„Al doilea aspect „în tratamentul endoscopic al sângerării gastrointestinale, Endoscopie,
introducere
leziunea Dieulafoy este o leziune arterială asociată cu sângerare gastrointestinală masivă, care a fost descrisă pentru prima dată de Gallard în 1884 și ulterior caracterizată parțial de chirurgul francez George Dieulafoy în 1896, inițial numită”exulceratio simplex” 1,2. În prezent este considerată o malformație vasculară, cunoscută sub numele de” leziune Dieulafoy”, responsabilă pentru 6% din hemoragiile digestive superioare non-varicoase3,4 și 1-2% din toate hemoragiile digestive5,6. Astfel de hemoragii sunt de obicei descrise în stomac,dar pot apărea pe tot tractul gastro-intestinal, inclusiv esofag7, 8, duodeno9, intestin subțire, 10 colon, 11 drept, 12 ano13 și în afara tractului gastro-intestinal, cum ar fi în plămâni.14
tratamentul leziunii Dieulafoy nu a fost standardizat și nu există un consens cu privire la terapie2. Există în principal rapoarte de caz și mai multe serii care descriu rolul tratamentului endoscopic, majoritatea descriptive și retrospective, probabil datorită incidenței scăzute.2
Obiectivul general al acestui studiu prospectiv este de a determina importanța tratamentului endoscopic al hemoragiei gastrointestinale superioare datorită leziunii Dieulafoy prin scleroterapie cu adrenalină plus polidocanol aplicat de 2 ori („al doilea aspect””).
materiale și metode
studiu prospectiv, realizat la Spitalul Regional Vicente Corral Moscoso” al Universității de Stat din Cuenca-Ecuador, pe o perioadă de 6 ani. Protocolul a fost realizat cu acordul Consiliului științific al spitalului și, în niciun caz, identitatea pacienților incluși în studiu nu a fost dezvăluită. Au fost analizați 18 pacienți cu diagnosticul de sângerare gastrointestinală datorată leziunii Dieulafoy (HDLD), separându-i aleatoriu (în funcție de ordinea includerii pacienților, adică primul pacient a fost inclus în grupul A (G-A) și al doilea în grupul B (G-B) și așa mai departe). 9 pacienți au fost incluși în G – a (o singură sesiune de scleroterapie) și 9 în G-B (2 sesiuni de scleroterapie).
toți pacienții au prezentat sângerări gastrointestinale active, manifestate prin hematemeză și / sau melenă, în unele cazuri cu decompensare hemodinamică semnificativă. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat simptome dispeptice înainte de sângerare gastro-intestinală și nici antecedente de boală ulcer-peptică. Un studiu endoscopic a fost efectuat în primele 24 de ore de la debutul simptomelor de către un singur operator, necesitând o medie de 1,5 endoscopii pentru stabilirea diagnosticului etiologic.
diagnosticul a fost pus endoscopic îndeplinesc unul dintre următoarele criterii: (a) sângerare cu jet sau micropuls de curgere de minimum un defect al mucoasei, mai puțin de 3 mm; (B) vizualizarea unui vas care bombează, cu sau fără semne de sângerare activă, într-un minim defect al mucoasei cu mucoasa normală în jurul, și c) cheag proaspăt aderat, sau dop de fibrină printr-un punct de prindere de inserție pe un minim defect al mucoasei sau mucoasei cu aspect normal.
imediat după stabilirea diagnosticului endoscopic al HDLD, s-a efectuat terapia prin injecție, pentru care s-a utilizat o diluție pe bază de soluție salină hipertonică cu adrenalină la 1:10.000 plus 3% polidocanol, injectând o cantitate de 5-10cc. G – A a suferit o singură sesiune de scleroterapie, în timp ce G-B a primit o nouă sesiune 7 zile mai târziu, cu injectarea aceleiași soluții, în același loc de origine al sângerării anterioare (fig. 1 și 2). Toți pacienții au fost urmăriți în ambulatoriu, menținând contactul telefonic pentru a urmări evoluția și urmărirea în ambulatoriu cu serviciul Clinic de gastroenterologie la 15 zile, o lună, 3 și 6 luni.
Dieulafoy leziune: Salivare sângerare activă (IB), prezentat la metoda de injectare.
leziunea Dieulafoy: intervenție endoscopică nouă cu metoda de injectare.
rezultate
au fost incluși 18 pacienți, dintre care 13 (72%) au fost bărbați: G-A cu 8 bărbați și o femeie, G-B cu 5 bărbați și 4 femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 63,83 ani, cu un interval cuprins între 21-88 ani. Patru pacienți (22%) (G-a: 3 și G-B: 1) aveau vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, 5 (27%) (g-a: 3 și G-B: 2) între 50 și 70 de ani și 9 (50%) (g-a: 3 și G-B: 6) aveau vârsta mai mare de 70 de ani. G-B a prezentat o vârstă medie mai mare (71 de ani) decât cea a G-A (56,6 ani).
în ceea ce privește comorbiditățile, am constatat că mai mulți pacienți aveau următorul istoric patologic important: 4 (22%) abuz de alcool, o (5%) nefropatie diabetică, o (5%) intervenție chirurgicală anterioară cu gastrectomie subtotală și gastroenteroanastomoză, una (5%) supusă colecistectomiei laparoscopice postoperatorii imediate și 6 (33%) antecedente de episoade de sângerare digestivă.
tabloul clinic al acestor pacienți a fost caracterizat prin absența simptomelor înainte de sângerare, cu toate acestea, debutul imaginii a fost brusc și modul său de prezentare a fost cu melena în 18 (100%) din cazuri și hematemeză în 12 (72%). În evaluarea inițială a pacienților s-au găsit date despre hemodinamica decompensării la 12 (66%) dintre pacienții cu o hemoglobină medie de 8,5 g. testele de laborator au arătat hemoglobină între 4 și 6g la 2 (11%) dintre pacienți, între 6 și 8G la 5 (27,7%), între 8 și 10g la alte 5 (27,7%) și valori mai mari de 10g la 6 (33%). În G-A, a fost evidențiată o hemoglobină medie de 8,9 g, în timp ce în G-B a fost de 8,1 g. în 4 (22%) (G-A: 1 și G-B: 3) din cazuri, a fost necesară admiterea la unitatea de terapie intensivă și 10 (55%) (G-a: 3 și G-B: 7) dintre pacienți au primit transfuzii de pachete globulare (fig. 3).
evaluarea inițială a hemoglobinei la toți pacienții din ambele grupuri (a și b).
grupa A: o singură sesiune de scleroterapie.
grupa B: 2 sesiuni de scleroterapie.
dintre toți pacienții studiați, durata medie de spitalizare a fost de 5 zile, fără diferențe semnificative între cele 2 grupuri.
în scopuri descriptive, a fost utilizată clasificarea Forrest, care a fost inițial concepută pentru a clasifica sângerările digestive datorate ulcerului peptic, pentru a descrie constatările endoscopice, fiind Forrest la (sângerare activă cu jet, pulsatilă) la 3 (16%) (G-A: 1 și G-B: 2) dintre pacienți. Forrest lb, adică sângerare salivantă, la 7 (38%) (G-a: 3 și G-B: 4). Forrest all (vas vizibil fără sângerare) în 5 (27%) (G-a: 3 și G-B: 2). într-unul (5,5%) (G-a: 1 și GB: 0) tip iib (cheag aderat) și în 2 (11%) (G-A: 1 și G-B: 1) cazuri a fost de tip iii (Dop de fibrină). Trebuie să se înțeleagă că nu există ulcerații în leziunea Dieulafoy, iar în cazurile noastre s-au observat depresiuni mucoase ușoare cu dop de fibrină (Fig. 4). În ceea ce privește localizarea leziunilor, am constatat că au existat 9 (50%) cazuri în fundul gastric, 7 (39%) în antrum, unul (5,5%) în organism și unul (5.5%) în jejun pe panta intestinală a unui pacient cu gastrectomie subtotală. Hemostaza primară a fost obținută la 100% dintre pacienți atât în G-A, cât și în G-B. sângerarea a fost definită prin evaluarea clinică, adică hipotensiune arterială, tahicardie și rapoarte de melenă și/sau hematemeză, precum și dovezi endoscopice de sângerare din aceeași leziune tratată anterior. În G-A care a suferit o singură intervenție endoscopică, re-sângerarea a avut loc la 2 (22%) dintre pacienți, într-o medie de 20 de zile post-scleroterapie, într-o perioadă de urmărire de 6 luni. În timp ce se afla în grupul B, în aceeași perioadă de observație, niciunul dintre cei 9 (100%) pacienți nu a prezentat noi episoade de sângerare gastrointestinală. Niciunul dintre cele 2 grupuri nu a prezentat complicații secundare procedurii endoscopice efectuate. Toți pacienții din ambele grupuri au finalizat urmărirea în timpul lunilor de studiu.
Clasificarea pacienților din grupa A și grupa B conform clasificării Forrest.
grupul A: o singură sesiune de scleroterapie; grupa B: două sesiuni de scleroterapie; Forrest la: sângerare activă cu jet, pulsatilă; Forrest lb: sângerare salivantă; Forrest all: vas vizibil care nu sângerează; Forrest llb: cheag coagulat; Forrest lll: Dop de fibrină.
discuție
HDLD este o cauză neobișnuită a sângerării gastrointestinale, cu toate acestea unii autori o consideră o entitate subdiagnosticată.7,15 Leziunea Dieulafoy este o formă rară de malformație vasculară congenitală, în care se menține diametrul unuia dintre vasele arteriale ale straturilor mai profunde ale tractului digestiv (care, de obicei, scad treptat în diametru de 0,12 mm până la 0,2 mm, în timp ce călătoresc spre mucoasă) (0,4-4mm), această arteră anormal dilatată, străpunge straturile superficiale până la înfundarea în cele din urmă a mucoasei. Mucoasa leziunii Dieulafoy poate comprima și deveni ischemică, atrofie și subțiere care predispune la formarea unui ulcer mic; și acest lucru, în contact cu secrețiile tractului digestiv și fricțiunea exercitată de mișcarea chimiei, poate expune artera de calibru persistent la lumină, aceeași care, în aceste condiții, se poate rupe și sângera. Artera afectată este adesea una dintre ramurile arterei gastrice stângi, prin urmare, leziunea hemoragică se găsește de obicei în curbura minoră a stomacului la 6 cm de joncțiunea gastroesofagiană.16având în vedere fiziopatologia și implicațiile importante asupra stării hemodinamice a unei sângerări de origine arterială, s-a decis utilizarea unui agent vasoconstrictor (adrenalină), care, cu efectul său rapid, asigură o bună hemostază primară, mai mult o substanță sclerozantă (polidocanol), cu intenția de a oblitera calibrul vasului persistent. Într-un studiu chinez pe 46 de pacienți cu HDLD tratați cu polidocanol în monoterapie, a existat o recurență de 28,26% (13/46).16
aceste date sunt compatibile cu cele prezentate de pacienții noștri cu G-A (recurență de 22%); posibil suma efectului vasoconstrictor al adrenalinei a influențat scăderea cazurilor de rebleeding prezentate în studiul nostru.
există mai multe studii care susțin teoria că tratamentul HDLD cu ligatura benzii elastice are o eficacitate de aproape 100% în prevenirea sângerării. 17,18; cu toate acestea, aceste studii au un număr limitat de cazuri și, în comparație cu studiile cu un număr mai mare de pacienți, acestea din urmă arată o eficacitate de numai 77% (24/31 pacienți) la cei tratați cu ligaturarea benzii elastice18. Prin urmare, banda elastică, considerată în prezent metoda de alegere pentru tratamentul HDLD, nu este scutită de rebleeding și, prin urmare, importanța unui „al doilea aspect” în prognosticul HDLD.
Un studiu coreean19 care a utilizat, de asemenea, clasificarea Forrest pentru a descrie constatările endoscopice a concluzionat că există o relație semnificativă statistic între Forrest la și lb în indicele de sângerare.
în studiul nostru, G-B a prezentat un număr mai mare de pacienți cu Forrest la și lb, nivel mediu mai scăzut al hemoglobinei și vârstă medie mai mare, comparativ cu G-A; cu toate acestea, influența unei a doua intervenții endoscopice „a doua privire” a scăzut indicele de sângerare la 0%.
în cazul G-A, în care riscul de reînsângerare ar putea fi considerat mai mic, un nou episod de HDLD a fost prezentat în 22%, deci se presupune că acest grup ar fi putut beneficia, de asemenea, de „al doilea aspect”.
studiul nostru a prezentat rezultate foarte bune prin aplicarea „celui de-al doilea aspect” considerându-l o terapie ieftină și sigură, care poate fi aplicată în aproape toate centrele medicale cu putere de cumpărare mai mică, evitând astfel resângerarea timp de cel puțin 6 luni. De asemenea, suntem de acord cu alți autori20 în ceea ce privește necesitatea unor studii controlate și serii mari de cazuri pentru a defini mai precis cea mai bună abordare endoscopică pentru tratamentul leziunii Dieulafoy. Experiența endoscopului și resursele disponibile influențează direct eficacitatea diagnosticului, tratamentului și supraviețuirii pacienților cu această patologie. Vă sugerăm să efectuați studii mai randomizate și prospective pentru a obține o evaluare mai detaliată pentru a determina care pacient ar putea beneficia de o „a doua privire” care caracterizează factorii predictivi pozitivi și negativi pentru fiecare pacient.
concluzii
tratamentul Endoscopic al injectării unei soluții vasoconstrictoare și sclerozante este 100% eficient în realizarea hemostazei primare. O singură intervenție endoscopică are o rată de reînsângerare de 22%, fără complicații secundare procedurii endoscopice efectuate. Aplicarea unui „al doilea aspect” cu o nouă terapie injectabilă pe baza unui vasoconstrictor și a unui sclerozant la pacienții cu HDLD cu risc crescut de rebleedare este 100% eficientă pentru a preveni resangrados într-o perioadă de urmărire de 6 luni, fără complicații secundare în ambele proceduri endoscopice.
finanțare
autorii nu au primit sponsorizare pentru a realiza acest articol.
Conflict de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.