diferite insuline prandiale, inclusiv insulina umană regulară, aspart, glulizină, lispro și insulina aspart cu acțiune rapidă (FIAsp), sunt utilizate ca parte a regimurilor de tratament basal plus, bolus basal sau prandial în monoterapie. Unele insuline prandiale, cunoscute și sub denumirea de insuline cu acțiune scurtă, pot fi, de asemenea, utilizate intravenos sau în pompe de perfuzie cu insulină. Accentul acestui editorial este de a clasifica insulinele prandiale, de a înțelege proprietățile lor farmacologice și de a explora utilizarea lor în practica clinică actuală. De asemenea, evidențiază caracteristicile unice care permit utilizarea preferențială a acestor insuline în situații clinice specifice.

insulina este o parte esențială a terapiei de scădere a glicemiei. Majoritatea recomandărilor privind terapia de scădere a glicemiei se concentrează asupra regimurilor de insulină care trebuie alese pentru inițiere și intensificare.1,2 dezbaterea și controversa se învârte, de obicei, în jurul alegerii regimului bazal față de un regim premixat ca terapie inițială cu insulină.3 într-un astfel de scenariu, importanța insulinelor prandiale și a preparatelor specifice de insulină prandială este adesea ignorată. Această revizuire explorează asemănările și diferențele dintre diferitele preparate de insulină prandială și împărtășește informații despre utilitatea lor diferențială în îngrijirea diabetului.

clasificare

diferitele tipuri de insuline prandiale disponibile la nivel global pot fi clasificate ca insulină umană cu acțiune rapidă, analogi de insulină cu acțiune rapidă și analogi cu acțiune ultrarapidă (Tabelul 1). Această clasificare se bazează pe originea insulinei și proprietățile sale farmacocinetice, în special debutul acțiunii. Deși de natură farmacologică, această structură taxonomică are și utilitate clinică. Acesta informează momentul injecției în raport cu mesele și permite flexibilitate în administrarea insulinei cu acțiune ultrarapidă. Asemănările și diferențele dintre diferitele insuline prandiale sunt prezentate în tabelul 2. Multe dintre aceste insuline sunt, de asemenea, disponibile ca biosimilare, cum ar fi insulina regular și lispro.

sunt disponibile și versiuni cu concentrație mare de insuline prandiale, de exemplu: insulină regulată U500, U200 lispro și insulină regulată U200. U200 lispro are proprietăți farmacocinetice și farmacodinamice similare cu U100 lispro. Comparativ cu insulina regular U100, insulina regular U500 are un timp mai lung până la efectul maxim (5 ore față de 6 ore, respectiv) și o durată mai mare de acțiune (18 ore față de 24 ore, respectiv). Scăderea volumului, un număr mai mic de injecții și mai puțină durere în timpul administrării sunt câteva beneficii ale acestor insuline concentrate.4,5

administrare intravenoasă

insulina prandială poate fi administrată pe cale intravenoasă sau subcutanată și rareori sub formă de injecții intramusculare.6-8 poate fi, de asemenea, amestecat cu pungi totale de nutriție parenterală pentru administrarea intravenoasă centrală. Diferențele structurale dintre diferiți analogi influențează compatibilitatea acestora cu diferite fluide intravenoase. Astfel, în timp ce insulina glulizină este compatibilă cu soluția salină normală și lactatul Ringer, nu poate fi utilizată în soluții care conțin dextroză. Celelalte insuline prandiale pot fi diluate cu toate fluidele cristaline intravenoase utilizate în mod obișnuit. Aceasta permite utilizarea nerestricționată a insulinei umane regular, aspart, lispro și FIAsp în spitale. Programele de administrare a insulinei în unitățile de îngrijire critică și în secțiile de spital trebuie să reflecte prepararea și concentrația insulinelor prandiale utilizate, precum și modul lor de administrare.9 reducerea morbidității și mortalității a fost asociată cu insulina aspart în spitale.10 insulina aspart cu un profil de eficacitate și siguranță mai bun decât insulina umană cu acțiune scurtă pare a fi o alternativă bună la insulina umană cu acțiune scurtă.10

în unele țări, disponibilitatea flacoanelor și seringilor de insulină U40, U100 și U500 crește probabilitatea de eroare la dozare, cu excepția cazului în care pacienții sunt informați și familiarizați cu diferite tipuri de flacoane și seringi la momentul inițierii tratamentului cu insulină. Pacienții trebuie informați că flacoanele de U100 trebuie utilizate numai cu seringi de U100 și flacoanele de U40 numai cu seringi de insulină de U40.11

insuline prandiale inhalate

primele două insuline inhalate cu acțiune rapidă, Exubera (Pfizer, New York, New York, SUA) și Afrezza (MannKind Corporation, Westlake Village, California, SUA), au eliminat ipotetic barierele psihologice asociate cu administrarea subcutanată de insulină, cum ar fi fobia acului și tehnica incorectă de injectare.12 cu toate acestea, aceste preparate de insulină inhalate nu s-au ridicat la nivelul așteptărilor lor.

la mai puțin de 2 ani de la aprobare, Exubera a fost retrasă de pe piață din cauza mai multor dezavantaje legate de produs și „nu a reușit să obțină acceptarea de către pacienți și medici”, ceea ce a dus la un volum redus de vânzări.13 hipoglicemia s-a dovedit a fi cel mai frecvent efect secundar al Exubera. Au fost raportate multe efecte adverse respiratorii, inclusiv risc crescut de infecții respiratorii, tuse, faringită și rinită. A fost emisă o modificare a etichetei de siguranță în ceea ce privește cancerul pulmonar, când s-au constatat șase cazuri nou diagnosticate de afecțiuni maligne pulmonare la pacienții cărora li s-a administrat Exubera.14

Afrezza pare să aibă avantaje cheie față de Exubera. Sistemul său de livrare este mic, elegant și dozat în unități și oferă o diagramă simplă de conversie a dozării, în timp ce sistemul de livrare al Exubera a fost mare, incomod și dozat în miligrame.12 profilul de siguranță al Afrezza seamănă cu cel al Exubera, cu o scădere a funcției pulmonare și o ușoară creștere a incidenței cancerului pulmonar. Noi îngrijorări au fost aduse după aprobarea lui Afrezza, determinând Administrația SUA pentru alimente și medicamente (FDA) să solicite o evaluare a riscurilor și o strategie de atenuare și un avertisment cutie neagră care să informeze pacientul despre un risc crescut de bronhospasm acut la cei cu boli pulmonare cronice.15 cetoacidoza diabetică a fost, de asemenea, mai frecventă la pacienții din cohorta Afrezza.15

îngrijire de tranziție

când treceți de la un cadru de îngrijire critică la un cadru de spital non-critic sau de la un spital la un cadru de îngrijire OPD, apar alte considerații. Un debut rapid al acțiunii permite trecerea ușoară de la injecțiile intravenoase la cele subcutanate, cu risc minim de hiperglicemie și fără întreruperea insulinei intravenoase. O tranziție planificată corespunzător necesită ca prima doză de insulină subcutanată să fie administrată cu cel puțin 1 oră (pentru insulinele subcutanate cu acțiune scurtă; ideal 2-3 ore pentru insulinele subcutanate cu acțiune lungă) înainte de întreruperea perfuziei.16 utilizarea analogilor cu acțiune ultrarapidă, cum ar fi FIAsp, oferă avantaje practice și pragmatice în acest cadru.17

Administrare subcutanată

când insulina prandială este utilizată subcutanat, aceasta poate fi utilizată ca parte a unui regim bazal plus, bolus bazal sau numai prandial.18 în toate aceste regimuri, insulina este administrată înainte de masă. Intervalul ideal de timp injecție-masă variază în funcție de preparatul prandial. În timp ce toate insulinele prandiale sunt eficiente în această situație, tolerabilitatea și confortul de siguranță sunt factorii decisivi în alegerea insulinei centrată pe pacient. Insulina umană obișnuită rămâne cea mai economică insulină la nivel mondial, dar este posibil să nu fie disponibilă în anumite țări. Insulina umană obișnuită trebuie injectată cu 30 de minute înainte de masă, dar acest lucru limitează flexibilitatea acesteia.19 analogii cu acțiune rapidă oferă o mai mare flexibilitate și sunt depășiți în acest sens de analogii cu acțiune ultrarapidă. În timp ce aspart, lispro și glulizină pot fi injectate imediat înainte de masă, FIAsp poate fi administrat până la 20 de minute după o mesă20 cu toate acestea, disponibilitatea poate varia de la o țară la alta.

Un alt avantaj al FIAsp cu acțiune ultrarapidă este debutul său mai rapid și vârful acțiunii, ceea ce duce la o rezoluție mai bună a glicemiei postprandiale de 1 oră.21 Acest lucru este de ajutor în situații clinice, cum ar fi diabetul gestațional și diabetul indus de corticosteroizi și la persoanele cu preferințe dietetice pentru mese bogate în carbohidrați și cu indice glicemic ridicat. Reducerea relativ mai rapidă a acțiunii insulinei se traduce printr-un risc mai mic de hipoglicemie înainte de masă cu FIAsp (deoarece durata totală de acțiune a acestei insuline este puțin mai mică decât insulina aspart). În același context, există date care sugerează că există un risc redus de hipoglicemie nocturnă cu utilizarea FIAsp atunci când este utilizat la cină, datorită duratei sale reduse de acțiune, comparativ cu analogii de insulină cu acțiune rapidă (aspart, lispro sau glulizină) a căror durată de acțiune poate dura mai mult în noapte.21 acest lucru reduce gradul de neplăcere în stilul de viață al pacientului legat de utilizarea insulinei prandiale și permite o mai mare libertate în planificarea activității fizice, a exercițiilor fizice sau a activităților de agrement, cum ar fi mâncarea la un restaurant unde cantitatea de carbohidrați/calorii poate fi imprevizibilă (și unde FIAsp poate fi luat după terminarea mesei). De asemenea, elimină necesitatea unui model de masă 3+3 care a fost impus în mod convențional în regimurile de bolus bazal.

capacitatea de a injecta insuline cu acțiune rapidă și ultrarapidă imediat înainte sau chiar după masă permite ajustarea dozelor de insulină în funcție de pofta de mâncare sau de numărarea carbohidraților. Această flexibilitate este deosebit de avantajoasă la cei foarte tineri și vârstnici și la persoanele cu apetit afectat, greață sau risc de vărsături, cum ar fi cele cu insuficiență gastro-intestinală renală, hepatică sau superioară. S-a raportat că FIAsp are o cinetică mai rapidă dacă este injectat intradermic în studiile in vivo.22

pompe de insulină

terapia cu pompă de insulină se bazează pe utilizarea insulinei cu acțiune scurtă sau prandială sub formă de perfuzie subcutanată continuă, pentru menținerea nivelurilor de insulină bazală. Dozarea prandială este asigurată prin apăsarea butoanelor pompei la orele de masă, pe baza raporturilor predeterminate insulină-masă carbohidrați. Acest vehicul de livrare a insulinei ajustează ratele de insulină bazală și ratele de insulină în bolus într-un mod mai precis, în special la diabeticii de tip 1 și la diabeticii fragili. Tehnologiile mai noi, cum ar fi sistemele de monitorizare continuă a glucozei, sunt asociate cu pompe mai noi (de exemplu, MiniMed 670G, Medtronic, Dublin, Irlanda) și pot ajusta ratele bazale ale acestor pompe în mod automat pe baza nivelului de glucoză din sânge al pacientului, folosind algoritmi legați de cloud de auto-învățare (IBM Watson cloud utilizat de sistemul hibrid cu buclă închisă Medtronic 670G).

diferențele fizico-chimice dintre diferite insuline duc la diferențe de stabilitate, compatibilitate și utilitate în pompa de insulină sau în sistemele de perfuzie. În studii, insulina aspart s-a dovedit a fi mai stabilă decât insulina glulizină în timpul perfuziei subcutanate continue de insulină în ceea ce privește stabilitatea fizică împotriva formării fibrilelor insolubile de insulină, precum și stabilitatea chimică în ceea ce privește formarea proteinelor solubile cu greutate moleculară mare.23,24

flexibilitate și insulină prandială

în managementul diabetului centrat pe pacient, ar trebui să încercăm să asigurăm un control glicemic eficient și sigur, cu o intruziune minimă în stilul de viață al pacientului. Proprietățile farmacodinamice și farmacocinetice ale insulinei prandiale trebuie să îi permită acesteia să ofere flexibilitate în ceea ce privește calea și calendarul administrării, dozajul, alegerea schemei de alimentație și capacitatea de a planifica activitatea fizică, exercițiile fizice sau activitatea de agrement. Această caracteristică suplimentară poate îmbunătăți, de asemenea, aderența pacientului la terapia cu insulină.20 de insuline prandiale moderne cu acțiune ultrarapidă pot oferi această flexibilitate. Dacă disponibilitatea, accesul și accesibilitatea nu reprezintă un motiv de îngrijorare, astfel de preparate de insulină ar trebui să fie preferate pentru utilizarea în tratamentul diabetului zaharat. Situațiile clinice care sunt indicații preferențiale pentru FIAsp sunt enumerate în tabelul 3.

reiterăm faptul că, indiferent de preparatul de insulină utilizat, trebuie urmată tehnica corectă de injectare. Nu există un substitut pentru o tehnică adecvată de insulină, care să asigure că doza corectă de insulină este administrată, într-un mod confortabil, în țesutul subcutanat sănătos, la momentul potrivit.25

rezumat

această scurtă trecere în revistă oferă o abordare centrată pe pacient și o perspectivă orientată clinic asupra utilizării diferitelor insuline prandiale. Clasifică și descrie aceste preparate și împărtășește sugestii cu privire la utilizarea lor rațională ca insulină subcutanată intravenoasă și tranzitorie. Acest articol subliniază flexibilitatea pe care insulina cu acțiune ultrarapidă o permite astăzi în îngrijirea diabetului.