepția posturii corpului în raport cu gravitația este modificată. Pacienții își experimentează corpul ca fiind orientat” în poziție verticală ” atunci când corpul este de fapt înclinat spre partea leziunii cerebrale (spre partea ipsilesională). În schimb, pacienții cu sindrom împingător nu prezintă nicio procesare perturbată a intrărilor vizuale și vestibulare care determină verticala vizuală. Aceste noi perspective au permis autorilor să sugereze o nouă abordare a terapiei fizice pentru pacienții cu sindrom pusher, unde controlul vizual al orientării verticale verticale, care este netulburat la acești pacienți, este elementul central al intervenției.

În 1985, Patricia Davies a descris pentru prima dată comportamentul surprinzător al unor pacienți cu accident vascular cerebral care își folosesc extremitățile nonparetice pentru a împinge spre partea paretică.1 când stau sau stau în picioare, acești pacienți își folosesc extremitățile neparetice pentru a se îndepărta de partea neparetică, ducând la pierderea echilibrului postural lateral (Fig. 1). Dacă nu ar fi împiedicați, s-ar împinge lateral până la punctul în care ar cădea spre partea hemiparetică. Există o rezistență puternică împotriva intervențiilor care vizează corectarea posturii înclinate. Davies1 a numit acest comportament ” sindromul împingător.”O investigație a 327 de pacienți cu accident vascular cerebral acut și hemipareză a arătat că tulburarea a fost prezentă la 10,4% dintre pacienți.2

scopul acestui articol este de a rezuma literatura recentă referitoare la sindromul împingător, inclusiv diagnosticul său clinic, anatomia aferentă și o descriere a mecanismului găsit responsabil pentru tulburare. Mai mult, o nouă abordare a terapiei fizice este sugerată pe baza acestor noi perspective asupra naturii comportamentului de împingere.

sindromul împingător–tulburare distinctivă sau captură pentru diferite expresii ale instabilității posturale după accident vascular cerebral?

împingerea activă cu extremitățile neparetice în partea contralaterală a leziunii cerebrale (Fig. 1), care se numește „împingere contrversivă”, diferențiază tabloul clinic al sindromului împingător de pierderea echilibrului care poate apărea la alți pacienți cu hemipareză. Din cauza parezei lor, pacienții care nu prezintă sindromul împingător pot prezenta deficite de echilibru și pot cădea spre partea lor paretică.3,4 spre deosebire de pacienții care prezintă împingere contrversivă, acești pacienți recunosc când pierd echilibrul, dar nu se pot întreține din cauza parezei lor. De obicei, se agață de ceva cu mâna lor neparetică (adică tind să tragă, nu să împingă).

trebuie evitată utilizarea termenului „sindrom împingător” pentru o serie de simptome diferite de instabilitate posturală care apar la pacienți după leziuni cerebrale (pentru o prezentare generală, a se vedea Sch Inktodler și Kool5). Termenul ar trebui folosit pentru tulburarea distinctivă de a se îndepărta activ de partea nonhemiparetică, așa cum este definită de Davies1 și ilustrată în Figura 1. Până de curând, mecanismul fiziopatologic care duce la sindromul împingător și structura particulară a creierului deteriorată nu erau cunoscute.

este împingerea Contrversivă cauzată de Hemineglect și, prin urmare, o tulburare tipică a emisferei drepte?

Davies1 a presupus că împingerea contrversivă apare frecvent atunci când neglijarea pe partea stângă este prezentă după leziunile emisferei drepte. Ipoteze similare au fost prezentate de alți autori.6,7 astfel, s-au speculat dacă comportamentul de împingere ar putea fi cauzat de neglijarea spațială sau ar putea reflecta un sindrom sever al emisferei drepte.8

Davies,1 cu toate acestea, a observat, de asemenea, că comportamentul de împingere nu este asociat aproape exclusiv cu afectarea creierului drept, așa cum este cazul pacienților care prezintă neglijare spațială.9,10 sindromul împingător apare frecvent și cu leziuni ale emisferei stângi și nu este legat de neglijare, ci mai degrabă de afazie.1 Un studiu efectuat pe 327 de pacienți cu accident vascular cerebral acut și hemipareză care au fost investigați în primele două zile de la debutul accidentului vascular cerebral a condus la observația că leziunile emisferei stângi și drepte apar cu o frecvență egală la pacienții cu împingere contrversivă (leziuni ale creierului stâng: 47%; leziuni ale creierului drept: 53%).2 Mai mult, nu au existat dovezi pentru o co-apariție regulată a împingerii patologice cu neglijare spațială, anosognozie, afazie sau apraxie.2

în acord cu Pedersen și colab., 2 Karnath și colaboratori11 au constatat că neglijarea hemispațială nu este cauza împingerii contraversive. În eșantionul lor de 23 de pacienți cu sindrom pusher, au găsit o proporție mare care a lăsat leziuni cerebrale și, prin urmare, afazie, dar fără neglijare. Șaizeci și cinci la sută dintre pacienții lor cu împingere contrversivă au avut leziuni pe partea dreaptă, iar 35% au avut leziuni pe partea stângă. Deși împingerea contrversivă în cadrul grupului de pacienți cu leziuni pe partea dreaptă a fost puternic asociată cu neglijarea spațială (80% dintre acești pacienți au avut și neglijare), neglijarea nu pare a fi cauza comportamentului de împingere. Motivul acestei observații a fost că 20% dintre pacienții cu leziuni cerebrale drepte care au prezentat împingere contraversivă și 100% dintre pacienții cu leziuni cerebrale stângi care au prezentat împingere contraversivă nu au prezentat simptome de neglijare spațială. Toți pacienții au avut sindromul împingător din cauza leziunilor cerebrale stângi, mai degrabă au avut afazie.11

concluzionăm că atât neglijarea, cât și afazia sunt puternic asociate cu comportamentul de împingere după leziuni ale creierului din partea dreaptă (neglijare la sută) și după leziuni ale creierului din partea stângă (afazie la sută), dar că atât neglijarea tulburărilor, cât și afazia nu pot fi cauza principală a sindromului împingător. Simptome precum neglijarea și anosognozia după leziuni pe partea dreaptă și afazia după leziuni pe partea stângă există frecvent cu împingere contrversivă, deoarece structurile creierului relevante asociate cu aceste funcții se află în imediata apropiere una de cealaltă. Cu toate acestea, nici neglijarea, nici afazia nu sunt legate cauzal de împingerea contrversivă.

care este structura creierului afectată de obicei la pacienții cu sindrom Pusher?

pe baza presupunerii tradiționale că comportamentul de împingere este cauzat de neglijarea spațială, s-a presupus că locația leziunii găsită de obicei la pacienții cu neglijare spațială trebuie să fie responsabilă și pentru comportamentul de împingere. Prin urmare, mulți terapeuți și medici au fost învățați că sindromul împingător este cel mai frecvent la pacienții cu accidente vasculare cerebrale în lobul parietal al emisferei drepte.

când această ipoteză a fost studiată pentru prima dată, datele au arătat că cortexul parietal nu este corelatul neuronal al sindromului împingător.11 într-un eșantion de 23 de pacienți cu împingere contrversivă severă care au fost admiși consecutiv la un departament de Neurologie, autorii au identificat leziuni cerebrale prin imagistică prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată. Zona de suprapunere a infarctului la pacienții cu sindrom împingător a fost determinată și comparată cu cea a unui eșantion de 23 de pacienți cu accident vascular cerebral internați în aceeași perioadă care nu au prezentat împingere contraversivă, dar au fost similare în ceea ce privește vârsta, etiologia leziunii, prezența hemiparezei, neglijarea spațială și afazia. Analiza a arătat că structura creierului deteriorată de obicei la pacienții cu sindrom împingător este talamusul posterolateral stâng sau drept. Această constatare sugerează că talamusul posterolateral este implicat în controlul nostru asupra posturii verticale a corpului.

în mod tradițional, partea posterolaterală a talamusului a fost considerată a servi pur și simplu ca o „structură de releu” a căii vestibulare pe drumul său de la tulpina creierului la cortex. Constatările lui Karnath și ale colegilor,11 cu toate acestea, au arătat că aceasta nu este singura sarcină a talamusului posterolateral. Nucleele posterioare ventrale și laterale posterioare ale talamusului posterolateral par mai degrabă implicate fundamental în controlul nostru asupra posturii verticale a corpului. Pacienții care au prezentat împingeri contraversive severe au arătat o suprapunere clară a infarctelor lor în această porțiune a talamusului.11 această structură este anatomic distinctă de” cortexul vestibular ” identificat de Brandt și colaboratori12 în Insula posterioară. În plus, constatările clinice la pacienții cu astfel de leziuni ale insulei posterioare sunt diferite. În timp ce o leziune a „cortexului vestibular” uman duce la o înclinare a verticalei vizuale percepute,dar nu la împingerea contrversivă, 12 o leziune a talamusului posterolateral la pacienții cu sindrom împingător induce modelul opus. Pacienții cu împingere contrversivă prezintă o percepție normală a verticalei vizuale, dar prezintă o înclinare severă a posturii corporale percepute în raport cu gravitația.13 Astfel, ambele sisteme graviceptive nu numai că par să utilizeze structuri anatomice distincte, dar par să proceseze în mod diferit informațiile senzoriale aferente din sursele de intrare periferice.

sunt necesare studii viitoare pentru a investiga rolul posibil al diaschizei.14 leziunile acelor nuclee talamice (posterolateral ventral, posteromedial ventral și posterior lateral) care s-au dovedit a fi afectate la pacienții cu împingere contraversivă11 ar putea duce la anomalii funcționale sau metabolice suplimentare în unele dintre regiunile intacte structural ale cortexului. Axonii talamocorticali care apar în nucleele posterolaterale ventrale și posteromediale ventrale se proiectează către cortexul somatosenzorial primar din girusul postcentral (zonele Brodmann 3a, 3B, 1 și 2), către cortexul somatosenzorial secundar din operculul parietal și către insulă.15 nucleul posterior lateral se proiectează către părțile posterioare ale zonelor 5 și 7 ale lobulilor parietali superiori și inferiori.15 imagistica și alte studii metabolice ar putea ajuta la evaluarea dacă substraturile critice suplimentare din cortex sunt prezente și relevante la pacienții cu sindrom pusher.

ce mecanism duce la sindromul împingător?

recent, a fost investigat mecanismul care duce la împingerea contraversivă.13 autorii au examinat capacitatea pacienților cu sindrom împingător de a determina poziția verticală în timp ce ochii lor au fost ocluzionați. Cercetătorii au descoperit o percepție modificată a orientării corpului în raport cu gravitația prin utilizarea unui dispozitiv de așezare care a permis înclinarea pacientului spre dreapta sau spre stânga fără contact cu solul. După o înclinare aleatorie spre stânga sau spre dreapta de cel puțin 35 de grade, pacienții au fost obligați să indice când au atins orientarea verticală a corpului. În medie, pacienții cu împingere contrversivă și-au experimentat corpul ca fiind orientat „în poziție verticală” atunci când au fost de fapt înclinați cu 18 grade spre partea leziunii cerebrale (Fig. 2a). În mod surprinzător, aceiași pacienți nu au prezentat o percepție de orientare perturbată a lumii vizuale (verticală vizuală). Astfel, spre deosebire de percepția lor perturbată a posturii verticale a corpului (Fig. 2a), pacienții cu sindrom împingător și-ar putea alinia axa longitudinală a corpului la pământ vertical în poziție verticală atunci când utilizează indicii vizuale din împrejurimile laboratorului13 (Fig. 2b). În plus, fără un surround vizual în întuneric complet, acești pacienți ar putea determina corect verticala vizuală atunci când stau în poziție verticală, precum și atunci când sunt înclinați în poziția percepută ca „în poziție verticală.”Ultimele rezultate indică faptul că prelucrarea intrărilor vizuale și vestibulare pentru determinarea verticalei vizuale nu a fost afectată de leziune. În consecință, atunci când pacienții cu sindrom împingător stau în poziție verticală, se confruntă cu o nepotrivire între verticala vizuală, bazată pe intrări vestibulare și vizuale pe de o parte, și percepția lor de orientare a corpului înclinat în raport cu verticala (Fig. 2).

În general, un conflict între 2 sisteme de referință este fie rezolvat prin suprimarea unuia dintre ele, fie a ambelor, fie printr-un compromis (de exemplu, prin însumare ponderată). Cu toate acestea, nici nu se întâmplă în cazul de față.13 în condiții normale de noptieră, pacienții cu împingere contrversivă nu își aliniază corpul cu verticala vizuală, cu verticala posturală percepută sau cu o postură intermediară. În schimb, mișcă corpul în direcția opusă. Karnath și colab. 13 au speculat că pacienții, împingând axa longitudinală a corpului spre partea contralezională, ar putea încerca să compenseze nepotrivirea dintre verticala vizuală și orientarea înclinată a verticalității corpului. Observația clinică conform căreia pacienții cu împingere contrversivă își diminuează comportamentul de împingere atunci când intrarea vizuală este exclusă (cu ochii închiși) susține această noțiune. În consecință, împingerea contraversivă nu a avut loc atunci când pacienții cu împingere contraversivă au fost înclinați spre partea ipsilesională (poziția percepută „în poziție verticală”) și intrarea vizuală structurată a fost exclusă.13 astfel, încercarea terapeutului de a corecta postura corporală a pacienților spre poziția verticală (întreprinsă cu ochii deschiși) pare să contrazică efortul pacienților de a „compensa” nepotrivirea dintre verticalitatea vizuală și orientarea înclinată a verticalității percepute a corpului și induce senzația de instabilitate laterală și teama lor de a cădea și provoacă rezistența lor activă la astfel de încercări.13

alternativ, este posibil ca comportamentul de împingere să fie un răspuns secundar la experiența neașteptată a pacienților că își pierd echilibrul lateral atunci când încearcă să se ridice și să stea în poziție verticală. Experimentul lui Karnath și colab. 13 a arătat că orientarea percepută „verticală” a pacienților a fost înclinată cu aproximativ 18 grade spre partea ipsilesională. Astfel, atunci când pacienții încearcă să se ridice și să orienteze corpul spre ceea ce percep a fi „în poziție verticală”, ei devin laterali instabili, deoarece Centrul de masă este deplasat prea departe spre partea ipsilesională. Împingerea corpului spre partea opusă (contralezională) ar putea fi reacția care urmează la această experiență.13 prin urmare, nu se produce nicio împingere atunci când pacienții stau imobilizați prin stabilizare laterală în siguranța amortizată a scaunului experimental care a fost utilizat în studiu.13

în viitor, cercetătorii ar putea dori să investigheze în continuare aceste interpretări posibile. Cu toate acestea,studiul lui Karnath și colab., 13 a arătat clar pentru prima dată că împingerea contrversivă se datorează unei percepții greșite severe a orientării corpului în raport cu gravitația. Mai mult, datele sugerează că, în scopul reabilitării, capacitatea conservată de a alinia axa corpului la verticala pământului cu ajutorul unor indicii vizuale ar putea fi de ajutor. Deși pacienții cu sindrom împingător nu sunt capabili în mod spontan să utilizeze aportul vizual pentru a controla postura verticală a corpului, acest lucru ar putea deveni posibil atunci când procedurile de antrenament aplică această abilitate ca parte a strategiilor conștiente de a controla postura la acești pacienți.

discrepanța unei verticale posturale înclinate patologic concomitent cu o percepție neimparată a verticalei vizuale arată că pacienții cu împingere contrversivă manifestă o perturbare selectivă a controlului posturii verticale a corpului.13 Deși nu mai sunt capabili să determine când corpul lor este orientat într-o poziție erectă, nu au probleme în determinarea corectă a orientării lumii vizuale din jurul lor. Pacienții cu leziuni ale sistemului vestibular se comportă exact invers. Ele prezintă disfuncție vizual-vestibulară cu o înclinare perceptivă a verticalei vizuale, dar nu au probleme în orientarea corpului lor către o poziție verticală pământ-verticală.12,16,17

aceste disocieri oferă dovezi pentru o cale separată la om pentru detectarea orientării în raport cu gravitația, care este în afară de calea binecunoscută pentru percepția orientării asupra lumii vizuale. Din acest motiv, Karnath și colab.11 au susținut că structura creierului deteriorată de obicei la pacienții cu sindrom pusher—talamusul posterolateral—ar putea constitui reprezentarea neuronală a acestui al doilea sistem graviceptiv la om.

diagnosticul comportamentului de împingere

experiența noastră clinică zilnică ne determină să sugerăm 3 variabile importante în examinarea pacienților cu împingere contrversivă: (1) postura spontană a corpului, (2) creșterea forței de împingere prin răspândirea extremităților nonparetice din corp și (3) rezistența la corectarea pasivă a posturii. Determinăm aceste variabile cu pacientul atât așezat (picioarele cu contact cu solul), cât și în picioare. Examinatorul stă sau stă pe partea paretică a pacientului pentru a preveni căderea.

postura spontană a corpului

caracteristica cea mai izbitoare a pacienților cu împingere contrversivă este postura lor spontană în timp ce stau și stau în picioare. Axa lor longitudinală a corpului este înclinată spre partea paretică. Acest comportament este cel mai bine observat fără instrucțiuni prealabile, imediat după schimbarea poziției (de exemplu, dintr-o poziție în sus până la șezut la noptieră). Pentru a cuantifica postura patologică a corpului, diferențiem între 3 intensități (vezi apendicele): înclinare contrversivă severă cu cădere în partea contralaterală a leziunii cerebrale, înclinare contrversivă severă fără cădere și înclinare contrversivă ușoară fără cădere. O axă a corpului logitudinal înclinat trebuie să apară în mod regulat, nu doar ocazional, din cauza nesiguranței normale în echilibrare atunci când pacienții devin hemiparetici după accident vascular cerebral.

răpirea și extinderea extremităților Neparetice

o altă caracteristică a împingerii contraversive este utilizarea extremităților neparetice pentru a determina înclinarea laterală patologică a axei corpului. Cu pacientul așezat pe noptieră, am observat că mâna ipsilesională este răpită din corp în căutarea contactului cu suprafața și cotul este extins (Fig. 1). Din experiența noastră, dacă picioarele au contact cu solul, piciorul ipsilezional va fi răpit, iar articulațiile genunchiului și șoldului vor fi extinse. Pentru a cuantifica această caracteristică, folosim evaluarea vizuală a răpirii și extinderii extremităților (vezi apendicele), în funcție de faptul dacă mișcările apar spontan chiar și în repaus sau numai la schimbarea poziției (de exemplu, la mutarea pacientului din scaunul cu rotile în pat sau la ridicarea în picioare după ședință).

rezistența la corecția pasivă a posturii înclinate

evaluarea comportamentului pacientului la corectarea de către investigator într-o poziție verticală este a treia caracteristică de diagnostic pentru determinarea prezenței împingerii contraversive. Se știe că orice încercare a examinatorului de a muta axa corpului înclinat într-o poziție verticală prin deplasarea greutății spre partea neparetică provoacă rezistență activă din partea pacientului. Pacientul crește forța în extremitatea nonparetică deja extinsă. În timpul examenului nostru clinic (vezi apendicele), evaluăm apariția sau non-apariția rezistenței active la corectarea intervențională.

apendicele rezumă cele 3 variabile (adică postura spontană a corpului, creșterea forței de împingere prin răspândirea extremităților neparetice din corp și rezistența la corectarea pasivă a posturii) sub forma unei scări, publicată ca așa-numita „scală clinică pentru împingerea Contrversivă (SCP).”13,18 autorii13, 18 au intenționat scara pentru a ajuta clinicienii în diagnosticarea prezenței comportamentului de împingere și determinarea severității acestuia. Valorile ponderate care au fost atribuite provizoriu fiecărei constatări a examinării din anexă sunt încă în curs de validare. Pentru un diagnostic ferm de împingere contrversivă, sugerăm o valoare de 1 sau mai mult (însumată peste rezultatele pentru șezut și în picioare; maxim=2 pe variabilă) pentru fiecare dintre cele 3 variabile. Cu toate acestea, este necesară o investigație suplimentară a scalei; valorile mai mici sau mai mari s-ar putea dovedi a fi mai adecvate pentru un diagnostic ferm.

prognosticul tulburării

la momentul internării în spital după accident vascular cerebral, pacienții cu împingere contrversivă au un nivel mai sever de conștiență și capacitate de mers, pareză a extremităților superioare și inferioare și funcție inițială mai mică în activitățile de zi cu zi decât pacienții cu hemipareză, dar fără împingere contraversivă.2 Cu toate acestea, spre deosebire de alte deficite neuropsihologice, cum ar fi afazia sau neglijarea spațială, am constatat că împingerea contrversivă este o tulburare care poate fi bine compensată de creier. La numai 6 luni după un accident vascular cerebral, comportamentul patologic de împingere este rareori evident.19 sindromul Pusher are astfel un prognostic bun19 și nu pare să influențeze negativ rezultatul reabilitării. Cu toate acestea, știm, de asemenea, că pacienții cu împingere contrversivă durează 3,6 săptămâni (adică 63%) mai mult decât pacienții fără sindrom împingător pentru a atinge același nivel de rezultat funcțional.2 astfel, terapia fizică pentru împingerea contrversivă ar trebui să vizeze scurtarea acestei perioade. Pacienții cu împingere contrversivă ar trebui să devină independenți de ajutorul altor persoane în mai puțin timp și ar trebui să fie externați din îngrijirea internată mai devreme.

sugestie pentru o nouă strategie de tratare a sindromului împingător

Din constatarea recentă că pacienții cu împingere contrversivă au o percepție afectată a orientării corpului în raport cu gravitația,13 rezultă că împingerea patologică nu trebuie tratată într-o poziție orizontală, ci într-o poziție pământ-verticală (adică în timp ce pacientul stă, stă în picioare sau merge). Mai mult, deoarece percepția surroundului vizual s-a dovedit a fi neimparată la pacienții cu împingere contrversivă,13 ei pot vedea că nu se află într-o poziție erectă uitându-se la împrejurimile lor structurate (Fig. 2b). Cu toate acestea, pacienții par a fi incapabili să folosească spontan această abilitate conservată; trebuie să fie instruiți în acest sens.

deoarece pacienții se simt erecți când văd că sunt înclinați și invers, 13 credem că primul obiectiv al terapiei fizice ar trebui să fie demonstrarea acestui lucru,arătând pacienților că informațiile vizuale corespund realității. În timp ce stau sau stau în picioare, pacienții trebuie rugați să vadă dacă sunt orientați în poziție verticală. De asemenea, am oferit o experiență care a arătat pacienților că este benefic să utilizeze ajutoare vizuale (de exemplu, brațul terapeutului așa cum se arată în Fig. 3) pentru a oferi pacienților feedback despre orientarea corpului lor. Observația noastră este că experiența de a nu cădea după atingerea poziției corectate, combinată cu a vedea că sunt în poziție verticală, crește încrederea pacienților și scade atât prezența, cât și amploarea reacției de răpire și extindere a extremităților neparetice pentru a împinge spre partea paretică.

în experiența noastră clinică, planul de intervenție care este cel mai eficient este cel care este conceput astfel încât pacienții să învețe următoarele În ordine secvențială:

• realizează percepția perturbată a poziției corpului erect.

• explorați vizual împrejurimile și relația corpului cu împrejurimile. Asigurați-vă că pacientul vede dacă este orientat în poziție verticală. Vă sugerăm ca terapeutul fizic să utilizeze ajutoare vizuale care oferă feedback despre orientarea corpului (de exemplu, brațul terapeutului așa cum se arată în Fig. 3) și lucrați într-o cameră care conține multe structuri verticale, cum ar fi ramele ușilor, ferestrele, stâlpii și așa mai departe.

• Aflați mișcările necesare pentru a ajunge la o poziție verticală a corpului.

• mențineți poziția verticală a corpului în timp ce efectuați alte activități.

în managementul nostru clinic zilnic al pacienților cu sindrom pusher, vedem că această procedură produce rezultate reușite. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări care implică studii controlate ale acestei noi abordări pentru a examina efectele intervenției și dacă aceasta scurtează timpul pentru îngrijirea internată și accelerează independența în viața de zi cu zi.

apendice

3

,

.

.

.

;

:

–

.

7

9

10

:

;

:

–

.

11

12

13

16

,

, și colab. .

.

.

;

:

–

.

17

18

19

note de autor